子宫平滑肌瘤临床路径表格.doc

二、子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤行经腹子宫全/次全切除术
患者姓名:性别:年龄：门诊号:住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日≤11天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史、体格检查
□ 下达医嘱、开出各项检查单
□ 完成首次病程记录
□ 完成入院记录
□ 完成初步诊断
□ 开始术前准备，连续3天
□三级医师检诊
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署手术知情同意书、授权委托书(必要时）、输血知情同意书（必要时）、病理申请单
□完成术前准备
□下达手术医嘱
□麻醉医师术前访视,签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
重
点
医
嘱
长期医嘱:
妇二科子宫肌瘤护理常规
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□普食
□阴道灌洗上药
临时医嘱：
□妇科检查
□血常规+凝血功能
□尿常规
□便常规+潜血
□生化全项
□血型+HIV抗体
□免疫八项
□心电图
□胸部X光片
□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾)
术前医嘱：
妇二科子宫肌瘤护理常规
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□普食
□阴道灌洗上药
临时医嘱：
□明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/联合麻醉下行经腹子宫全或次全切除术
□术区备皮
□合血备血 （必要时）
□抗菌药物皮试
□肠道准备
□留置尿管（术日清晨)
□阴道擦洗（术日清晨）
□碘伏100ml，阴道擦洗用
主
要
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道冲洗、上药
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡

病情
变异
记录
□无□有，原因：
1。
2.
□无□有，原因：
1.
2。

护士
签名

医师
签名

时间
住院第3日（手术当日）
住院第4日（术后第1日）
住院第5日(术后第2日）
主要诊疗工作
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待术后注意事项
□医师查房及病程记录
□必要时复查血、尿常规及电解质
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
重
点
医
嘱
长期医嘱：
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅰ级护理
□禁食水
□陪人一名
□保留尿管
□术后抗生素第一、二代头孢类、青霉素类
临时医嘱：
□术前30分钟用药:抗生素第一、二代头孢类、青霉素类
□全麻术后护理
□低流量吸氧6小时（全麻)
□心电监护6小时(全麻)
□静脉补液
□止血药物

长期医嘱：
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅱ级护理
□流食
□陪人一名
□留置尿管接无菌引流袋
□会阴擦洗
□抗生素第一、二代头孢类、青霉素类
□补液
临时医嘱:
□血、尿常规检查（术后1-3天内完成）
□必要时查电解质
□静脉取血
□止血药物（必要时）
□拔除尿管（留置24小时者）
长期医嘱:
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□半流食
□会阴擦洗（留置48小时者)
□抗生素第一、二代头孢类、青霉素类
□补液（必要时）
临时医嘱：
□拔除尿管(留置48小时者）
□换药（中)
主
要
护
理
工
作
□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
□术毕回病房,交接患者，了解麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□术后6小时翻身
□手术后心理与生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动
□术后健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
□拔除尿管并协助患者排小便
□叩背及术后呼吸锻炼
□术后饮食指导
□了解患者术后心理状态并给予正确的指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有,原因:
1。
2。
□无 □有，原因:
1。
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第6-７日
（术后第3-４日)
住院第8—9日
（术后5—6日）
住院第10日
（术后7日）
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□停预防性静脉抗菌药物,必要时口服抗菌药物
□必要时切口换药
□ 检查切口愈合情况
□ 确定患者出院日期
□ 向患者交代出院注意事项及复查日期
□ 通知出院处
□ 开具出院诊断书
□完成出院记录
□ 检查切口愈合情况与拆线
□ 确定患者出院日期
□ 向患者交代出院注意事项及复查日期
□ 通知出院处
□ 开具出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□普食
临时医嘱：
□切口换药(必要时）
长期医嘱：
妇二科子宫全切除术后护理
□Ⅱ级护理
□陪人一名
□普食
临时医嘱：
□ 通知出院(皮内缝合)
□ 非皮内缝合换药（中）
临时医嘱:
□通知出院
□换药（中）
□拆线
主
要
护
理
工
作
□术后饮食指导
□术后心理指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视
□协助患者办理出院手续
□协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1。
2。
□无 □有,原因：
1.
2。
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名