学术讨论—肠内外营养学分册.docx

目 录第1章 营养风险筛查 5 第一节 常用名词定义 5 第二节营养风险筛查的原则与工具 6 一、 原则6 二、筛查工具 6 附1 20052006年全国部分大城市大医院营养风险筛查和肠外肠内营养 支持现况调查表(2005年版)7 附2 应用营养支持实际情况调查 8第2章 肠外肠内营养支持的适应证与禁忌证10 一、基本原则10 二、肠内营养支持10 三、肠外营养支持11第3章 肠外肠内营养制剂选择12 第一节肠内营养制剂12 一、整蛋白型肠内营养制剂12 二、氨基酸(短肽)型肠内营养制剂12 三、疾病适用型肠内营养制剂13 第二节肠外营养制剂14 一、脂肪乳剂 14 二、氨基酸16 三、维生素、微量元素制剂18 四、磷制剂19 五、电解质制剂19 六、多腔袋全合一肠外营养制剂19 第4章肠外肠内营养输注途径21 第一节肠内营养输注途径21一、肠内营养输注泵 21 二、胃肠道置管 22 三、输注系统23 第二节肠外营养输注途径28 一、静脉输注入路28 二、静脉输注设备37 附1 静脉治疗护理感染控制与操作防护38 一、原则38 二、洗手39 三、穿刺部位选择与感染的易发性39 四、无菌屏障及工作人员防护 39 五、静脉穿刺时的皮肤消毒39 六、穿刺部位的护理39 七、导管拔除40 八、感染监测40 九、耐用医疗用品消毒40 十、感染性疾病患者的隔离40 附2 中心静脉穿刺点敷料更换程序41 附3 PICC再通技术 42第5章肠外肠内营养液的配制与保存44 第一节肠内营养液的配制与保存44 一、肠内营养液的配制44 二、肠内营养液的保存45 第二节 肠外营养液的配制与保存45 一、肠外营养液的配制45 二、肠外营养液的保存47 三、肠外营养液的标准化处方与标签47第6章肠外营养液的稳定性49 第一节肠外营养液组分的稳定性49 一、脂肪乳剂的稳定性49 二、钙和磷的稳定性50 三、维生素的稳定性50 四、微量元素的稳定性50 第二节肠外营养和药物配伍51 一、导致配伍问题发生的原因51 二、配伍禁忌发生的环节51 三、常见配伍禁忌反应51 四、配伍禁忌的预防52 五、肠外营养液与药物的混合52第7章肠外肠内营养支持的应用53 第一节肠内营养支持的应用53 一、适应证与禁忌证53 二、支持途径53 三、输注方式55 四、肠内营养液的选择与应用55 第二节肠外营养支持的应用57 一、适应证与禁忌证57 二、输注途径57 三、输注方式57 四、肠外营养液的组成及每日需要量57 五、肠外营养的停用指征59第8章肠外肠内营养支持的临床观察与实验室监测60 一、临床观察60 二、实验室监测61第9章肠外肠内营养支持的管理63第1章 营养风险筛查 背景第一节 常用名词定义 1营养支持(nutrition support) 是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养( enteral nutrition，EN)和肠外营养(parenteral nu-trition，PN)两种营养支持方式。 2肠内营养 是指经消化道给予营养素，根据营养素组成分为整蛋白型肠内营养和要素型肠内营养。根据给予肠内营养的途径，分为口服法和管饲法。 3肠外营养 是指为无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者，经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为胃肠道外全面营养( total parenteral nutrition，TPN)。 4营养不良( malnutrition) 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，并对机体功能乃至临床结局发生不良影响（包括肥胖在内）。 5营养不足( undernutrition) 通常指蛋白质一能量营养不良(protein-energymalnutrition，PEM)，即由于能量或蛋白质摄人不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状和体征。目前认为：体质指数(BMI)低于18.5，清蛋白低于30g/L（没有明显肝肾功能障碍）的患者可以认为是营养不足。 6重度营养风险( severe nutritional risk) 是因疾病或手术造成的急性或慢性营养代谢受损，营养支持可能带来临床结局的改善。常见于营养风险筛查( nu-trition risk screening，NRS)3分。清蛋白低于30g/L者（没有明显肝肾功能障碍）。注意：营养风险(nutrition risk)不是指发生营养不良的风险，而是指营养因素影响患者结局的风险。营养风险筛查(nutrition risk screening)是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。第二节 营养风险筛查的原则与工具一、原则 1已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。 2如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。 3有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，如制定肠外、肠内营养支持计划。 4现阶段推荐每一个人院患者都接受营养风险筛查。承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。二、筛查工具 营养风险筛查2002(NRS 2002)是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2002年推荐使用的筛查工具。从2005年初开始，中华医学会肠外肠内营养学分会全国协作组开展了营养风险筛查的具体工作。除体质指数采用国内标准18.5外，其余均与欧洲的方法一致。2005 -2006年对全国13个城市19家三级甲等医院的15 098例住院患者进行了应用，得到了实际操作经验。目前该工具是可以用于我国的比较好的营养风险筛查工具。 （一）操作的质量控制 1患者知情同意参加。需要说明营养风险筛查的意义，无额外费用、无创伤，仅测身高、体重和询问少量问题。 2人院日期、姓名、性别、年龄（具体到岁）、病房、病床、病历号、联系电话均按照入院记录的内容填全。 3入院诊断：按照24h人院病历描述的诊断填写。如果与罗列疾病相同就在相应栏目打勾；如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。疾病营养需要量程度分类是按照随机对照临床研究的结果。对于没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补液来弥补。 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得到恢复。 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加雨且不姥被营养支持所弥补，但是通过营养支持可能使蛋白质分解减少。 4注意在早晨免鞋后测定身高，实际体重应尽可能空腹、着病房衣服、免鞋测量。测量值身高精确到0.5cm，体重精确到0.5kg，计算出BMI(到小数点后1位)。 5近期(13个月)体重是否下降。先询问患者近期内体重是否有变化，是否下降，如果下降且超过5%，问清是在3个月内还是2个月内或者还是1个月内。 6.1周内进食量是否减少。询问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2还是3/4以上。 7在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分。 （二）评分方法及判断 1NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分十营养状态受损评分十年龄评分。其中年龄评分：超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值） 2结果判断：总分值3分，患者有营养风险，可制定一般性营养支持。总分值7d)，应给予肠内、肠外营养支持。二、肠内营养支持 （一）适应证 如果患者胃肠道功能存在，但不能或不愿进食，须考虑经各种途径给予肠内营养。如果胃肠道功能部分受损，可给予特殊的肠内营养制剂（如氨基酸、短肽类配方），克服胃肠道不耐受性。肠内营养主要适应证包括以下几种情况。 1吞咽和咀嚼困难。 2意识障碍或昏迷。 3消化道瘘。 4短肠综合征。 5炎性肠道疾病。 6急性胰腺炎。 7慢性消耗性疾病。 8纠正和预防手术前后营养不良。9其他特殊疾病。（二）禁忌证1由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍。2完全性肠梗阻。3无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘。4各种肠内营养人径（鼻一胃一肠、胃一空肠造口等）的特殊禁忌，参见第4章。5存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者。三、肠外营养支持 （一）适应证 1重度营养风险或蛋白质一能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内(1014d)无法恢复正常进食者。 2胃肠道功能障碍。 3肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 4重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。 5重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 6重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 7放射性肠炎。 （二）禁忌证 1严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。2休克、器官功能衰竭终末期。第3章 肠外肠内营养制剂选择背景第一节 肠内营养制剂 肠内营养制剂不同于通常的经口摄入食品，前者易消化吸收或不须消化即能吸收。目前将肠内营养制剂分为三大类：整蛋白型、氨基酸（短肽）型、疾病适用型。一、整蛋白型肠内营养制剂 整蛋白型肠内营养制剂也称为“大分子聚合物制剂”，系指以完整型蛋白质、三酰甘油和糖类多聚体等宏量营养素为基础组成的配方，其特征见表3-1。 1特点 (1)营养均衡、完整，可作为唯一的营养来源。 (2)配方中的蛋白质系从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等分离而来。 (3)口感较好，渗透压较低。 2适应证 消化吸收功能正常或接近正常。 3禁忌证 肠内营养禁忌证。二、氨基酸（短肽）型肠内营养制剂 氨基酸（短肽）型肠内营养制剂是以蛋白质经预消化后形成的短肽或氨基酸作为氮源，以部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖）作为糖类的主要来源，还有三酰甘油，在此基础上组成的配方，其特征见表3-1。 1特点(1)营养均衡、完整，无渣，可作为唯一的营养来源。(2)短肽型配方中所含氮为蛋白质经预消化后以双肽和三肽形式出现，氨基酸型配方中的氮以结晶氨基酸形式存在。 (3)化学成分明确，基本无须消化，可直接被胃肠道吸收利用。 (4)与整蛋白型制剂相比，口感较差，渗透压较高。 2适应证 消化功能明显减弱，但肠道吸收功能部分存在，如胰腺炎空肠内喂养，肠瘘但部分肠段仍存在吸收功能，炎性肠病等。 3禁忌证完全性肠梗阻。三、疾病适用型肠内营养制剂 疾病适用型肠内营养制剂为加入或去除某种营养素以满足疾病状态下特殊代谢需要的配方。 1类型及特点 (1)糖尿病适用型：低升糖指数、高膳食纤维配方，通过改良糖类来源延缓葡萄糖吸收，或增加单不饱和脂肪酸含量以提高配方中的脂肪含量。 (2)肺病适用型：高脂肪、低糖类配方，脂肪含量增至占总热量的50%55%，糖类含量则相应降低。 (3)肿瘤适用型：针对肿瘤代谢特点设计的另一类高脂肪、低糖类营养配方，减少糖类供给而相应增加脂肪供能比例，配方中还含有膳食纤维、W一3多不饱和脂肪酸、核苷酸等。 (4)肾病适用型：必需氨基酸配方，含有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质。 (5)肝病适用型：高支链氨基酸配方，支链氨基酸占总氨基酸量的36%40%，而芳香氨基酸的浓度则相对较低。 (6)免疫增强配方：某些特殊营养素有助于增强免疫防御能力，如W-3多不饱和脂肪酸、核苷酸(RNA)、锌和精氨酸等，加入这些营养物质的肠内营养制剂即属于免疫增强配方。2注意事项 疾病适用型肠内营养配方多针对某一特定病理状态而设计，但尚缺乏充分临床有效证据，且价格往往偏高，故选用时应考虑价格一效益比。第二节 肠外营养制剂一、脂肪乳剂 （一）概述 1基本组成 不同的脂肪乳剂产品，其基本构成相似，包括水、三酰甘油、乳化剂（大多为蛋卵磷脂）、稳定剂（甘油，部分品牌还添加油酸钠）。不同的脂肪乳剂，三酰甘油的来源有所不同。用于制造脂肪乳剂的油脂包括大豆油、红花油、椰子油、橄榄油、鱼油。 2脂肪酸构成 不同的原料用油，脂肪酸的组成有很大差异。大豆油、红花油的脂肪酸均为长链脂肪酸，且含有较高的多不饱和脂肪酸成分。椰子油主要由中链饱和脂肪酸构成。橄榄油的脂肪酸大部分为长链单不饱和脂肪酸（油酸）。鱼油则富含长链W一3系多不饱和脂肪酸(EPA、DHA)。 3分类 根据不同的原料用油与脂肪酸特点，脂肪乳剂可分为以下6类。 (1)长链脂肪乳剂(LCT)：为纯大豆油制剂或大豆油红花油制剂，目前国内市场上几乎均为前者。 (2)中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)：为大豆油与椰子油物理混合制剂（各占50%）。 (3)结构型中长链脂肪乳剂：通过化学反应将中链及长链脂肪酸按各种随机结合类型和不同含量结合到三酰甘油的结构中形成的结构化中、长链三酰甘油脂肪乳剂。 (4)橄榄油大豆油脂肪乳剂：80%的橄榄油和20%的大豆油物理混合制剂，单不饱和脂肪酸含量高。 (5)鱼油脂肪乳剂：又称W-3脂肪乳剂，需要与其他脂肪乳剂混合后才能使用。 (6)其他混合型脂肪乳剂：如大豆油/MCT/鱼油制剂、大豆油橄榄油/MCT/鱼油制剂等。 （二）长链脂肪乳剂 1成分 注射用精制大豆油、精制卵磷脂、甘油等。2特点 必需脂肪酸含量为60%以上。脂肪颗粒大小和生物特性与人体天然乳糜微粒相似。 3脂肪含量及供能 (1)10%脂肪乳剂：每100ml含三酰甘油10g，供应能量为4.6kj/ml。 (2)20%脂肪乳剂：每10 0ml含三酰甘油20g，供应能量为8.4kj/ml。 (3)30%脂肪乳剂：每100ml含三酰甘油30g，供应能量为12.6 kj/ml。 4适应证 用于无法或不愿口服或经肠内营养，或口服或经肠内营养不足时，补充能量及补充必需脂肪酸。当需要较长时间（7d以上）静脉营养时，可为患者提供足够的必需脂肪酸以预防必需脂肪酸缺乏症。 5禁忌证 (1)胃肠外营养的一般禁忌证：低钾血症、水潴留、低渗性脱水、代谢紊乱、酸中毒。 (2)严重脂质代谢紊乱引起的严重高脂血症(血清三酰甘油浓度超过3mmol/L)等。 (3)某些急性和危及生命的疾病，如严重创伤后期、衰竭和休克、失代偿性糖尿病、急性心肌梗死、脑卒中、脑栓塞、不明原因的昏迷。 (4)重度肝功能障碍(总胆红素171umol/L)和凝血功能障碍。 (5)伴有酮症的糖尿病。 (6)卵磷脂过敏反应。 6注意事项 (1)输注前须仔细阅读药物使用说明书，根据使用说明书使用。 (2)慎用于脂代谢功能减退者，如肝、肾功能不全，重症急性胰腺炎早期，甲状腺功能减退（伴有高脂血症），贫血或凝血功能障碍，网状内皮系统疾病，有脂肪栓塞倾向以及败血症患者。若须使用，应适当减少用量，并密切观察血清三酰甘油浓度、脏器功能生化指标变化以及脂肪廓清能力。 (3)对大豆蛋白、鸡蛋蛋白、蛋黄或处方中任一成分过敏者慎用。 (4)连续使用1周以上者，应做脂肪廓清试验以检查患者的脂肪廓清能力。 （三）中链长链脂肪乳剂 1成分 注射用精制大豆油、中链三酰甘油、精制卵磷脂、甘油等。 2特点 含50%可快速转换的中链三酰甘油，并提供人体必需脂肪酸。 3脂肪含量及供能 每100ml含三酰甘油20g，供应能量为8.4kJ/ml。 4适应证 适用于肝功能出现轻度异常者或需较长时间输入脂肪乳剂者。其余同长链脂肪乳剂。 5禁忌证 同长链脂肪乳。 6注意事项 本品不能用于妊娠妇女。其余同长链脂肪乳。（四）橄榄油大豆油混合脂肪乳剂1成分纯化橄榄油和大豆油、卵磷脂。2特点 含65%单不饱和脂肪酸，含20%必需脂肪酸。 3脂肪含量及供能 每100ml含三酰甘油20g。供应能量为8.4kJ/ml。 4适应证适用于口服或肠内营养摄取不能、不足或禁忌，进行肠外营养补充脂肪的患者。 5禁忌证 同长链脂肪乳剂。 6注意事项 同长链脂肪乳剂。 （五）鱼油脂肪乳剂 1成分精制鱼油、甘油、精制卵磷脂。 2特点 一3系脂肪酸乳剂，用于调节-3和一6脂肪酸比例，有助于调节免疫功能，一般不能单独输注，常与其他脂肪乳剂混合使用（常用比例为鱼油：其他脂肪乳=15:85）。 3脂肪含量及供能 鱼油含量为10%。供应能量为4. 7kJ/ml。 4适应证全身炎症反应综合征(SIRS)较严重的危重患者，须通过肠外营养提供适当-3与-6脂肪酸比例的患者，对大豆脂肪乳剂过敏的患者。余参见长链脂肪乳剂。 5禁忌证 由于缺乏长期临床使用经验，故暂不能输注于严重肝、肾功能不足的患者，早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童，妊娠和哺乳期妇女也不能使用。 6注意事项 应定期监测血清三酰甘油水平，定期检查血糖、酸碱平衡情况、血清电解质。余参见长链脂肪乳剂。二、氨基酸 目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人平衡氨基酸溶液中含1320种氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏有效证据确定最佳氨基酸组成配方。尽管如此，由于需要肠外营养支持的患者无法通过其他途径获得必需氨基酸供机体功能性蛋白的合成，来维持生命，如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。 （一）平衡氨基酸 1成分成人常规用的氨基酸含1320种氨基酸，包括8种必需氨基酸。不同品牌中各氨基酸含量有差异，根据说明书可了解含氮量及氨基酸含量。 2适应证须经静脉提供氮源的患者。 3禁忌证 (1)严重氮质血症、肝性脑病昏迷、有向肝性脑病昏迷发展趋势、严重肝功能不全的患者。 (2)严重肾功能衰竭或尿毒症的患者。 (3)氨基酸代谢障碍患者。 (4)对产品过敏者。 4注意事项 (1)输注前必须详细阅读药物说明书，根据说明书使用。 (2)控制输液速度，尤其是加入葡萄糖注射液而呈高渗状态并由外周静脉输注时。 (3)大量快速输入可能导致酸碱失衡。大量应用或并用电解质输液时，应注意电解质与酸碱平衡。严重酸中毒患者慎用。 (4)氨基酸溶液与其他液体或药物混合，可能会增加理化性不相容和微生物污染的危险。因此必须确定药物间配伍特性后才能混合，混合时严格遵守无菌操作。 （二）肝病适用型氨基酸 1成分高含量支链氨基酸制剂，提供一定量的其他氨基酸。 2适应证参看药物说明书。 3禁忌证 (1)非肝源性的氨基酸代谢紊乱。 (2)肾功能衰竭伴病理性非蛋白氮增高。 (3)酸中毒，严重水潴留。 4注意事项 应密切注意水、电解质和酸碱平衡。余参见“复方氨基酸注射液”部分。 （三）肾病适用型氨基酸 1成分提供8种必需氨基酸，有的产品也含有一定比例的其他氨基酸成分。 2适应证参看药物说明书。 3禁忌证氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、中重度水肿、低钾血症、低钠血症患者禁用。余参见“平衡氨基酸”部分。 4注意事项 (1)凡输注本品的患者，应保证充分能量摄入。 (2)应严格控制给药速度。 (3)使用过程中，应监测血糖、血清蛋白、肾功能、肝功能、电解质、二氧化碳结合力、血钙、血磷等，必要时检查血镁和血氨。如出现异常，应注意纠正。 (4)注意水平衡，防止血容量不足或过多。 (5)尿毒症患者宜在补充葡萄糖同时给予少量胰岛素，糖尿病患者应给予适量胰岛素，以防出现高血糖。 (6)尿毒症性心包炎、尿毒症脑病、无尿、高钾血症等应首先采用透析治疗。 (7)余参见“复方氨基酸注射液”部分。（四）谷氨酰胺双肽制剂1适应证适用于全静脉营养时补充谷氨酰胺，常用剂量0. 5g/( kgd)。2注意事项 同其他氨基酸。三、维生素、微量元素制剂以下提供的是日常“推荐营养素摄人量”，目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。（一）复合维生素制剂（表32）四、磷制剂1成分 甘油磷酸钠。2适应证(1)成人肠外营养的磷补充剂。(2)磷缺乏患者。3禁忌证严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。对本品过敏者禁用。4注意事项(1)肾功能障碍患者应慎用。(2)本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。(3)注意控制给药速度。(4)长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。五、电解质制剂 （一）钠制剂 1. 10%氯化钠 肠外营养液常用制剂一般稀释在营养液内滴注。 2谷氨酸钠 与肠外营养液其他成分的配伍问题未见相关报道，如须加入全合一营养液，应在药剂师指导下加入。 3碳酸氢钠 碱性药物，禁止加入全合一营养液中。 （二）钾制剂 110%氯化钾肠外营养液常用制剂一般稀释在营养液内滴注。在全合一 营养液中的含量不得超过0.3%。 2谷氨酸钾与肠外营养液其他成分的配伍问题未见相关报道，应在药剂师指导下加入。 （三）钙制剂 10%葡萄糖酸钙 一般稀释在营养液内滴注。 （四）镁制剂 25%硫酸镁 一般稀释在营养液内滴注。六、多腔袋全合一肠外营养制剂 （一）概述 所谓多腔袋全合一肠外营养制剂，是将不同的肠外营养成分制剂分装在多个彼此间隔的腔内，使用前挤压腔间的分隔封条，使各营养组分相互混合后，加入维生素、微量元素、电解质后输注的一种肠外营养液体系。根据分隔腔数量，可分为二腔袋（分别装载葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸），甚至四腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、维生素）。 （二）优点与缺点 1优点 (1)减少了肠外营养液的配制操作时间。 (2)在不符合洁净静脉输注液体配液标准的条件下，可能减少营养液污染的发生。 (3)全合一肠外营养制剂的固定配方可以减少处方上及配制执行过程中产生的差错。 (4)减少工作量。 2缺点 (1)医疗费用较高。 (2)标准化配方，可能不适用于所有个体。 （三）使用方法及注意事项 1使用方法 见表3-4。2注意事项(1)多腔袋营养液均为标准配方，不同配方能量及各营养素含量不同，根据患者实际需要选择。 (2)混合时仍须根据添加顺序的规则进行无菌操作。第4章 肠外肠内营养输注途径背景 国内关注肠外肠内营养输注途径已有近40年的历史，在肠外肠内营养开始阶段，导管、输液泵等方面的条件都很差，近20年来，国际交流加强，在导管和输液泵方面大量采用了合资和国内的产品，质量已经与国际接轨，而且在大城市的大医院中使用相当普遍。今后通过继续教育和培训工作，这方面的技术和管理（规范）将逐年提高。规范第一节 肠内营养输注途径一、肠内营养输注泵（一）使用原则1采用管饲方式进行肠内营养时，推荐使用专用输注泵进行输注。2肠内营养输注应使用肠内营养专用输注泵，而不应该用其他输注泵替代。3输注泵的设计和功能因公司而异，应按说明书进行操作。4输注泵使用者应接受专门培训，合格后才能使用。（二）适应证1输注较稠厚的肠内营养液时，如高能量高营养密度配方。2十二指肠或空肠输注。3须严格控制输注速度与持续时间者。4为防止短时间内输入过量的营养液。 5若输注过快，可能发生腹胀、腹泻等并发症者。 （三）输注泵主要操作步骤 1操作者须仔细清洗双手，准备清洁操作空间。 2仔细检查输注泵及相关各种设备。 3用温开水冲洗喂养导管。 4连接肠内营养泵管与输注泵。 5按照输注泵的说明书调节输注模式（包括总量、速度、温度等）。 6泵管输注端与喂养管连接。 7开始EN制剂输注。 8输注结束后，关闭输注泵，取下输注泵管。 9用温开水冲洗喂养管道（目前市售有带冲洗功能的营养泵，在每次喂养前后或给药前后都可以自动冲洗管道），封闭喂养管口，护士应严密观察管道的固定情况。 （四）注意事项 1肠内营养输注泵是专门为肠内营养支持所设计的，不能用于其他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注泵所替代。由于肠内营养输注泵的设计具有专门性，因此，使用肠内营养输注泵的有关人员必须接受专门的培训。 2正常使用情况下，输注泵以交流电源供电，但同时也配有备用蓄电池。注意使蓄电池一直处于充满电能状态。 3不同的肠内输注泵因结构和功能的不同，在输注速率和输注总量方面存在差异。在使用前，应注意校正其输注速率和输注总量。 4输注泵应定期维护，保持清洁，以确保设备正常工作。 5一般每24小时更换1次泵管。 6应特别强调，护士必须密切观察患者的情况及患者对肠内营养液输注的反应，以上工作没有任何输注泵及相关设备可以取代。二、胃肠道置管 （一）喂养管的材质与特点 临床常用喂养管的制造材质为橡胶、聚氨酯及硅酮。橡胶管便宜，但不能长时间耐受胃酸侵蚀，容易丧失管道弹性、变硬。聚氨酯和硅酮是惰性材料，生物相容性好，不易与其他物质起反应，柔顺易曲，管壁薄但结实，长期使用并发症少。表4-1比较了不同管径鼻胃管的特点。 （二）喂养管的选择 因进入部位不同，喂养管分为鼻胃（肠）管、胃造口管和空肠造口管。以肠内营养支持为目的鼻胃管宜选用聚氨酯和硅酮材质的管道。胃造口管与空肠造口管选择遵循相同原则。三、输注系统 （一）组成 输液系统由储液器和输液管组成。 1对于商品化的瓶装液态营养液，容器即为储液器；对于需要调配的营养液，输注袋即是储液器。 2输液管应包括调速开关及可供选择的给药口。 （二）连接 输液管一端与储液器相匹配连接；另一端无需转接管，直接与喂养管相连接。 （三）注意事项 1严格执行操作前洗手制度。 2每个患者使用一套设备，做到专人专用。 3输注系统中尽可能减少转接点，形成储液器一输液管一喂养管直接连接。 4输液管每24小时更换1次。在某些病例中，特别是患者处于极易被感染的情况下，则须每次换1根输液管。 5储液器每24小时须彻底清洗消毒