学术讨论—腹-水-的-鉴-别-诊-断.ppt

腹腹 水水 的的 鉴鉴 别别 诊诊 断断第一页，共三十八页。腹水的确定 正常(zhngchng)(zhngchng)腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，超过此量称为腹水。腹水超过1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易经B超检查才能发现。第二页，共三十八页。腹水(fshu)(fshu)的分类 1.漏出性腹水 2.渗出性腹水 3.乳糜性腹水 4.血性腹水第三页，共三十八页。漏出性腹水 外观：黄色(hungs)(hungs)或黄绿色，多透明 比重：1.018 蛋白：25g/L,不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：1.018 蛋白：25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性(yngxng)(yngxng)细胞计数：500/mm3第五页，共三十八页。乳糜性腹水 外观：乳白色 pH:7.4左右(zuyu)(zuyu)比重:1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清 苏丹III染色：呈红色第六页，共三十八页。血性(xuxng)(xuxng)腹水 腹水呈鲜红色或暗红色第七页，共三十八页。漏出性腹水的常见病因 1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎(n yn)(n yn)2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞 第八页，共三十八页。渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1）结核性胸膜炎（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移(zhuny)(zhuny)癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致 第九页，共三十八页。乳糜性腹水的常见病因 1.丝虫病 2.肿瘤(zhngli)(zhngli)3.淋巴结结核 4.外伤或手术第十页，共三十八页。腹水鉴别诊断生化放免(fn min)(fn min)检查第十一页，共三十八页。血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节(ji ji)(ji ji)破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征 第十二页，共三十八页。一、鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性(lin xn)(lin xn)腹水的指标第十三页，共三十八页。1、总 胆 固 醇(Ch)：Jungst等 报 道 以48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性(ynxng)(ynxng)。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。第十四页，共三十八页。2、纤维结合蛋白(dnbi)(dnbi)(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常常75mg/L，而良性腹水多2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明显升高，提示(tsh)(tsh)肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。第十八页，共三十八页。三、鉴别结核与非结核性腹水的指标 腺苷脱氨酶（ADA）：30u提示结核性，40u基本可确诊(quzhn)(quzhn)结核性。ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%70%。第十九页，共三十八页。四、感染性与非感染性腹水的鉴别(jinbi)(jinbi)项 目 感染性腹水 非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度 11g/L 11g/L白细胞及分类 750/mm3 N 50%300/mm3 N 75%20%50%均为阴性 第二十页，共三十八页。腹水鉴别诊断的其他腹水鉴别诊断的其他(qt)(qt)(qt)(qt)手段手段第二十一页，共三十八页。1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养(piyng)(piyng)，但其阳性率不太高，时间长。第二十二页，共三十八页。2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时(jsh)(jsh)，检查者要有经验。第二十三页，共三十八页。3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况(qngkung)(qngkung)，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。第二十四页，共三十八页。腹 水抽取腹水化验检查漏出性渗出性血 性乳糜性第二十五页，共三十八页。漏出性腹水心、肝、肾脏器检查明确病因诊断未能明确诊断血管造影检查白蛋白检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞营养不良及粘液性水肿第二十六页，共三十八页。渗出性腹水渗出性腹水脱落细胞脱落细胞阳性阳性阴性阴性肿瘤性腹水肿瘤性腹水ChCh、FnFn、AAD AAD、GPDAGPDA不高不高升高升高非结核性非结核性进一步检查进一步检查良性腹水良性腹水（如：（如：SBPSBP）第二十七页，共三十八页。ChCh、Fn Fn、AAD AAD、GPDAGPDA升高升高AAAAB B超、胃镜超、胃镜CEACEA、CACA不明确不明确明确诊断明确诊断ADAADAADAADA不高不高ADAADA升高升高ADAADA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA升高升高腹腔镜活检腹腔镜活检结核性腹水结核性腹水肿瘤性腹水肿瘤性腹水第二十八页，共三十八页。血 性B超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查第二十九页，共三十八页。乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明确病因诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查第三十页，共三十八页。胸腹胸腹(xin f)水诊疗中值得注意的二个问题水诊疗中值得注意的二个问题第三十一页，共三十八页。1.CA-125不是不是(b shi)恶性肿瘤特异性指标恶性肿瘤特异性指标第三十二页，共三十八页。Mas et al.报告了对报告了对10 例结核性腹膜炎患者例结核性腹膜炎患者(hunzh)血血清清CA-125的研究结果如下：的研究结果如下：治疗前治疗前475.8 106.2 U/ml治疗月后治疗月后20.8 5.18 U/mlDig.Liver Dis.2000;32:595-597第三十三页，共三十八页。Dunn et al.报告例报告例46岁女性患者，发现盆岁女性患者，发现盆腔腔(pnqing)有一有一3.0 1.8cm 的肿块，伴有右侧胸的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水腔积液，查胸水CA-125为为254U/ml。手术证手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后月胸水完全消失。术后月胸水完全消失。Obstet.Gynecol.1998;92:648-649第三十四页，共三十八页。Zuckerman等对等对170例慢性肝病患者血清和腹水例慢性肝病患者血清和腹水(fshu)CA-125进进行了研究，发现行了研究，发现47 例伴有腹水的患者中有例伴有腹水的患者中有46 例例(97.8%)血清血清CA-125升高升高(mean 321+/-283 U/ml)，而而123 例无腹水的肝例无腹水的肝病患者中仅有病患者中仅有9例例(7.3%)CA-125升高（升高（mean 13+/-15 U/ml).提示提示 肝硬化腹水患者常伴有血清肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。的升高。在在31例肝硬化腹水中例肝硬化腹水中CA-125 浓度为浓度为624+/-397 U/ml，高于高于同患者的血清同患者的血清CA-125水平。水平。Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8第三十五页，共三十八页。2.假性假性Meigs 综合症综合症:假性假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤综合症是非实体性良性卵巢肿瘤(zhngli)引起的引起的良性腹水和良性腹水和/或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤(zhngli)伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤能找到肿瘤(zhngli)细胞时，不能排除假性细胞时，不能排除假性Meigs 综合症综合症 的可能。的可能。第三十六页，共三十八页。Nagakura 等报告例假性等报告例假性Meigs syndrome:患者女性，患者女性，53岁，岁，结肠癌卵巢转移。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复结肠癌卵巢转移。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查(tn ch)证实无腹膜转证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后术后52个月病人仍健在。个月病人仍健在。Dig.Surg.2000;17:418-419第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结腹 水 的 鉴 别 诊 断。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。腺苷脱氨酶（ADA）：30u提示结核性，40u基本可确诊结核性。四、感染性与非感染性腹水的鉴别。1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹(xin f)水检查未发现肿瘤细胞。17:418-419第三十八页，共三十八页。