运行病例管理.doc

登封市中医院医疗质量管理体系

医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立登封市中医医院医疗质量管理体系。
一、目标
通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。
二、 组织管理
(一)成立登封市中医院院科两级医疗质量管理委员会。
（1）、院级管理委员会有杨省振院长担任组长，副主任有业务院长赵中强及护理院长吴翠萍担任。下设医疗质量管理办公室（设在医务科），有医务科长吴英举担任办公室主任。人员名单如下：
组长：杨省振
副组长：赵中强 吴翠萍
办公室主任：吴英举
组员：各科室主任及护士长
职责：
1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。
2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。
4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。
5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。
6、每周一次不定期组织科室交叉检查机考核，主要对运行病历的审核审查，重点为急、危、重、疑难和围手术期的病历进行检查评价。
（ 2）、科级质量控制小组。科室主任室科室医疗质量的第一责任人，有各科室主任担任组长，有护士长及科室骨干成员3-4人参与，成立医疗质量控制小组。
职责：
1、完成科室质量管理及控制工作。
2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案。
3、定期组织科室内部人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结。
4、每周对科室内病历进行检查，并填写检查存在的问题及改进措施。
三、主要内容
（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。
（二）完善质控体系，强化质量监督
1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责
医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。
（1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质控医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度和质控标准，实时监控本科和相关部门的医疗质量动态，如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。
（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。
（3）三级网络：由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实施第三级质控，护理部每季度进行一次院内护理质量检查；院感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务部负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每月一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。
（4）四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作为院级督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合评价医疗质量，制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。
2、 突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控
实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的质量问题。
（1）针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量管理，对住院病历实施三级质量控制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性，严格按照《病历退修标准》对有缺陷病历（如资料缺失和记录不全等）及时登记并通知修正，经再次质检合格后方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历，按病历评分标准进行评分，医务科将检查结果反馈至相关科室，督促其提出整改措施，不断提高病案书写的完整性和准确性。
（2）实行每周一次的医疗质量查房制度，检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关人员组成，主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重病人组织进行专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经验，改正不足，共同提高医疗质量。
3、 强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚分明、责任明确
（1）运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；
（2）设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；每半年对医疗质量评分进行总结，前三名者分别给予5000元、4000元、3000元的奖励，后三名者分别给予3000元、2000元、1000元旦额处罚。
（3）对于严重质量问题，科室内没有查出，院级质量控制小组查出者，科室质控员及科室主任将负连带经济处罚分别为200元。
（4）建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗、差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。
全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动态监控，一级向一级负责双向反馈，各个环节紧密结合，形成分片、分点自查互控的闭环监控体系，加大了日常质控工作的督查力度。
四、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
　　1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
　　2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
　　五、认真做好医疗文书书写管理工作
　　1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
　　2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
　　科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
　　3、落实病历检查制度，突出重点
下半年查房重点：
7月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
　　7月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，
　　7月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
　　8月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
　　8月份：抽查急危重及围手术期病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
　　8月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度
　　1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 2、 患者术前病情的评估的重点范围 　　3、 手术风险评估 　　4、 术前准备5、 临床诊断、实施手术方式6、 明确是否需要分次完成手术等。 　　7、 检查病历记录情况 　　8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
　　9月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
　　②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
　　9月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
　　9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
　　10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
　　10月份：手术分级动态管理、考核、授权等
　　11月份：半年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

运行病历的质量控制点及说明
▲运行病历质量控制点
一、住院病历/入院记录（住院志）
⒈住院病历/入院记录由管床及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成。
⒉常规住院的患者住院病历/入院记录，医师必须在24小时内完成。
⒊急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历/入院记录，医师必须即时完成。
⒋主诉与现病史在描述中时间要相符，主诉书写原则上不超过20个汉字。
⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。
⒍与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史、婚育史中准确记录。
⒎全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。
⒏专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。
⒐须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。
10初步诊断名称、确定诊断名称，按ICD原则，选择后正确写出。
二、首次病程记录
⒈按ICD原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。
⒉正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。
⒊正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。
⒋诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。（主治医师以上人员） ⒌首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成。
三、病程记录
⒈病程记录由住院医师/与诊疗有关的各级医师书写。 （作为大查房重点，有评价分析记录）
⒉一般患者病程3天记录一次，连续住院超过一个月，患者病程5天记录一次，急（危）、重症，抢救患者，病程随时记录。
⒊住院后前三天，手术前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。
⒋出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。
⒌病程中应有48小时内主治医师首次查房记录，有72小时内副主任医师/主任医师查房记录。
⒍转出/转入记录、交/接班记录，应于8小时内完成。
⒎术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前1日完成。
⒏依诊疗所需的患者/家属知情同意书应在实施操作前1日通知患者/家属，紧急操作前应告之患者/家属，知情同意书应有患者/家属、医师签字及签字日期
⒐麻醉记录应完整、准确，即时完成。
10.术后首次病程记录，应于2h，手术记录应于24h内完成。 ⒑与手术有关的记录应完整、准确，即时完成。
⒒手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊手术记录即时完成；手术记录不得有违反原则的问题，不得漏记重要项目。
⒓术后病程记录由手术医师即时完成书写。
⒔抢救记录应在抢救完成后6小时内完成。
⒕病例讨论记录应在讨论后24小时内完成。（死亡病例讨论应在病人死亡之后1周内完成，尸检的病例应在病理结果出来后1周内完成）
四、辅助检查
⒈辅助检查报告应在回报的当日粘贴于病历中的专用粘贴报告纸上，并按规定做出标记。
⒉辅助检查报告结果须与医嘱中的项目相一致。
五、医嘱单
⒈由临床医师按规定，清楚书写长期、临时医嘱及医嘱执行、停止执行的内容和时间，医师签字。
⒉开具医嘱应准确、标准，避免出现少记、重记、漏记医疗费用。
六、综合
⒈按标准格式书写住院病历/入院记录，首次病程记录，病程记录及相关病历记录内容，字迹清楚，无任意涂改、刀刮、粘贴、覆盖，保持病历的整洁。
⒉全部病历记录中均需书写记录的年、月、日、时。
⒊按顺序正确书写病历中的序号（页数）、病案号、患者姓名。
⒋病历中各项内容书写均应使用蓝黑钢笔水，需复写时用蓝色圆珠笔，改错后应在错误语句上用红色笔（？）画两横线，并有医师签名、日期。
⒌各级医师应签名清楚，上级医师为下级医师审阅病历记录后签名，以示负责。
⒍计算机拷贝病历内容不得出现违反基本规则的缺陷。
分部提示：（住院病历）
一、住院病历/入院记录：
⒈住院病历即行内人士俗称的“大病历”，是临床医师的基础工作内容之一，这是做为临床医师初始的工作，是培训和培养的必径之路，是理论与实际相结合的最佳实践方式。住院医师必须重视。
⒉即使是常规住院的患者，也必须在24小时内完成住院病历/入院记录书写，这是临床工作属性的要求。
⒊急诊住院的患者住院病历/入院记录，因病情的特点和可能出现的意外及处理，要求其即时完成，在完成中即考察了医师书写病历的基本功，也为其它科室提供了基本资料。
⒋主诉与现病史在时间上必须相一致，尽量表达出某种疾病的特征，主诉书写不应超过20个汉字，主诉正确描述应给人以一种疾病的重要提示，表达出医师的基本功。
⒌现病史反映出医师的基本素质，在有限的篇幅内有效的组织病史资料，描述出患者本次主要疾病的过程及收住院的目的。现病史可表达出临床医师的医学知识、专业知识、语文水平、逻辑水平和文字组织能力。
⒍既往史等病史，一定要记述与本次有关和影响本次诊疗的疾病，记录既往史必须准确，正确书写疾病、手术名称，否则会造成麻烦，提醒医师必须注意！
⒎全身体检按望、触、叩、听，从上到下，从左到右，从内到外，从前到后顺序检查，即不会漏检项目，表达出医师的技术能力。
⒏专科情况检查要表达出专业医师对本专业疾病的专有体征的正确描述，反映出查体的基本功。
⒐做为诊断的依据之一应将相关的辅助检查结果记录在病历中。
⒑更直观的表现出疾病的发生、外伤的状况，许多病例加用图示更加有益。
⒒在主要诊断正确选择后，应正确的写出疾病的诊断名称，临床医师掌握ICD的知识。
二、首次病程记录：
⒈正确书写主要疾病诊断名称，参照ICD的原则。
⒉诊断依据指的是此次住院诊疗的主要疾病的依据。
⒊鉴别诊断和依据是针对主要疾病而进行，是培养临床医师的重要手段之一。不应少于五种（3-5年中），反复多次训练，可提高诊断水平。
⒋应依第一例疾病和患者个体提出有针对性的诊疗计划。
⒌限定8小时内由主管医师完成，更利于病人的管理。
三、病程记录：
⒈病程记录原则上由主管医师书写，但在诊疗中需要各级医师书写时，应认真的完成记录，如值班，紧急处理，会诊等。
⒉各级医师均应遵守书写记录规定完成的时间。
⒊主治医师、主（副主）任医师首次查房记录反映出三级查房制度的执行，病人的医疗安全，诊疗工作的质量，教学工作的情况。
⒋签署患者、家属知情同意书是在履行法律、法规的责任，医师必须重视和正确实施，避免出现不必要的纠纷。
⒌麻醉记录，手术记录及相关记录（如体外循环记录），均应由第一责任者完成，这是法律、法规的需求，一旦出现问题将由责任者承担。
⒍病程记录内容繁多，占病历整体的大部分，又可以产生法律纠纷，临床医师应重视。
四、辅助检查
⒈各种、各类辅助检查报告，在报告结果回到病房后，应于当日4PM之前，工整粘贴在专用粘贴辅助检查报告单的纸上，A4纸规格的报告单应按指定顺序排列，并按规定在结果异常的报告单的左上部做出红“△”标记。当日在下班前临床医师必须阅读已回的报告结果，了解情况，指导诊疗工作，更改可能的医嘱（第二天）。
⒉各种、各类辅助检查报告结果须与医嘱中的项目一致，因某些原因未能履行的检查项目，医师应及时调整医嘱，避免出现一些有项目、有收费、无辅助检查报告结果的事，保证医院和患者的合法权益。
五、医嘱单 长期医嘱在时间概念中应在24小时至72小时间的各种医疗活动的记录。医嘱内容分为收费部分和不收费部分，又可分为护理部分、治疗部分、观察部分、检查部分、手术麻醉部分。治疗部分又可分为用药部分、操作部分；用药途径可分为口服、肌注、静推、静点、有创穿刺置管等。应控制因医师不规范的医疗行为造成的医嘱混乱、字迹不清及反复停止医嘱而增加的不良后果，医师在医嘱的开具、执行、停止执行中要严格遵守签字制度（医师签名及时间），减少不合理的医嘱，避免出现少记、重记、漏记医疗费用，按标准执行，并保证医嘱的准确性。

运行病历质量检查标准（试行）

项 目
检 查 要 点
标准分
扣分
存在问题
1、病历基本内容
（20）
1.1入院记录
（10）
1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；
不合格

1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；
1

1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉能反映主要疾病的特点）；
1

1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点）；
1

1.1.5、既往史内容齐全（药物过敏史…等）；
1

1.1.6、个人史婚育史，女性患者的月经史，家族史齐全；
1

1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；
1

1.1.8、手术病历有专科情况；
1

1.1.9、有实验室及器械检查栏目内容记录准确；
1

1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合 ICD编码基本原则；
1

1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期；

1

1.2首次病程记录

1.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名；
不合格

1.2.2首次病程记录应有病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划；

10

2、三级查房
（25）

2.1一级查房记录
（12）
2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天）；
不合格

2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；
1

2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；
1

2.1.4、上级医师查房意见与实施措施；
1

2.1.5、医嘱更改及理由；
1

2.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；
1

2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；
1

2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录
1

2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；
1

2.1.10记录会诊目的会诊医师意见及执行情况；

1

2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；
1

2.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征；
1

2.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；

1

2.2二级查房记录
（7）
2.2.1、上级医师首次查房时间：（1）主治医师应在患者入院后48小时内完成；（2）危重抢救病人应在24小时内完成；

不合格

2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；
3

2.2.3、主治医师查房记录（病危不少于1次/天，病重不少于1次/2—3天）；
2

2.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名；

2

2.3三级查房

2.3.1、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；
不合格

2.3.2、副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见；
2

2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；
2

2.3.4、对重要医嘱更改及理由；

2

3、围手术期管理
（10）
3.1手术前
（5）
3.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：
不合格

A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；
1

B.术前诊断;
1

C.全身情况/重要脏器功能的评估;
1

D.手术适应症/指征;
1

E.术前准备/输血;
1

F.拟实施手术名称/麻醉;
1

G.术者与助手;
1

H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作;
1

I. 对中等以上手术应有手术者查房与签字;
1

J.对大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;
1

K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成;
不合格

3.1.2、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：
不合格

A.由副主任以上医师主持下的讨论;
1

B.术前诊断认定; C.全身情况/重要脏器功能的评估;
1

D.手术适应症/指征;
1

E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;
1

F.拟实施手术名称/麻醉;
1

G. 在手术医嘱下达前完成;

1

3、围手术期

3.2手术后
(5)

3.2.1、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：
不合格
A.手术后的诊断;
1

B.手术过程, 术中所见及处理情况;
1

C.手术医师及助手姓名;
1

D.手术前后状态的图示;
1

E.标本去向, 引流管设置, 出血量, 器材与纱布清点情况等;
1

F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;
1

3.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：
不合格

A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况;
1

B.术后处理措施;
1

C.术后情况及术后应当特别注意观察的事项等;
1

3.2.3、麻醉后随访应有记录；

不合格

4、知情同意
（10）
4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括医患沟通备忘录）；
不合格

A.输血或使用血制品;
1

B.手术;
1

C.麻醉;
1

D.介入治疗;
1

E.有创诊疗操作;
1

F.呼吸机、血液净化;
1

G.自费药品及器材;
1

H.转院转科;
1

I. 高额医技术检查;
1

J.各类腔镜检查;

1

5、其他记录
（10）
5.1交接班记录
5.1.1、交班记录应由交班医师于交班前及时完成；
1

5.1.2、接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；
1

5.2转出入记录
5.2.1转出科医师在患者转出科前书写完成；
1

5.2.2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；

1

5.3阶段小结
5.3.1每月书写一次对本时间段内诊疗活动的小结；

1

5.4输血
5.4.1、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；
不合格

5.4.2输血或使用血液制品当天病程记录中应有记录内容包括输血指征及有无输血反应；
2

5.4.3、输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输血同意书；

不合格

5.5抢救记录
5.5.1、抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；
1

5、其他记录
5.5抢救记录
5.5.2、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；
2

5.5.3、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；
不合格

5.5.4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
不合格

5.5.5、病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救人员姓名及职称；
1

6、书写基本
要 求
（5）
6.1、病历应用蓝黑墨水书写，需复写时，用圆珠笔书写；
1

6.2、严禁涂改、伪造病历；
1

6.3、修改时应注明修改日期并签名；
1

6.4、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名；
不合格

6.5、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误；
1

6.6、各类记录均标有时间（年、月、日、时）；

1

7、病历记录的一致性
（10）
7.1、医疗记录与护理记录内容一致；
不合格

7.2、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；
2.5

7.3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致；
2.5

7.4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致；
2.5

7.5、病历内容应客观准确，不得相矛盾；

2.5

8、医嘱单
及相关内容
（5）
8.1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；
1

8.2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容；
3

8.3每项医嘱开具或停止应有医师的亲笔签名；

1

9、辅助检查
报告单
（5）
9.1、报告页眉栏项目完整，无缺项；
1

9.2、使用规范术语，描述与诊断相符，无涂改；
2

9.3、诊断报告应由执业医师签发符合报告时限；
不合格

9.4、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；
1

9.5、实验室及器械检查报告单粘贴整齐规范；
1

总分数： 分；不合格数： ； 病历等级： （合格、不合格）
说明： 1、病历质量缺陷判定标准包括九个部分78项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2、病历质量分合格与不合格二种：总扣分＞15分或有一项不合格者，即为不合格病历；
3、各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
科室 床号 住院号 住院医师 主治医师

3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)
J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)