学术讨论—腹腔镜下直肠癌根治术.ppt

腔镜下直肠癌根治术的肿瘤腔镜下直肠癌根治术的肿瘤(zhngli)根治性根治性美国国家卫生总署的外科治疗美国国家卫生总署的外科治疗(zhlio)临床疗效研究组临床疗效研究组(COST)开展的包括开展的包括48个个医学中心医学中心863例大肠癌患者例大肠癌患者的前瞻性随机对照研究结果表明：的前瞻性随机对照研究结果表明：开放手术组腹腔镜手术组P值平均切口长度（cm）1860.001平均手术时间（分）951500.05中转开放率（%）10021-镇痛药使用时间（天）430.001平均住院日（天）650.00130天死亡率（%）1 7cm6948.5手术方式保留肛门11480.4不保肛2819.6第五页，共二十八页。病例病例(bngl)资料资料均数标准差手术时间（分）155.652.2术中出血量（mL）90.970.4清扫淋巴结（个）9.93.8术后住院日（天）10.66.2第六页，共二十八页。病例病例(bngl)资料资料 142例例病例中有病例中有73例例下段直肠癌患者，下段直肠癌患者，45例例接受接受(jishu)了保肛手术了保肛手术第七页，共二十八页。低位直肠癌手术低位直肠癌手术(shush)方式方式不保留肛门手术：不保留肛门手术：Miles手术手术柱状经腹会阴切除术柱状经腹会阴切除术(cylindricalAPR)（尚未开展（尚未开展(kizhn)）保肛手术：保肛手术：距肛缘距肛缘5-7cm的手术方式：的手术方式：Dixon术术距肛缘距肛缘5cm的手术方式：的手术方式：Parks术、术、拖出术、拖出术、TTME（尚未开展）（尚未开展）第八页，共二十八页。低位直肠癌保肛手术低位直肠癌保肛手术(shush)的基本原则的基本原则TME原则原则(yunz)（肿瘤远端肠管（肿瘤远端肠管2cm；切除平面远端的直肠系；切除平面远端的直肠系膜膜3cm）Tis、I、II期期肿瘤可考虑行手术治疗；肿瘤可考虑行手术治疗；III期期需进行术前或术后放化需进行术前或术后放化疗治疗（重视术前疗治疗（重视术前TNM分期）分期）根据具体情况选择适宜的吻合术根据具体情况选择适宜的吻合术Miles术是最后的选择术式术是最后的选择术式第九页，共二十八页。直肠直肠(zhchng)远端游离远端游离第十页，共二十八页。第十一页，共二十八页。病例病例(bngl)资料资料术后并发症术后并发症例数发生率（%）吻合口出血75.2吻合口漏2014.4输尿管损伤11.0切口脂肪液化43.1切口感染43.1中转开腹11.0第十二页，共二十八页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)低位直肠癌根治术主要并发症是低位直肠癌根治术主要并发症是吻合口漏吻合口漏可能导致吻合口漏的因素：可能导致吻合口漏的因素：病人一般情况：病人一般情况：高龄、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、术前应用高龄、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、术前应用(yngyng)类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期手术相关因素：手术相关因素：吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷、吻合口张力吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷、吻合口张力大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流管放置不大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流管放置不当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻第十三页，共二十八页。吻合吻合(wnh)口漏的口漏的Rahbari分级分级A级级：亚临床漏，漏口比较小，没有明显：亚临床漏，漏口比较小，没有明显(mngxin)临床症状，实临床症状，实验室检查和引流液无异常，仅在水溶性造影时发现小的吻合口漏验室检查和引流液无异常，仅在水溶性造影时发现小的吻合口漏存在，不需处理存在，不需处理B级级：有明显临床症状，但可保守治疗治愈：有明显临床症状，但可保守治疗治愈C级级：伴有严重临床症状，需要再次手术：伴有严重临床症状，需要再次手术RahbariNN,etal.Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer.Surgery,2010,147(3):339-351.第十四页，共二十八页。吻合口漏的诊断吻合口漏的诊断(zhndun)要点要点（1）体温变化：术后体温已正常，）体温变化：术后体温已正常，57d后体温后体温再度升高或术后持续高热不退再度升高或术后持续高热不退（2）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高（3）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示漏已发生漏已发生（4）引流情况：盆腔引流量增加）引流情况：盆腔引流量增加(zngji),混浊或混浊或呈粪水样呈粪水样,排气时引流管亦引出气体排气时引流管亦引出气体（5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性休克、急性肾功能衰竭等休克、急性肾功能衰竭等第十五页，共二十八页。吻合吻合(wnh)口漏的治疗口漏的治疗非手术治疗：非手术治疗：饮食控制：早期禁食，采用全胃肠外营养饮食控制：早期禁食，采用全胃肠外营养(TPN)；根据具；根据具体情况尽早恢复进食体情况尽早恢复进食抗感染治疗抗感染治疗冲洗引流冲洗引流(ynli)：骶前单管引流：骶前单管引流(ynli)冲洗；双套管冲洗冲洗；双套管冲洗加肛管引流加肛管引流(ynli)；骶前引流；骶前引流(ynli)管冲洗同时肛管负压吸管冲洗同时肛管负压吸引法引法第十六页，共二十八页。吻合吻合(wnh)口漏的治疗口漏的治疗手术治疗：手术治疗：下列情况应积极行结肠造口下列情况应积极行结肠造口1.急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎2.估计漏口较大，短期内难以自愈估计漏口较大，短期内难以自愈3.全身中毒症状明显全身中毒症状明显4.年龄大、营养差、心肺功能年龄大、营养差、心肺功能(gngnng)减退难以耐减退难以耐受较长时间的全胃肠道外营养受较长时间的全胃肠道外营养5.原置引流管已拔除，局部处理有困难原置引流管已拔除，局部处理有困难第十七页，共二十八页。低位瘘冲洗低位瘘冲洗(chngx)引流引流第十八页，共二十八页。吻合吻合(wnh)口漏的预防措施口漏的预防措施1.围手术期积极治疗其它并发疾病围手术期积极治疗其它并发疾病2.良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗3.保证吻合口无张力和良好的血供保证吻合口无张力和良好的血供4.减少对组织减少对组织(zzh)的牵拉和挫伤的牵拉和挫伤5.并存两种以上相关易发因素的患者，术中行保护性并存两种以上相关易发因素的患者，术中行保护性结肠造口结肠造口第十九页，共二十八页。吻合吻合(wnh)口漏的预防措施口漏的预防措施6.术中近端放置肠内导管术中近端放置肠内导管(dogun)7.吻合器吻合后手工缝合加固吻合口吻合器吻合后手工缝合加固吻合口8.术后扩肛以保持肛门括约肌松弛术后扩肛以保持肛门括约肌松弛9.吻合后行吻合口漏气试验吻合后行吻合口漏气试验第二十页，共二十八页。低位吻合低位吻合(wnh)口加强口加强第二十一页，共二十八页。通过(tnggu)学习交流，今后有待开展的工作：第二十二页，共二十八页。对现有资料进行总结对现有资料进行总结(zngji)(zngji)，认真随访，分层统，认真随访，分层统计分析，找出不足之处，不断加以改进。计分析，找出不足之处，不断加以改进。第二十三页，共二十八页。第二十四页，共二十八页。完全完全(wnqun)经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术张浩，张云生，金雄伟(xingwi)，李满志，樊竟生，杨祚豪.完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌.中国内镜杂志.2012年,第18卷第4期:379-383.第二十五页，共二十八页。适应症？手术适应症？手术(shush)(shush)技术的完善和规范。技术的完善和规范。第二十六页，共二十八页。直肠癌新辅助直肠癌新辅助(fzh)放化疗放化疗目前目前NCCN推荐推荐(tujin)T3或或T4直肠癌患者术前行新辅助放化疗直肠癌患者术前行新辅助放化疗放化疗的方案：放化疗的方案：5-FuLV（5-氟脲嘧啶及甲酰四氢叶酸钙）方案氟脲嘧啶及甲酰四氢叶酸钙）方案：常用的盆腔放疗剂：常用的盆腔放疗剂量为量为45-50Gy；5-FU持续静脉输注持续静脉输注300mg/m2/天天x5-7天天/周周x5周；或周；或350mg/m2/d静脉推注加静脉推注加LV20mg/m2/d增敏增敏d1-5；或持续输注；或持续输注5-FU1000mg/m2/日日d1-5，在放疗第，在放疗第1周和第周和第5周使用周使用含奥沙利铂（含奥沙利铂（L-OHP）的方案）的方案含伊立替康（含伊立替康（CPT-11）的方案）的方案含其它新药的方案含其它新药的方案第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结腔镜下直肠癌根治术的肿瘤根治性。美国国家卫生总署的外科治疗临床疗效研究组(COST)开展的包括48个。142例病例中有73例下段直肠癌患者，45例接受了保肛手术。切除平面远端的直肠系膜3 cm）。（1）体温变化：术后体温已正常，57d后体温再度升高或术后持续(chx)高热不退。（4）引流情况：盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样,排气时引流管亦引出气体。（5）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性休克、急性肾功能衰竭等第二十八页，共二十八页。