DB37_T 4237-2020 长期护理保险管理与服务 总则.pdf

ICS 03.060 CCS A 11 山东省地方标准 DB37/T 42372020 37 长期护理保险管理与服务 总则 2020-12-04 发布 2021-01-01 实施 山东省市场监督管理局 发 布 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心、青岛市医疗保障事业中心。本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、马青、王凤明、赵然、颜晓玫、李静、张秋立、唐林凤、邓玉华、孙源、王立永。长期护理保险管理与服务 总则 1 范围 本文件规定了长期护理保险的术语和定义、基本原则、资金筹集与管理、待遇标准与申请条件、服务内容与形式、机构管理、结算与支付管理、信息管理、监督考核等要求。本文件适用于山东省内的长期护理保险管理与服务。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 31596.12015 社会保险术语 第1部分：通用 GB/T 31596.42015 社会保险术语 第4部分：医疗保险 DB37/T 3694.22019 医疗保障 第2部分：术语 3 术语和定义 GB/T 31596.12015、GB/T 31596.42015、DB37/T 3694.22019界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 长期护理保险 long-term care insurance，LTCI 以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。3.2 长期护理保险资金 long-term care insurance fund 通过用人单位和个人按政策规定缴纳长期护理保险费，同时通过财政补助、福利彩票公益金划拨、社会捐助等多渠道筹资，为参保人提供长期护理保险待遇保障的专项资金。注：长期护理保险资金包括职工长期护理保险资金、居民长期护理保险资金。3.3 医疗保障经办机构 healthcare security agencies 由医疗保障行政部门设立的，承担医疗保险、生育保险、护理保险以及医疗救助等的运行管理、经办事务和社会服务职责的机构。来源：DB37/T 3694.22019，4.1 3.4 长期护理保险待遇 long-term care insurance benefits 由长期护理保险资金对参保人在享受长期护理服务过程中产生的生活照料、医疗护理等费用给予支付的待遇。来源：DB37/T 3694.22019，7.1.1，有修改 3.5 长期护理保险照护需求等级 care demand level of long-term care insurance 经长期护理保险照护需求等级评估后，划分若干照护需求等级。3.6 长期护理保险照护需求等级评估 assessment of care demand level of long-term care insurance 对申请长期护理保险待遇的参保人按照评估标准进行评估并出具结论。3.7 长期护理保险照护需求评估机构 care demand assessment agencies of long-term care insurance 经医疗保障经办机构确定的，为申请长期护理保险待遇的参保人按照评估标准进行照护需求等级评估的机构。3.8 长期护理保险照护需求评估人员 care demand assessors of long-term care insurance 长期护理保险照护需求评估机构从事长期护理保险照护需求等级评估工作的人员。3.9 定点护理服务机构 designated long-term care services 与医疗保障经办机构签订服务协议，为参保人提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务的机构。3.10 定点护理服务机构服务协议 service agreement of designated long-term care services 医疗保障经办机构与定点护理服务机构签订的，用于规范双方权利、义务、违约处理等的专门合约。3.11 定点护理服务机构考核 appraisal of designated long-term care services 医疗保障经办机构按照一定的标准，对定点护理服务机构在协议有效期内所提供的服务数量、服务质量、执行护理保险政策情况以及履行服务协议等情况进行评价。3.12 定点护理服务机构分级管理 graded management of designated long-term care services 医疗保障经办机构按照定点护理服务机构设施环境、服务数量、服务质量、长期护理保险政策执行和服务协议履行等情况，将其分为若干等级进行管理。3.13 定点护理服务机构分类管理 classified management of designated long-term care services 医疗保障经办机构根据定点护理服务机构承办业务类型等情况，将其分为若干类别进行管理。3.14 长期护理保险照护人员 cares of long-term care insurance 定点护理服务机构提供长期照护服务的医师、护师（士）、护理员、护工、康复师（士）等人员。3.15 失能人员 disabled persons 因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理、依赖他人照顾的人员。3.16 长期照护 long term care 为失能人员提供的长期基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。3.17 机构照护 institutional care 由定点护理服务机构为入住机构的失能人员提供长期照护服务。3.18 居家照护 home care 由定点护理服务机构照护人员通过上门形式，为失能人员提供长期居家照护服务。4 基本原则 4.1 坚持以人为本，解决重度失能人员长期护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。4.2 坚持保障基本，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。4.3 坚持责任共担，遵循权利义务对等，建立多渠道筹资机制，合理划分筹资责任和保障责任。4.4 坚持因地制宜，结合当地实际制订具体实施办法和政策标准。4.5 坚持机制创新，逐步完善可持续发展的体制机制，提升保障效能和管理水平。4.6 坚持统筹协调，做好与各类社会保障制度及商业保险的功能衔接，协同推进健康产业和服务体系发展。5 资金筹集 长期护理保险资金筹集包括但不限于以下方式：用人单位和个人按政策规定缴纳；财政补助；福利彩票公益金划拨；社会捐助等。6 资金管理 6.1 长期护理保险资金不得支付应由基本医疗保险、工伤保险、生育保险支付的，或者应由第三人依法负担的医疗、护理、康复等照护费用。6.2 应建立长期护理保险资金风险调剂金，每年分别从职工长期护理保险资金和居民长期护理保险资金中按不超过规定的比例划取，统一调剂使用。6.3 有条件地区宜建立延缓失能失智预防保障金，每年分别从职工长期护理保险资金和居民长期护理保险资金中按不超过规定的比例划取，统一用于延缓失能失智工作。7 待遇资格 7.1 参加基本医疗保险的参保人，应同步参加长期护理保险，缴纳长期护理保险费。7.2 参加长期护理保险的参保人，经长期护理保险照护需求等级评估符合条件的，可按规定享受长期护理保险待遇。7.3 参保人中断基本医疗保险缴费的，中断缴费期间和等待期内不享受长期护理保险待遇。7.4 参保人补缴基本医疗保险费的，同时补缴长期护理保险费，应自享受医疗保险统筹待遇之月起享受长期护理保险待遇。7.5 参保人享受基本医疗保险待遇的人员类别发生变化的，应按不同人员类别、不同时间段分段享受长期护理保险待遇。8 待遇标准 8.1 参保人申请长期护理保险待遇，应经过长期护理保险照护需求等级评估，根据评估等级享受相应待遇。8.2 参保人享受长期护理保险待遇期间，发生的符合规定的基本生活照料费用和与基本生活密切相关的医疗护理费用，按规定比例报销。9 申请待遇条件 通过评估认定达到相应等级的参保人员可申请享受长期护理保险待遇。10 照护服务内容与形式 10.1 照护服务内容 照护服务内容包括但不限于疾病急性期后的生活照料、健康管理和维持性治疗、医疗护理、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等。10.2 照护服务形式 照护服务形式包括机构照护、居家照护等。11 照护服务要求 定点护理服务机构应根据参保人员疾病状况、照护需求评估等级和实际需求等，统筹配置各类照护服务资源，按政策规定及相关服务规范提供参保人员所需的照护服务。12 机构管理 12.1 定点护理服务机构管理 医疗保障经办机构应按照有关法律法规、政策规定、定点护理服务机构服务协议等对定点护理服务机构进行管理、指导，提高定点护理服务机构服务水平。12.2 长期护理保险照护需求评估机构管理 医疗保障经办机构应按照有关法律法规、政策规定、合作协议等对长期护理保险照护需求评估机构进行管理、指导。13 结算与支付管理 13.1 对失能人员在定点护理服务机构发生生活照料、医疗护理等长期护理保险相关费用，定点护理服务机构应按照规定报销比例，在规定时间内与参保人办理直接结算。13.2 对定点护理服务机构发生的生活照料、医疗护理等长期护理保险相关费用，医疗保障经办机构应按照定点护理服务机构服务的参保人数、评估等级、规定的支付标准、实际服务时间和收费情况等，在规定时间内向定点护理服务机构支付费用。13.3 医疗保障经办机构应将长期护理保险资金支付与定点护理服务机构服务数量、服务质量以及考核情况挂钩，促进定点护理服务机构管理服务质量提升。14 信息管理 医疗保障经办机构应加强长期护理保险网络信息化建设，依托网络信息技术手段，开发和利用长期护理保险相关信息资源，优化长期护理保险经办流程，提高管理和监督绩效。15 监督考核 15.1 医疗保障经办机构应加强对定点护理服务机构、长期护理保险照护需求评估机构等遵守有关法律法规、政策规定、服务协议、合作协议等情况的监督检查。15.2 医疗保障经办机构应建立定点护理服务机构、长期护理保险照护需求评估机构考核和评价制度，通过采取普遍检查、重点检查、随机抽查、网络监控等方式，在规定时间进行考核，并根据考核结果予以奖惩。