分级诊疗视角下农村低收入老...人口健康水平提升的实现路径_韩冰.pdf

现代营销下旬刊2023.06XDYX区 域国家历来高度重视农村居民健康问题，“没有人民的健康，就不可能实现全面的小康”。目前，我国处于经济高质量发展阶段，医疗卫生事业成就显著，人民的健康需求也在持续快速增长。“七普”数据显示，我国目前已经进入中度老龄化社会，60岁以上的人口为2.64亿人，占总人口的18.70%。“健康中国2030”规划纲要 指出，关注老年人和弱势人群的健康问题对建设健康中国具有十分重要的意义。十九届四中全会也明确指出，我国扶贫工作的重点应从绝对贫困转移到相对贫穷，因此要特别关注农村低收入老年人，防止其因受到疾病冲击而重新陷入贫困。人口老龄化、疾病的双重叠加，对现有的医疗服务体系和健康保障制度带来了挑战。鉴于此，本文基于中国卫生统计年鉴数据，总结分级诊疗视角下农村低收入老年人提高健康水平存在的问题，提出了提高农村老年人口健康水平的具体措施和方法。一、文献综述与理论依据（一）文献综述目前，社会对健康老龄化的重视程度与日俱增，老年人的健康更是受到国内外学者的关注。健康老龄化不仅要让老年人拥有较为健康的体魄，还要让老年人保持心理健康。赵晓芳（2014）研究发现，老年人、低收入群体等脆弱性群体在医疗卫生服务利用和医疗保障待遇方面缺乏可及性。翟绍果（2018）提出弱势群体健康脆弱性的作用机理：健康风险健康能力剥夺和健康机会丧失健康贫困。“健康中国2030”规划纲要 指出，强化覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生服务，不断提高居民的健康素质；推进基本公共卫生服务均等化，建立公共卫生与临床医学复合型高层次人才培养机制。我国实施的分级诊疗的本质属性是医疗救治，确保患者看病时能够得到合理公平的医疗服务。刘国恩等（2016）指出，我国医疗资源分布呈“倒三角”型，而需求侧呈现“正三角”型。因此，医疗供给侧改革是当前我国医改的重中之重，也是重建分级诊疗制度的关键。分级诊疗制度建立的目的是改变我国城乡不平衡的医疗资源分配格局，解决医疗不均衡问题。在学术界，许多学者就分级诊疗资源分布不均衡的问题展开讨论。郁建兴等（2020）在研究中发现，分级诊疗政策的逐步完善，可以提高基层医疗卫生机构服务能力，不断实现城乡资源配置优化，缩小医疗服务水平差距。众多学者在研究基层首诊、转诊制度、县域医共体改革、家庭医生签约的基础上，提出分级诊疗以减少医疗费用，缓解患者经费压力。古荭欢等（2022）研究指出，分级诊疗的福利往往被优势群体所吸纳，弱势群体的医疗可达性无显著改善。通过文献梳理可以发现，学术界对分级诊疗视角下农村低收入老年人健康水平的研究不多，且关注的研究内容大多为居民整体健康水平，针对农村低收入老年人的研究较少。本文利用 中国卫生统计年鉴 中的数据，依据健康促进理论，提出分级诊疗视角下农村低收入老年人健康水平的提升路径，为缓解农村低收入老年人的医疗负担，提升该群体健康水平提供参考依据。（二）理论分析健康促进的概念最早在 1986年由 渥太华健康促进宣言 提出了健康促进的五个工作领域和三大基本策略。健康促进是以社会学和行为学为基础，研究如何提高健康水平的综合策略。首先，健康促进策略的方针是倡导。健康问题涉及面广，要求政策的决策者把健康促进融入所有社会经济发展政策中。其次，健康赋权在护理活动中促使患者积极掌握科学的健康卫生知识，激发社区和个人的潜能，使其具备良分级诊疗视角下农村低收入老年人口健康水平提升的实现路径韩冰（南京财经大学经济学院江苏南京210023）摘要：分级诊疗制度是当前我国健康改革的重要举措，农村老年人是最需要健康支持的人群之一。本文立足健康促进理论，采用文献资料、描述性统计等方法，对分级诊疗视角下农村低收入老年人口健康水平的提升路径进行梳理，针对当前医疗保障有限、农村地区缺乏专业人才、基层医疗卫生机构资源不足的问题，建议有关部门加大基层医疗人才的引进力度，提高农村医疗卫生服务设施水平和医疗可及性，健全医疗救助制度，构建健康扶贫长效机制。关键词：分级诊疗；农村老年人口；健康贫困；健康老龄化基金项目：国家社科基金年度项目：贫困脆弱性视角下我国农村居民健康投资减贫长效机制研究（编号：20BJY165）的阶段性成果中图分类号：F061.4文献识别码：ADOI：10.19932/ki.22-1256/F.2023.06.082082现代营销下旬刊2023.06XDYX区 域好、相互配合关系的自我护理体系。目前，慢性病健康赋权已成为发达国家慢性病管理的核心策略，并在医疗护理中被广泛应用。再次，各行各业与个人之间相互支持配合，促进全社会健康。最后，社会动员。通过政策引导、宣传等形式，动员民众共同参与到健康促进的五大领域，包括制定促进健康的公共政策、创造健康支持的环境、加强社区健康促进行动、发展个人技能和调整卫生服务方向。自2009年我国推进新医改以来，分级诊疗作为“健康中国”战略的重要组成部分，受到社会各界的广泛关注。实施分级诊疗政策是实现医疗卫生资源优化配置、促进基本医疗卫生服务均等化、解决“看病难、看病贵”的有效路径。分级诊疗以“基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动”的就医新秩序为核心，从多个层面提高农村低收入老年人的健康可及性，营造有利于老年人健康的社会环境，达到健康促进的作用。二、分级诊疗提升农村低收入老年人健康水平存在的问题（一）农村地区医疗服务点少我国当前的医疗体系呈“倒三角”型，具体表现为基层医疗服务能力弱、病人扎堆大医院、看病难、看病贵。慢性病是我国城乡居民死亡的主要原因。中国居民营养与慢性病状况报告 最新数据表明，截至2019年末，我国的慢性病患者超过2.6亿人，其导致的死亡已经占到我国总死亡的88.5%，老年人是慢性病的高发群体。目前，农村老年人由于年龄增长，对卫生服务的需求呈现数量大、需求范围广的特点，使原本就条件较差、发展较为落后的农村医疗卫生服务越发捉襟见肘，提升农村中老年群体医疗卫生服务工作水平刻不容缓。农村低收入老年人由于行动不便、缺乏经济能力，在身体出现不适时很可能优先选择村卫生室或者乡镇卫生院。中国卫生统计年鉴 数据显示，当前，城乡卫生院数量逐年减少，截至2021年，我国已有乡镇卫生院3.49万个，相比于2017年减少1700个；村卫生室由63.2万个减少到59.93万个。基础医疗机构数量的不足以及交通问题，使农村地区缺乏全周期和全方位的医疗服务供给能力，不能满足老年人日益增长的卫生服务需求，给老年人及其家庭造成了医疗服务困境。表120172021年农村地区医疗卫生机构数量变化情况（单位：万个）年份20172018201920202021乡镇卫生院数量3.663.643.613.583.49村卫生室数量63.2062.2061.6160.8859.93（二）农村地区医疗人才引进制度存在不足医疗卫生服务人员的分级是分级诊疗实施的前提。然而，农村地区医疗卫生人员缺乏应有的薪资待遇，严重影响了卫生人员在农村服务的积极性，健康贫困依然缺乏“造血”功能。据 2022年中国卫生统计年鉴 数据，我国基层医疗卫生机构在人才建设方面还存在人才梯队失衡、人才结构不合理等问题。表2显示，村卫生室和乡镇卫生院副高及以上职称人才短缺，村卫生室执证（助理）医师和注册护士占比仅0.2%；乡镇卫生院占比分别为7.2%和2.6%。在乡镇卫生院本科以上学历的执业（助理）医师和注册护士占比分别为31.3%和19.2%，均不到三分之一；村卫生室分别为17.5%和22.6%，明显体现出基层医疗卫生人才队伍专业水平有限的问题。城乡地区人才失衡是因农村地区引进人才数量有限，农村地区的人才扶持机制存在许多不足，仍存在人才保障审批时间长、程序复杂等现象，不能充分发挥激励效用。部分农村地区尚未形成完整的人才引进机制，县、镇层面缺乏科学的协作机制，难以联合引进专业人才。一、二线城市提供了更大的人才发展空间和更优越的条件，农村工资待遇与工作强度不成正比，人才发挥作用和创造价值的平台有限。因此，农村地区医疗卫生服务水平不尽如人意，甚至有衰退的趋势。表22021年村卫生室和乡镇卫生院学历和职称构成（单位：%）学历/职称大学本科及以上大专中专及以下副高及以上中级其他村卫生室执业（助理）医师17.528.154.40.22.097.8注册护士22.626.650.80.22.797.1乡镇卫生院执业（助理）医师31.342.126.67.221.071.8注册护士19.245.635.22.615.881.6（三）医疗保障缓解医疗贫困能力不佳由于基本医疗保障的水平有限，医疗保健支出不断上涨，农村低收入老年人经济条件差、社会地位低，加剧了看病难、看病贵问题。基本医疗保障是减轻参保职工门诊就医负担，增进民生福祉的重大制度安排。老年人之所以成为医疗保障体系中的弱势群体，原因是老年群体具有较高的患病率，以及退出劳动力市场造成的收入减少。我国老年人大多患有慢性疾病，患有心脑血管、糖尿病、高血压、心脏病的老年人都有自己的日常用药。目前，我国医保模式采取社会统筹和个人账户相结合的模式，难以发挥医疗保险在控制医疗费用方面的竞争性作用，反而放大了患者付费时的弱势地位。我国医疗费用随着老龄化的加重而增高，老年人对医疗083现代营销下旬刊2023.06XDYX区 域保险保障水平的要求也随之提高。现行医疗保险政策中，起付标准、报销比例等未向医药花费高的老年人群倾斜，造成相比其他人群而言，农村低收入老年人的实际医疗负担更重，从而提高了该群体因病致贫、返贫的风险。医疗政策设定的基本医疗保险最低缴费年限本来是为了应对人口老龄化和增加筹资的公平性，但造成了对弱势老年人的制度性排斥，无力支付医疗保险费的老年人无法享受基本医疗保险待遇。综上所述，农村低收入老年人缺乏负担医疗保健支出的能力，因此减少了对健康的投资。三、分级诊疗提升农村低收入老年人口健康水平的实现路径（一）建立农村地区医疗人才引进制度提高农村医疗卫生服务人员积极性的关键是建立有效的政策保障和人才奖励机制。针对一些农村贫困地区医药卫生人才流失的现象，“健康中国2030”规划纲要 指出，农村地区应注重对专业人才队伍的培养和建设。有关部门建立和完善农村基层医疗卫生人才队伍的引进制度，加大紧缺关键岗位的人才引进力度，制定相应的对策，从而吸引卫生人员下沉到农村地区。学校和政府大力培养医师人才，为农村地区输送高素质医学专业人才。当地部门可以设立人才奖励机制，完善收入分配制度，把业绩与收入待遇挂钩，通过政府、学校的引导，以及就业待遇、薪资福利机制的吸引，为农村地区留住医疗卫生服务人才。（二）加强农村医疗卫生服务设施建设，提高医疗卫生服务的可及性基层卫生组织是保障乡村居民健康的“守门人”，职责是提供充分的医疗卫生服务。农村当务之急是实现医疗资源供给，保障老年人的生命安全和身体健康，最主要的是两点措施：一方面，药品能送下去。药品要能配送到最末端、最终端，村卫生室都能够配足配齐所需的药品。另一方面，重症能转上来。农村地区发现重症患者后，能够及时转运，送到上级医疗机构就诊。医疗资源作为公共产品，分级诊疗政策可引导城市医院支持资源薄弱的基层医疗机构，推动优质医疗资源向基层延伸，通过建立覆盖城乡的基本医疗卫生体系，强化地方县医院的龙头作用，提高县城整体的医疗服务能力，提高基层医疗卫生工作者薪资、待遇等政策，解决基层医疗人才不足等问题。现阶段，为了更好地满足老年人的需求，促进养老资源和医疗卫生服务的合理配置和高效利用，构建完善的医疗卫生服务体系，各地应尽快实现老年人数据信息在医疗卫生机构之间的联通，提高家庭医生签约率，既可以解决老年人腿脚不便和农村交通不便带来的看病难问题，还可以有效减少医疗成本，提供精准化医疗卫生服务，为农村老年人家属减轻压力。通过对农村老年人制度性倾斜和援助，各地确保低收入的农村老年人能够平等地获得基本的健康和保健服务，助力健康老龄化。（三）建立卫生脱贫的长期医疗保障体系医疗救助是政府对就医困难的人群给予一定经济救助的福利制度，其目的是使弱势群体获得基本医疗保障，是实现医疗服务公平可及的重要制度安排。当前，基本医疗保险落实全民参保计划，对就医困难的群众给予资助，进一步扩大参保范围，同时健全大病保险保障体系，保障大病患者能够得到充分的医疗资源，减少大病患者的医疗费用。医疗救助发挥兜底功能，首先，要在做好低收入群体救助的同时，针对参保人的经济条件、医疗服务需求和身体健康状况，对卫生服务的对象进行规范调整；其次，要将卫生服务机构提供的服务范围进行界定，不仅要考虑地方财政情况，还要考虑贫困人口的实际需要，统一城乡基本医保统筹层次，提高农村居民医疗保障水平，减轻参保患者的医疗负担。参考文献：1宋全成,崔瑞宁.人口高速老龄化的理论应对J.山东社会科学,2013(04):36-41.2赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究J.兰州学刊,2014(09):129-136.3翟绍果.健康贫困的协同治理：逻辑、经验与路径J.治理研究,2018,34(05):53-60.4胡志斌,顾爱华,王建明,等.新形势下公共卫生与预防医学发展的新机遇J.中华疾病控制杂志,2018,22(03):215-216+239.5刘国恩,官海静.分级诊疗与全科诊所：中国医疗供给侧改革的关键J.中国全科医学,2016,19(22):2619-2624.6郁建兴,涂怡欣,吴超.探索整合型医疗卫生服务体系的中国方案J.治理研究,2020,36(01):5-15+2.7杨敬宇,雷丹,刘旭栋,等.基于分级诊疗政策下糖尿病患者住院费用影响因素通径分析J.中国社会医学杂志,2020,37(04):426-429.8戎伟仁,杨玉洁.县域医共体改革对住院费用的影响研究J.卫生软科学,2021,35(06):40-44.9丁蕾,朱晓燕,黄倩,等.家庭医生健康与费用“守门人”成效分析J.中国初级卫生保健,2022,36(01):40-42.10古荭欢,吴瑞君,孙斌栋.分级诊疗能否促进空间平等J.人文地理,2022,37(05):63-70.084