南京市母婴保健技术服务人员考核审批表..doc

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南京市母婴保健技术服务人员考核审批表

申请人姓名

申请母婴保健
技术服务项目

执业机构名称

填表时间： 年 月 日
证书编号：

南 京 市 卫 生 局 制填 表 说 明

1.必须使用蓝黑钢笔或黑色签字笔填写此表。
2.申报此表时，要提供申请人身份证、医学学历、技术职称、《医师资格证书》或者《执业助理医师资格证书》、《医师执业证书》或者《执业助理医师执业证书》、《护士执业证书》、专业培训等证件证明的原件。
3.离退休返聘人员、外聘人员要有原单位出具其所从事专业的证明原件，现聘用单位出具的聘用证明原件。
4.申报此表时，一、二级医疗机构申请人要填写此表一式3份，报市卫生局基层卫生与妇幼保健处1份，区（县）卫生局、申报单位各存档1份；三级医疗保健机构申请人要填写此表一式2份，报市卫生局基层卫生与妇幼保健处2份；市卫生局核发《母婴保健技术考核合格证书》后，市卫生局、三级医疗保健机构各存档1份。
南京市母婴保健技术服务人员考核审批表

姓 名

性别

出生年月

照 片
（一寸正面半身近照）
工作单位

学历

毕业医
学院校

所学
专业

目前从事
技术专科

技术
职称

申报考核
项 目

何年何月开始从
事申报考核项目

专业技术
培训经历

专业技术
工作简述

理论考试
时 间

理论考试分数

实践技能
考核时间

实 践 技 能
考 核 分 数

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单位意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
上级主管
部门意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
区（县）级卫生行政部门考核审批意 见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
市级卫生行政部门考核
审批意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日
省级卫生行政部门考核
审批意见
单位盖章
负责人签字 年 月 日

南京市母婴保健技术服务人员考核审批表

此页用于粘贴以下材料：
1. 申请人身份证复印件1份；
2. 医学学历复印件1份；
3. 技术职称复印件1份；
4. 《医师资格证书》或者《执业助理医师资格证书》复印件1份；
5. 《医师执业证书》或者《执业助理医师执业证书》复印件1份；
6. 《护士执业证书》复印件1份；
7. 相关专业培训的复印件1份；
8. 离退休返聘人员、外聘人员要有原单位出具其所从事专业的证明原件，现聘用单位出具的聘用证明原件。

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