医院胃脘痛(慢性胃炎)中医优化诊疗方案.doc

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医院胃脘痛（慢性胃炎）中医优化诊疗方案

胃脘痛（慢性胃炎） 中医优化诊疗方案 一、 病名：
胃痛是由于胃气阻滞， 胃络瘀阻， 胃失所养， 不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。
胃痛， 又称胃脘痛。
本病在脾胃肠病证中最为多见， 人群中发病率较高， 中药治疗效果颇佳。
二、 诊断 （一） 疾病诊断 1． 中医诊断标准：
参照慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（中华中医药学会脾胃病分会）、慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见（中华中医药学会脾胃病分会， 2009， 深圳） 及《中药新药临床研究指导原则（2019 年）》。
主要症状：
不同程度和性质的胃脘部疼痛。
次要症状：
可兼有胃脘部胀满、 胀闷、 嗳气、 吐酸、 纳呆、 胁胀腹胀等。
本病可见于任何年龄段， 以中老年多见， 常反复发作。
2． 西医诊断标准：
参照中国慢性胃炎共识意见（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议， 2006， 上海）。
慢性胃炎常见上腹部疼痛， 腹胀， 早饱， 食欲减低， 饮食减少， 或伴有烧心泛酸等。
症状缺乏特异性， 确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
（1） 内镜诊断 浅表性胃炎：
内镜下可见红斑（点状、 条状、 片状）、 黏膜粗糙不平、 出血点或出血斑、 黏膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎：
内镜下可见黏膜红白相间、 以白为主、 黏膜皱襞变平甚至消失、 黏膜血管显露、 黏膜呈颗粒状或结节样。
如伴有胆汁反流、 糜烂、 黏膜内出血等， 描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、 糜烂、 黏膜内出血等。
（2） 病理诊断 根据需要可取 2～5 块活检组织， 内镜医师应向病理科提供取材的部位、 内镜检查结果和简要病史。
病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化， 对 Hp、慢性炎症、 活动性炎症、 萎缩、 肠上皮化生和异型增生应予以分级。
慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩， 即可诊断为萎缩性胃炎， 不必考虑 活检标本的萎缩块数与程度， 临床医师可结合病理结果和内镜所见， 做出病变范围与程度的判断。
（二） 证候诊断 参照慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见、慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见（中华中医药学会脾胃病分会， 2009， 深圳） 及《中药新药临床研究指导原则（2019 年）》。
1． 肝气犯胃证(肝胃气滞证) ：
胃脘胀满或胀痛， 胁肋胀痛， 症状因情绪因素诱发或加重， 嗳气频作， 胸闷不舒， 舌苔薄白， 脉弦。
2． 湿热证：
脘腹痞满， 食少纳呆， 口干口苦， 身重困倦， 小便短黄， 恶心欲呕， 舌质红， 苔黄腻， 脉濡或滑。
3． 脾胃虚弱证/脾胃虚寒证: 胃痛隐隐， 绵绵不休， 喜温喜按， 劳累或受凉后发作或加重， 泛吐清水， 神疲纳呆， 四肢倦怠， 手足不温， 大便溏薄， 舌淡苔白， 脉濡。
4． 胃阴不足证：
胃脘灼热疼痛， 胃中嘈杂， 似饥而不欲食， 口干舌燥，大便干结， 舌红少津或有裂纹， 苔少或无， 脉细或数。
三、 治疗方案 （一） 辨证选择口服中药和中成药 1.寒邪客胃 治法：
温中散寒， 理气止痛。
方药：
良附丸加味(良姜 10 克、 香附 15 克、 白豆蔻 10 克、 厚朴 10 克、陈皮 10 克、 木香 6 克、 元胡 10 克。
苏梗 10g) 中成药：
小柴胡颗粒 2． 肝气犯胃证(肝胃气滞证) 治法：
疏肝理气 推荐方药：
柴胡疏肝散加减。
选用柴胡、 香附、 枳壳、 白芍、 陈皮、 佛手、 百合、 乌药、 甘草。
中成药：
逍遥颗粒等。
3． 胃中蕴热 治法：
清胃泻热， 和中止痛。
方药：
泻心汤合金铃子散。
（黄芩 10g、 黄连 10g、 大黄 10g、 金铃子 10g、延胡索 10g。
） 中成药：
行气袪湿胶囊， 双黄莲针。
4． 脾胃虚寒证 治法：
温中健脾。
推荐方药：
黄芪健中汤加减。
选用饴糖、 桂枝、 芍药、 生姜、 大枣、 黄芪、炙甘草。
中成药：
温胃胶囊， 参麦针。
艾灸：
内关、 中腕、 足三里。
5． 胃阴不足证 治法：
养阴益胃， 和中止痛。
方药：
益胃汤合芍药甘草汤。
(沙参 15g、 玉竹 10g、 麦冬 15g、 生地 15g、芍药 15g、 甘草 5g.) 中成药：
温胃胶囊， 生脉针。
分析总结评估：
2019 年我科共收治胃阴不足证胃痛病人 13 例， 治愈 8 例，好转 5 例， 其中兼饮食停滞， 可加神曲 15g、 山楂 15g 等消食和胃后缓解明显。
（二 ） 针炙治疗 治则：
脾胃虚寒、 寒邪犯胃者温经散寒止痛， 针灸并用， 虚补实泻； 胃阴不足者养阴清热、 益胃止痛， 只针不灸， 补法或平补平泻； 肝气犯胃者疏肝理气、和胃止痛， 食积伤胃者消食化积、 行气止痛， 瘀血， 停滞者行气活血、 化瘀止痛，均只针不灸， 泻法。
选穴：
中脘、 内关、 公孙、 足三里。
加减：
脾胃虚寒加神阙、 气海、 脾俞、 胃俞， 温中散寒； 胃阴不足加胃俞、 太溪、 三阴交、 滋阴养胃； 寒邪犯胃加神阙、 梁丘散寒止痛； 饮食停滞加梁门、 建里消食导滞； 肝气犯胃加期门、 太冲疏肝理气； 瘀血停滞加膈俞、 阿是穴化瘀止痛。
操作：
寒邪犯胃和脾胃虚寒者， 中脘、 气海， 神阙、 足三里、 脾俞、 胃俞、 阿是穴。
施行一般灸法或隔姜灸(中脘、 气海还可施行温针灸)， 并可加拔火罐， 期门、 膈俞等穴不可直剌、 深刺， 以免伤及内脏。
其他腧穴常规针刺， 急性胃痛每日 1～2 次， 慢性胃痛每日或隔日 1 次。
（三） 西医治疗 可有针对性选择联合使用西药抗炎、 止酸、 保护胃粘膜等。
另饮食方面特别注意：
饮食规律、 少食多餐、 软食为主。
（四 ） 其他疗法 本病各种证型均可选足三里、 中腕艾灸治疗。
根据病情需要， 可选用穴位注射、 背腧穴拔罐、 中药穴位贴敷、 中药 TDP 离子导入、 胃肠动力治疗仪等疗法。
（五） 护理 根据不同证型进行辨证施食、 饮食指导、 情志调摄及健康教育等。
四、 疗效评价 （一） 评价标准 主要症状疗效评价 （1） 痊愈：
症状消失。
（2） 显效：
症状改善率80%。
（3） 进步：
50%症状改善率80%。
（4） 无效：
症状改善率50%。
（5） 恶化：
症状改善率负值。
胃脘痛（慢性胃炎） 绝大多数预后良好， 经过积极治疗可以好转或痊愈。
但部分病人随着病变的发展可发生萎缩性胃炎或肠上皮化生与异型增生， 严重的病变可发展为胃癌， 应该得到重视， 不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎患者可每 1～2 年行内镜和病理随访一次：
活检有中一重度萎缩或伴有肠化的萎缩性胃炎患者每 1 年左右随访一次； 伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁或明显局部病灶者， 根据内镜检查和临床情况缩短至每 6 个月左右随访一次； 重度异型增生患者需立即复查胃镜和病理， 必要时行手术治疗或内镜下局部治疗。
（二） 评价方法 1. 入院时的诊断与评价：
在入院17天内完成， 内容包括评价标准的各项内容。
2. 治疗过程中的评价：
对中医症候学内容进行定期评价， 每周1次。
3. 出院时的评价：
对患者进行评价标准 中中医症候学 和生活质量 进行评价， 根据需要和实际情况进行胃镜、 病理组织学 评价。
五、 中医临床诊治难题：
目前在诊治胃脘痛方面存在的医疗难点是：
1、 诊治胃脘痛需要循证医学的支持， 但目 前较为混乱， 而且何时联合西 药治疗、 西药干预的时机、 抗焦虑抑郁治疗的人群及中医药手段等均有必要商榷。
2、 慢性胃炎常常伴有 HP 感染， 在漫长人生旅途中病情缠绵易反复， 患者依从性是一个重要的难题。
六、 解决难点问题的思路与措施：
1、 是加强全国脾胃界同仁的中医药科研协作攻关， 以进一步得到循证医学的支持， 我们将积极参加标准临床路径研究， 使中医药多靶点取得疗效问题得到有力的证明。
2、 是加强学习， 并应取得我院脑病科医生的协作支持， 针对焦虑抑郁状态的患者人群采用相应的抗焦虑抑郁的治疗方法， 以获取最佳疗效，缩短疗程。

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