学术讨论—肠内营养时机选择简述.ppt

肠内营养肠内营养(yngy(yngyng)ng)的时机选择的时机选择第一页，共三十七页。营养不良的风险(fngxin)1 肠内营养(yngyng)的特点2 肠内营养(yngyng)的适应症与禁忌症3 肠内营养治疗的途径4 肠内营养的时机选择5内容大纲 肠内营养的并发症及护理6第二页，共三十七页。营养不良在营养不良在ICUICU患者患者(hunzh(hunzh)中的发生率中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道患者中非常常见，曾报道(bodo)发生率最发生率最 高可达到高可达到40%，且与发病率和死亡率的增加相关，且与发病率和死亡率的增加相关。第三页，共三十七页。营养不良的结果营养不良的结果(ji(ji gu gu)营营养养不不良良免疫功能下降免疫功能下降抗应激反应能力抗应激反应能力(nngl)下降下降骨骼肌力量下降骨骼肌力量下降胃肠道功能完整性下降胃肠道功能完整性下降l并发症发生率增加并发症发生率增加(zngji)l伤口愈合延迟伤口愈合延迟l吸收不良吸收不良l机械通气、住机械通气、住ICU时间延长时间延长l住院病死率增加住院病死率增加l医疗费用支出增加医疗费用支出增加第四页，共三十七页。营养风险营养风险(f(fngxingxin)n)评估评估 体重（体重（Kg）=（实测体重（实测体重/标准或平时体重）标准或平时体重）*100%体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况%标准值标准值 营养状况营养状况 90 无营养不良无营养不良 80-90 轻度轻度(qn d)营养不良营养不良 60-80 中度营养不良中度营养不良 60 重度营养不良重度营养不良 第五页，共三十七页。营养支持营养支持(zh(zhch)ch)治疗的途径治疗的途径 肠外营养肠外营养(yngyng)肠内营养肠内营养(yngyng)通过外周或中心静脉途径通过外周或中心静脉途径通过胃养管经胃肠道途径通过胃养管经胃肠道途径第六页，共三十七页。营养支持营养支持(zh(zhch)ch)治疗的途径治疗的途径l30项随机对照研究组成的项随机对照研究组成的Meta分析证明接受早期肠外营养与早期肠分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗内营养支持治疗(zhlio)患者间的总生存率相当患者间的总生存率相当.l早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养。早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养。l早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天天。第七页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngy(yngyng)ng)的概念的概念肠内营养肠内营养(yngyng)：是经胃肠道提供代谢需要的营养物是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，其决定质及其他各种营养素的营养支持方式，其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能，是临床于时间长短、精神状态与胃肠道功能，是临床上非常重要的营养治疗技术之一。上非常重要的营养治疗技术之一。第八页，共三十七页。肠内营养的优越性肠内营养的优越性-四屏障四屏障(pngzhng)(pngzhng)学说学说 机械机械(jxi)(jxi)屏屏障障维持肠粘膜细胞的正常维持肠粘膜细胞的正常(zhngchng)(zhngchng)结构结构生物屏障生物屏障化学屏障化学屏障免疫屏障免疫屏障刺激胃酸及蛋白酶分泌刺激胃酸及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛正常生长维持肠道固有菌丛正常生长有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA肠内肠内营养营养第九页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngy(yngyng)ng)的特点的特点第十页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的适应症的适应症胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘，短肠综合征（大量（大量(dling)小肠切除术后）小肠切除术后）胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良(bling)者（如糖尿病、肝肾衰竭者者（如糖尿病、肝肾衰竭者）胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（如昏迷、烧伤、大手术后）昏迷、烧伤、大手术后）123第十一页，共三十七页。禁忌123456小肠小肠(xiochng)(xiochng)广泛切除后早期和空肠广泛切除后早期和空肠瘘瘘严重严重(ynzhng)(ynzhng)吸收不良及长期少食衰弱者吸收不良及长期少食衰弱者急性急性(jxng)(jxng)重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性(jxng)(jxng)期期症状明显的糖尿病，接受大剂量类固醇药物治症状明显的糖尿病，接受大剂量类固醇药物治疗的患者疗的患者 处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血，腹膜炎顽固性呕吐或严重腹泻急消化道出血，腹膜炎顽固性呕吐或严重腹泻急性期性期肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症症急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者第十二页，共三十七页。肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径l经鼻胃管途径经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常常用于胃肠功能正常(zhngchng)，非昏迷以及经短时间管饲，非昏迷以及经短时间管饲 即可过渡到口服饮食的患者。即可过渡到口服饮食的患者。优点：简单易行。优点：简单易行。缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发 生率增加。生率增加。第十三页，共三十七页。肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径l经鼻空肠置管经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低，患者优点：返流与误吸的发生率降低，患者(hunzh)对肠内营养的耐受性增加。对肠内营养的耐受性增加。缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不 宜过高。宜过高。第十四页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngy(yngyng)ng)治疗的途径治疗的途径l胃造口螺旋形空肠管胃造口螺旋形空肠管PEJ 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染(gnrn)并发症，并发症，减少返流与误吸风险、可在喂养同减少返流与误吸风险、可在喂养同 时进行胃十二指肠减压。时进行胃十二指肠减压。适用：有误吸风险、动力障碍、十二指肠适用：有误吸风险、动力障碍、十二指肠 淤滞等需要胃十二指肠减压的重症淤滞等需要胃十二指肠减压的重症 患者。患者。第十五页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngy(yngyng)ng)治疗的途径治疗的途径l经皮内窥镜引导经皮内窥镜引导(yndo)下胃造口管下胃造口管PEG指在胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔。指在胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长期优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长期 留置营养管。留置营养管。适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃 排空良好的重症患者。排空良好的重症患者。第十六页，共三十七页。肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径-PEG-PEG刀片刀片 套管套管(to un)针针。拉线拉线 胃造口管胃造口管第十七页，共三十七页。肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径-PEG-PEG PEGPEG与做胃镜一样，病人处于仰卧位，最好向病人与做胃镜一样，病人处于仰卧位，最好向病人 解释解释(jish)(jish)整个过程，以取得病人的配合整个过程，以取得病人的配合第十八页，共三十七页。肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径-PEG-PEG 胃镜插入胃中并注气胃镜插入胃中并注气 将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点。将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点。通常于胃的左上通常于胃的左上1/4。触诊腹壁，确认结肠没有。触诊腹壁，确认结肠没有(mi yu)阻挡胃的穿阻挡胃的穿刺通道刺通道 第十九页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngy(yngyng)ng)治疗的途径治疗的途径-PEG-PEG 消毒整个腹部，铺消毒巾。消毒整个腹部，铺消毒巾。用带长针的针筒用带长针的针筒(zhn tn)在腹壁各在腹壁各 层注入局麻药。将针头刺层注入局麻药。将针头刺 入胃腔入胃腔，用活检钳钳住长针。用活检钳钳住长针。穿刺点处作一个穿刺点处作一个45mm 的切口。用套管针从切口的切口。用套管针从切口 处刺入腹壁进入胃腔，用处刺入腹壁进入胃腔，用 活检钳钳住套管针。活检钳钳住套管针。第二十页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngy(yngyng)ng)治疗的途径治疗的途径-PEG-PEG 立即拔除长针。抽去套管立即拔除长针。抽去套管针针芯，套管留在原处。针针芯，套管留在原处。经套管将拉线入胃内经套管将拉线入胃内，用用活检钳钳住拉线。活检钳钳住拉线。将造口管的顶端在消毒液将造口管的顶端在消毒液中浸泡约中浸泡约10秒钟，使顶端秒钟，使顶端的润滑材料激活后变得更的润滑材料激活后变得更润滑。将导线的襻穿过润滑。将导线的襻穿过(chun u)管道的襻紧密连管道的襻紧密连接。接。第二十一页，共三十七页。肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径-PEG-PEG 将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活将留在腹壁外的导线的另一端向外拉，利用激活(j hu)的造口的造口管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管顶端扩张穿刺点，使管子由口腔进入胃内，并从腹壁的穿刺点将管子拉出胃腔。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。管子拉出胃腔。管子的胃内固定片留在胃内，紧贴胃壁。第二十二页，共三十七页。肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径-PEG-PEG 剪去圆锥形部分剪去圆锥形部分(b fen)下方的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在下方的管子，用腹壁固定盘片将管子固定在腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少腹壁上。保持盘片紧贴皮肤至少24小时。在医疗护理记录上记下管子小时。在医疗护理记录上记下管子的商品名，管径数字和进入体内的的商品名，管径数字和进入体内的PEG管的长度。经胃造口管开始喂管的长度。经胃造口管开始喂养应在置管后养应在置管后6-8小时，最好是在小时，最好是在24小时后。小时后。第二十三页，共三十七页。肠内营养治疗肠内营养治疗(zhlio)(zhlio)的途径的途径-PEG-PEG 置置PEG后后24小时，腹壁固定盘片和安全小时，腹壁固定盘片和安全(nqun)夹可以放松。腹壁夹可以放松。腹壁固定盘片和皮肤之间允许有约固定盘片和皮肤之间允许有约2mm距离。距离。第二十四页，共三十七页。肠内营养的时机肠内营养的时机(shj(shj)选择选择 在经过早期的有效在经过早期的有效(yuxio)复苏，生命体征与内环境失衡得到一定的控制后，为了复苏，生命体征与内环境失衡得到一定的控制后，为了维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养耗损，应及早开始营养支持这一原维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养耗损，应及早开始营养支持这一原则，已达到国际上危重症学界的共识。则，已达到国际上危重症学界的共识。目前多数认为在有效的复苏与初期治疗的目前多数认为在有效的复苏与初期治疗的24-48小时，可考虑开始营养的供给，小时，可考虑开始营养的供给，争取在争取在48-72小时达到喂养目标。小时达到喂养目标。第二十五页，共三十七页。肠内营养的时机肠内营养的时机(shj(shj)选择选择营养供给目标：营养供给目标：早期供给早期供给20-25kcal/（kgday）【）【84-105kj/（kgday）】的能量）】的能量(nngling)，蛋白质，蛋白质1.2-1.5g/（kgday）【氨基酸）【氨基酸0.2-0.25g/（kgday）】）】随着应激状态发的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达随着应激状态发的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达30-35kcal/（kgday）【）【125-146kj/（kgday）】）】.第二十六页，共三十七页。肠内营养的时机肠内营养的时机(shj(shj)选择选择 最近一项研究中，以需机械通气与血管活性药物维持血压的危重患者为对象，将其最近一项研究中，以需机械通气与血管活性药物维持血压的危重患者为对象，将其分为分为EEN组（小于组（小于48小时），延期小时），延期EN组（大于组（大于48小时），小时），EEN组显著降低了患者的死亡组显著降低了患者的死亡率，而现在认为胃肠道是否有功能不能单纯地靠有无率，而现在认为胃肠道是否有功能不能单纯地靠有无(yu w)肠鸣音、有无肠鸣音、有无(yu w)排气排气来衡量。肠鸣音是肠蠕动的指标而不是肠吸收的指标。来衡量。肠鸣音是肠蠕动的指标而不是肠吸收的指标。第二十七页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的并发症及护理的并发症及护理代谢性并发症代谢性并发症及护理及护理(hl)(hl)置管并发症及护置管并发症及护理理(hl)(hl)机械性并发症及机械性并发症及护理护理精神并发症及精神并发症及护理护理胃肠道并发胃肠道并发症及护理症及护理0402050103第二十八页，共三十七页。精神精神(jngshn)(jngshn)并发症及护理并发症及护理预防及护理：预防及护理：、首先行肠内营养前应告知患者置管途径、应用的营养膳食种类和、首先行肠内营养前应告知患者置管途径、应用的营养膳食种类和 灌注方法、时间长短，及可能出现的并发症。灌注方法、时间长短，及可能出现的并发症。2、向患者介绍肠内营养的优点、必要性及、向患者介绍肠内营养的优点、必要性及 对治疗原发病的益处，增强对治疗原发病的益处，增强(zngqing)其信心。使其信心。使 患者配合治疗患者配合治疗。1第二十九页，共三十七页。胃肠道并发症及护理胃肠道并发症及护理(hl(hl)预防及护理：预防及护理：1、调整好营养液的浓度、温度及输注速度，在开始实施的、调整好营养液的浓度、温度及输注速度，在开始实施的1-2d内，每日总量控制在内，每日总量控制在500ML，温度以，温度以37-40C为宜。为宜。24小时小时(xiosh)均匀持续滴注，避免肠道刺激，增强肠均匀持续滴注，避免肠道刺激，增强肠内营养吸收，降低腹胀、腹泻的发生率。内营养吸收，降低腹胀、腹泻的发生率。2、输注前后用温开水冲洗管道，、输注前后用温开水冲洗管道，3、观察并记录患者大便的性状、颜色及次数。、观察并记录患者大便的性状、颜色及次数。患者发生腹泻时，进行大便常规检查，必要患者发生腹泻时，进行大便常规检查，必要 时进行大便细菌培养。时进行大便细菌培养。第三十页，共三十七页。代谢性并发症及护理代谢性并发症及护理(hl(hl)预防及护理：预防及护理：1、EN开始开始(kish)时、速度和量改变时，每时、速度和量改变时，每2-4h检测末梢血糖，待糖代谢稳检测末梢血糖，待糖代谢稳 定后可每定后可每4-6h检测一次血糖。根据血糖变化，随时提高胰岛素的检测一次血糖。根据血糖变化，随时提高胰岛素的 用量和速度。用量和速度。2、每天观察电解质和血常规的变化，尚需液体、每天观察电解质和血常规的变化，尚需液体 平衡控制，精确记录出入量。平衡控制，精确记录出入量。第三十一页，共三十七页。置管并发症及护理置管并发症及护理(hl(hl)预防及护理：预防及护理：1、经鼻插管者注意定时观察鼻腔粘膜的完整性，每日清洁鼻腔、口腔。、经鼻插管者注意定时观察鼻腔粘膜的完整性，每日清洁鼻腔、口腔。2、为减轻患者由于鼻胃管刺激而引起的咽部充血、为减轻患者由于鼻胃管刺激而引起的咽部充血(chngxu)水肿，每日雾化水肿，每日雾化2-4次。次。3、造瘘者注意观察瘘口周围皮肤有无发红、糜烂、造瘘者注意观察瘘口周围皮肤有无发红、糜烂、感染，导管周围有无胃液、肠液溢出。局部涂感染，导管周围有无胃液、肠液溢出。局部涂 抹氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。抹氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。第三十二页，共三十七页。机械性并发症及护理机械性并发症及护理(hl(hl)返流误吸的预防及护理返流误吸的预防及护理:1、严密检测胃残留量，每、严密检测胃残留量，每4小时抽吸一次残留量，若胃储流量小于小时抽吸一次残留量，若胃储流量小于200ml，可维持原速度可维持原速度;小于小于100ml，加快输注速度，加快输注速度;大于大于200ml，暂停输注或减，暂停输注或减 缓输注速度。缓输注速度。2、EN头部抬高头部抬高30-35度。度。3、吸痰时动作要轻，吸痰管插入不宜、吸痰时动作要轻，吸痰管插入不宜(by)过深，避免因过深，避免因 呛咳发生误吸呛咳发生误吸.在经空肠行肠内营养时，行胃肠减在经空肠行肠内营养时，行胃肠减 压降低返流的发生率压降低返流的发生率第三十三页，共三十七页。机械性并发症及护理机械性并发症及护理(hl(hl)4、遵医嘱使用、遵医嘱使用(shyng)胃动力药，促进胃排空胃动力药，促进胃排空。l脱管、堵管脱管、堵管:1、持续输注期间，每、持续输注期间，每2-4小时给药后至少用小时给药后至少用30ml水冲洗。水冲洗。2、给予黏性大的营养液或者需喂养速度慢时，使用营养泵辅助。、给予黏性大的营养液或者需喂养速度慢时，使用营养泵辅助。3、输注含有蛋白质营养液的管道加入、输注含有蛋白质营养液的管道加入PH低的药物时，加药前后用水低的药物时，加药前后用水 冲洗管道。发生阻塞时用水冲开。冲洗管道。发生阻塞时用水冲开。第三十四页，共三十七页。总结总结(z(zngji)ngji)肠内营养已成为临床营养支持的首选途径。已被人们广泛认同，护理人员应充肠内营养已成为临床营养支持的首选途径。已被人们广泛认同，护理人员应充分了解这一技术的最新进展及其相应的护理措施。在肠内营养的护理过程中，强分了解这一技术的最新进展及其相应的护理措施。在肠内营养的护理过程中，强调调(qing dio)肠内营养剂输注过程中并发症的预防及护理、管道位置、通畅、输注肠内营养剂输注过程中并发症的预防及护理、管道位置、通畅、输注速度等。尤其要熟练掌握胃肠泵等先进仪器与新技术的使用。速度等。尤其要熟练掌握胃肠泵等先进仪器与新技术的使用。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结肠内营养的时机选择。60-80 中度营养不良。胃肠功能基本正常，但合并其他脏器功能不良者（如糖尿病、肝肾衰竭者）。将室内灯光变暗，手指点在腹壁上胃镜透照的最亮点此为穿刺点。入胃腔，用活检钳钳住长针。活检钳钳住套管针。抽去套管针针芯，套管留在原处。经套管将拉线入胃内，用活检钳钳住拉线。2、为减轻患者由于鼻胃管刺激而引起(ynq)的咽部充血水肿，每日雾化2-4次第三十七页，共三十七页。