某院静配中心抗肿瘤药不合理处方分析_许冬冬.pdf

期间，缺血区域恢复血流灌注后梗死区域内发生继发性出血15，可短期给予止血治疗;临床医师认为注射用血栓通、血塞通注射液从三七中提取获得，具有止血活血作用，实际不然，研究表明16，三七饮片中仅三七素具有止血作用，经一系列工艺提取的三七总皂苷仅具有活血作用，不推荐用于出血性疾病患者。中药注射剂成分复杂，与其他药物配伍可发生盐析、氧化、水解等物理或化学反应，从而导致药物有效成分含量下降或产生不溶性微粒，最终造成疗效下降或不良反应风险增加17;本调查发现疏血通注射液与正规胰岛素同瓶滴注 1例、疏血通与 10%氯化钾注射液同瓶滴注 1 例。尽管尚未发现文献报道疏血通注射液与胰岛素或电解质配伍产生不良事件，但是仍然建议临床减少配伍使用，规范配伍操作。4小结合理的超说明书用药可拓宽药物临床治疗范围，推动医学创新进步，但若不加以规范，可大大增加患者用药风险。为进一步规范活血化瘀中药注射剂的超说明书合理应用，应尽早建立相关法律法规，健全超说明书用药审批管理制度，加强医师中医药理论知识培训，积极开展超说明书用药评价及专项点评，实施有效干预措施。同时，药品生产厂家要积极开展上市后再评价工作，持续修订和完善说明书内容，共同保障用药安全。参考文献1 翟宇瑶，段万里，胡斌，等.活血化瘀类中药注射剂临床应用合理性分析 J.西部中医药，2021，34(5):113-115.2 林石思，姚帆.活血化瘀类中药注射剂的用药风险与合理应用J.中国民族民间医药，2018，27(11):123-127.3 谭朝丹，时扣荣，刘娟，等.中药注射剂超说明书使用情况调查分析 J.中成药，2015，37(9):2095-2097.4 中华中医药学会风湿病分会.类风湿关节炎病证结合诊疗指南J.中医杂志，2018，59(20):1795-1797.5 刘晓，张永莉，师少宇.活血化瘀类中药注射剂辨证应用研究进展 J.海峡药学，2020，32(2):132-133.6 中华中医药学会内科分会.疏血通注射液治疗缺血性脑血管病临床应用专家共识 J.中医杂志，2018，59(2):175-177.7 红花黄色素临床应用中国专家共识 编写组.红花黄色素临床应用中国专家共识J.中国中西医结合杂志，2017，37(10):1167-1170.8 崔冠楠.红花黄色素注射剂的综合评价研究 D.河南:河南中医学院，2015.9 中华中医药学会心血管病分会.高血压中医诊疗专家共识 J.中国实验方剂学杂志，2019，25(15):217-219.10 周芬，高声传，史英，等.大株红景天注射液与不同溶媒配伍的不溶性微粒考察 J.中国药师，2016，19(3):599-600.11 沈斌，蒋利亚，王晓凌，等.中药注射剂超说明书用药研究与合理性评价 J.中国临床药理学与治疗学 2019，24(2):223-226.12 付虹，戎有和，王璐.2017 2018 年江苏省中医院脑梗死住院患者使用活血化瘀类中药注射剂合理性评价 J.现代药物与临床，2020，35(1):154-159.13 卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局.中药注射剂临床使用基本原则 S.卫医政发 2008 71 号.14 宋亚玲，温雅璐，张力，等.中药注射剂说明书修订情况分析与思考 J.中国中药杂志，2021，46(7).15 马玲梅.出血性脑梗死的临床特点治疗及预后分析 J.中国药物与临床，2020，20(15):2613-2614.16 沈维.浅析中药三七的化学成分和药理作用 J.求医问药(下半月刊)，2013，11(12):137-138.17 刘青，田平林，王砚，等.中药注射剂临床配伍不合理应用情况分析 J.临床合理用药，2018，11(9C):103-104.某院静配中心抗肿瘤药不合理处方分析许冬冬，林劲松，吴丽芳(厦门医学院附属第二医院药学部，福建厦门 361021)摘要:目的分析我院静配中心干预的抗肿瘤药不合理处方，并依据不合理类型进行归纳，及时反馈临床，提高抗肿瘤药合理性。方法统计我院静配中心 2021 年 6 月至 2022 年 6 月期间审方药师干预的抗肿瘤药不合理处方。结果共统计出抗肿瘤药不合理用药处方 146 例，不合理类型有 10 种，其中配置浓度不适宜是主要因素，占32.87%;溶媒选择不适宜位居第二，占25.34%;预溶溶媒缺失占19.86%。结论通过统计分析静脉用抗肿瘤药的不合理用药情况，可发现主次要因素，药师可以针对性地进行干预，提高审方水平和效率。关键词:抗肿瘤药;不合理用药;静配中心;处方干预中图分类号:969.4文献标识码:B文章编号:1006-3765(2023)-04-0079-04作者简介:许冬冬，女(1987.01 )。学历:本科。职称:主管药师。研究方向:药学。Analysis of Irrational Prescription of Anti-tumor Drugs in Pharmacy Intra-venous Admixture Services of a HospitalXU Dong-dong，LIN Jin-song，WU Li-fang(Department of Pharmacy，The Second Affiliated Hospital of Xia-men Medical College，Xiamen 361021，China)97Strait Pharmaceutical Journal Vol.35 No.4 2023ABSTACT:OBJECTIVETo analyze the irrational prescriptions of anti-tumor drugs in pharmacy intravenous ad-mixture services of our hospital，and to summarize them according to the irrational types to provide timely feedback toclinical practice which can improve the rationality of antineoplastic drugs.METHODSUnreasonable prescriptionsof anti-tumor drugs，which were intervened by prescription checking pharmacists in the static dispensing center of thehospital from June 2021 to June 2022，were counted.ESULTSA total of 146 cases of irrational prescriptions ofanti-tumor drugs were counted.There were 10 types of irrational prescriptions.The unsuitable concentration was themain factor(accounting for 32.87%)while the unsuitable solvent selection ranked the second(accounting for25.34%).The pre-dissolved medium was missing in 19.86%of cases.CONCLUSIONThrough the statistical a-nalysis of the irrational use of intravenous anti-tumor drugs，the primary and secondary factors can befound.Pharmacists can make targeted interventions to improve the level and efficiency of prescription review.KEY WODS:Anti-tumor drugs;Irrational drug use;PIVAS;Prescription intervention我国特别注重癌症患者的初期干预和治疗，抗肿瘤药是恶性肿瘤的重要治疗手段，如何更安全、合理、有效的使用抗肿瘤药品，中华人民共和国国家卫生健康委员会于 2021 年 3月 1 日开始施行 抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)1，其中第三十二条第四点要求抗肿瘤药临床合理应用管理指标应当包括抗肿瘤药处方合理率与干预率。本文统计我院 PI-VAS 接收的抗肿瘤药处方，总结分析不合理处方原因及分类，及时把问题反馈临床，促进抗肿瘤药合理使用的良性循环。1资料与方法1.1一般资料应用我院 PIVAS 软件统计自 2021 年 6 月 1日起至 2022 年 6 月 30 日的 13445 张抗肿瘤药处方。1.2方法采取回顾性分析的方法，根据药品说明书、中国药典 、抗肿瘤药物临床应用指导原则 以及美康合理用药等软件，审核我院 PIVAS 抗肿瘤药处方的适宜性，并将不合理处方按照药品稀释浓度、药物相互作用、用法用量、给药途径、给药顺序以及溶媒选择等方向进行分类，同时在前置审方系统中设置拦截，减少出现同类型的不合理处方。2结果经统计，审方药师人工干预的不合理处方共 146 张，占抗肿瘤药处方的比例为 1.086%，并将其按照不同类型进行分类(见表 1、2 和图 1、2)。表 1我院静脉用抗肿瘤药不合理处方数时间抗肿瘤药处方数抗肿瘤药不合理处方数构成比例(%)2021 年下半年7325871.192022 年上半年6120590.96总计13445146图 1我院静脉用抗肿瘤药不合理处方构成比例表 2抗肿瘤药不合理处方类型不合理处方类型不合理处方数构成比例(%)浓度不适宜4832.87溶媒选择不适宜3725.34预溶溶媒缺失2919.86给药顺序不当74.79联合用药不适宜64.11器官功能与实验室指标不适宜42.74未备案的超说明书用药53.43给药方式不适宜64.11药品经济性选择不适宜32.06其他10.69图 2抗肿瘤药不合理处方类型3讨论3.1浓度不适宜由表 2 可以发现我院抗肿瘤药不合理处方中浓度不适宜占比最大，分为液体量过大导致浓度过低和液体量过少导致浓度过高。在本次统计中出现浓度过低的药品分别是紫杉醇(白蛋白结合型)、贝伐珠单抗、吉西他滨(见表 3)。例如:紫杉醇(白蛋白结合型)400 mg+NS 100 mL 浓度低于说明书规定的终浓度 5 mgmL1的规定;贝伐珠单抗300 mg+NS 250 mL 浓度没有控制在说明书规定的 1.4 16.5 mgmL1的要求，浓度过低或者过高将会影响贝伐珠单抗的稳定性2;依托泊苷 0.125 g+NS 250 mL 终浓度超出了说明书规定的 0.25 mgmL1，依托泊苷水溶性差3，有可能造成结晶析出的风险，另外说明书提示液体量少导致静滴08海峡药学2023 年第 35 卷 第 4 期时间少于 30 min，有可能出现低血压，喉痉挛等过敏反应，所以要严格控制浓度，若用药量大可以分两袋输液给药。以上处方从药效学方面来说，浓度过低将造成药品疗效不佳，且液体量过大静滴时间长导致个别抗肿瘤药稳定性差，而浓度过高又容易对患者造成毒副作用。从药物稳定性方面液体量过小，浓度过高可能造成药品的溶解度差，甚至没办法完全溶解，而液体量过大输注时间太长，个别药品容易降解，或者对身体产生毒副作用。表 3我院静脉用抗肿瘤药浓度不适宜处方统计表药品名称不合理医嘱数量构成比例(%)推荐浓度紫杉醇白蛋白结合型1838液体量(mL)=药品剂量(mg)1/5贝伐珠单抗1327终浓度控制在1.4 16.5 mgmL1间吉西他滨91930 min 内点滴完成依托泊苷36浓度不得大于 0.25 mgmL1培美曲塞24推荐使用 100 mL 氯化钠长春瑞滨1220 50 mL 0.9%氯化钠或者 5%葡萄糖稀释右雷佐生12浓度控制 1.3 5 mgmL1表柔比星12终浓度不超过 2 mgmL13.2溶媒选择不适宜选择适宜的溶媒才能得到安全、有效、稳定的成品输液，溶媒选择不适宜的不合理处方详见表4，例如:紫杉醇脂质体+NS，NS 导致紫杉醇脂质体发生聚集、脂质体破裂，引发药品从脂质体中外渗的风险;铂类抗肿瘤药中奥沙利铂、卡铂以及洛铂经常出现配伍 NS 的情况，此三者说明书明确禁止用氯化钠溶液配置和稀释，原因是卡铂用 NS 配置会发生降解，生成二水二胺合铂和顺铂4，奥沙利铂用 NS 配置则会生成沉淀杂质、二胺二氯铂5，注射用洛铂说明书介绍禁止使用氯化钠溶液溶解不然将会增加其降解。由此可见只有选择适宜的溶媒稀释才能保证药品的稳定性，继而才能保证药品的安全性和有效性。表 4我院静脉用抗肿瘤药溶媒不适宜处方统计及原因分析药品名称参考溶媒不适宜溶媒溶媒不适宜原因分析紫杉醇脂质体5%GSNS脂质体聚集、药物外泄贝伐珠单抗NS5%GSpH 值过低稳定性下降注射用洛铂5%GSNS增加洛铂降解注射用卡铂5%GSNS二水二胺合铂和顺铂培美曲塞NS5%GSpH 值过低稳定性下降表柔比星NS5%GS酸性条件失效奥沙利铂5%GSNS生成沉淀杂质、二胺二氯铂3.3预溶溶媒缺失虽然需要单独开具与稀释溶媒不一致的预溶媒进行预溶解的抗肿瘤药只是占少部分，但也是很容易被临床忽略的问题。这些药品如果没有使用预溶解媒稀释往往会影响抗肿瘤药的溶解度6和稳定性，与疗效和安全息息相关，不可忽视。经统计最经常漏开预溶解媒的药品是注射液洛铂、注射用表柔比星、柔红霉素、卡瑞丽珠单抗、注射用甲氨蝶呤等。3.4给药顺序不当抗肿瘤联合用药的目的是为了增强疗效、降低毒性反应、延缓耐药的产生。只有选择正确的药品、合适的给药顺序、准确的剂量才能发挥正向作用，否则将适得其反。右雷佐生能降低蒽环类抗肿瘤药引起的心脏毒性发生的概率和严重程度，其正确使用方法是剂量比 101(右雷佐生:蒽环类抗肿瘤药)并且在 30 min 内快速滴完，即刻使用蒽环类，在本次统计中发现临床有先用蒽环类后用右雷佐生的情况。奥沙利铂联合五氟尿嘧啶治疗消化道肿瘤患者中，出现用药顺序不当，未按要求奥沙利铂必须先于 5-氟尿嘧啶滴定7。当顺铂联合紫杉醇治疗卵巢癌时，如果先使用顺铂再序贯点滴紫杉醇，则加重骨髓抑制8。化疗联合用药顺序很重要，但是这一块往往很容易被忽视。3.5联合用药不适宜顺铂是使用量第一的金属铂类抗肿瘤药，广泛用于各种癌症治疗，但是不良反应也比较多，在使用过程中需要进行充分水化治疗，减少肾脏毒性。在本次不合理处方分析中发现 3 例用顺铂化疗过程中联合使用速尿增加患者的尿量，顺铂注射液说明书中明确规定禁用速尿等利尿剂增加尿量，避免增加顺铂的肾毒性和耳毒性。所以这个过程需要严密监测患者全部用药方案，才能避免漏审。3.6患者器官功能与实验室指标不适宜有 4 例患者在胆红素大于 5.0 ULN(85.5 molL1)的情况下使用注射用紫杉醇(白蛋白结合型)，此为不宜使用，由于紫杉醇的暴露量和毒性可因肝功能异常而增加，对肝功能异常的患者进行本品治疗时应谨慎。3.7未备案的超说明书用药在本次数据整理分析中发现有 5 例超说明书用药，其中1 例鞘内注射培美曲塞二钠10 mg+NS 用于实体肿瘤脑膜转移患者，而说明书明确规定只能用于静脉输注。查阅相关资料，吉林大学第一医院的潘振宇9做过临床研究，证明培美曲塞用于鞘内给药，具有较高的安全性及反应性。但基于实验数据有限，需要在我院申报培美曲塞二钠鞘内注射的超说明书备案。还有其他 4 例超说明书给药的是，将说明书中给药途径只有静脉注射的注射用洛铂 45mg 用于腔内给药，目前也没有指南和专家共识指出注射用洛铂用于腔内注射给药，广东省药学会发布的最新的超药品说明书用药目录(2022 年版)未提及洛铂的腔内给药10，国内的超说明书用药暂时无明确立法，医疗技术日新月异，说明书滞后于文献和临床科学知识，所以药学人员也需要不断的自我学习。药师对此类处方应提醒临床科室填写超说明书用药备案申请表，提供使用理由和权威的临床依据，申报我院药事管理委员会经审核同意，报送医务部备案。3.8药品经济性选择不适宜药物经济性不适宜发现有 3例，我院使用四川汇宇制药的培美曲塞二钠有两种规格(分别是 0.5 g 和 0.1 g)，0.5 g 的价格为 2735.83 元，0.1 g 的价格为 798 元。两种规格的目的是为了更好地降低患者费用，在处方审核中发现医生为患者开具 0.8 g 培美曲塞二钠+NS100 mL 时，使用 8 支 0.1 g 的培美曲塞二钠，费用为 6384 元，经药师合理安排，分别使用一支 0.5 g 和 3 支 0.1 g 培美曲塞18Strait Pharmaceutical Journal Vol.35 No.4 2023二钠的组合方式，为患者节约 1254.17 元费用。静配中心药师及时跟临床反应、沟通，修改处方降低患者费用。3.9给药方式不适宜给药方式不适宜主要有 5 例酒石酸长春瑞滨和 1 例硫酸长春新碱使用过程中液体量过大，选用静脉滴注给药。长春碱类为血管强刺激性药物，按说明书要求给药方式为静脉注射给药，减少外渗和静脉炎的发生。4结论通过处方干预的统计分析，临床医生尤其对新进医院的新品种药品相关知识掌握不全面，容易造成浓度不适宜、溶媒选择不适宜、预溶溶媒缺失等不合理用药情况。静配中心药师审方工作量大、工作强度高，提醒我们药师应该掌握好所配置药品的相关知识，并且不断学习，尤其是像超说明用药、联合用药、新的指南专家共识，学会查文献，才能全面实时掌控好药品信息。同时，医院审方系统应该完善信息功能，及时更新不合理处方信息，临床开出不合理处方时及时提醒，有效拦截并干预，减少药师人工审方的工作量，避免因为人工审方精力不足以及专业能力参差不齐造成处方干预漏洞，应当通过形成人工和信息系统互补的良性提升，确保每一份处方的合理性。参考文献1 抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)J.中国实用乡村医生杂志，2021，28(02):1-4.2 张超，屈茹楠，缪玮，等.贝伐珠单抗临床应用的合理性及安全性评价 J.中国新药杂志，2017，26(17):2107-2112.3 张栋.依托泊苷白蛋白纳米混悬剂的研究 D.山东大学，2011.4 李志裕.药物化学 M.东南大学出版社，2006，242-243.5 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学 M.北京:人民卫生出版社，1992，753-754.6 王海亮，张玮.我院静脉用药调配中心难溶性药品调配方法探讨J.临床合理用药杂志，2021，14(28):155-157.7 消化道恶性肿瘤合理用药指南 J.中国合理用药探索，2017，14(09):5-54.8 丁选胜.药学服务概论 M.人民卫生出版社，2016，217-218.9 潘振宇，宋媛媛，姜同超，等.培美曲塞鞘内化疗治疗实体肿瘤脑膜转移的临床研究 J.中华肿瘤杂志，2022，44(01):112-119.10 超药品说明书用药目录(2020 年版新增用法)J.今日药学，2020，30(09):577-583.1 例症状性癫痫患者使用卡马西平控制癫痫发作不良的分析及体会陈嘉璇(福建医科大学附属协和医院神经内科，福建福州 350001)摘要:目的探讨 1 例症状性癫痫患者使用卡马西平和丙戊酸控制癫痫发作不良的治疗策略。方法查阅国内外文献及药品说明书，分析 1例症状性癫痫患者使用卡马西平和丙戊酸控制癫痫发作不良的治疗策略，探究抗癫痫方案的合理性。结果和讨论卡马西平和丙戊酸联合使用需关注药物暴露情况，进行血药浓度监测，加强随访以提高抗癫痫治疗疗效，降低药物不良反应，提高患者依从性。关键词:症状性癫痫;卡马西平;丙戊酸中图分类号:969.3文献标识码:A文章编号:1006-3765(2023)-04-0082-03Analysis and Experience of Using Carbamazepine to Control Epileptic Sei-zures in a Patient with Symptomatic EpilepsyCHEN Jia-xuan(Department of Neurology，Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuzhou350001，China)ABSTACT:OBJECTIVETo investigate the treatment strategy of carbamazepine and valproic acid for poor con-trol of epileptic seizure in a patient with symptomatic epilepsy.METHODSBy reviewing domestic and foreign liter-ature and drug instructions，the therapeutic strategy of using carbamazepine and valproic acid to control epileptic sei-zures was analyzed in 1 patient with symptomatic epilepsy，and the rationality of antiepileptic program was ex-plored.ESULTS AND DISCUSSIONThe combination of carbamazepine and valproic acid requires attention todrug exposure，blood concentration monitoring，and follow-up to improve the efficacy of antiepileptic therapy，reduceadverse drug reactions，and improve patient compliance.KEY WODS:Symptomatic epilepsy;Carbamazepine;Valproic acid28海峡药学2023 年第 35 卷 第 4 期