两种切口内固定治疗跟骨骨折的疗效比较_冯炜.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303041临床论著两种切口内固定治疗跟骨骨折的疗效比较冯炜，李俊杰，吴群峰，韩瑾，傅一峰，杨雷，俞立新摘要:目的比较改良“八”字切口与 L 形切口内固定治疗跟骨骨折的疗效。方法将 80 例跟骨骨折患者根据手术切口不同分为 A 组(采用改良“八”字切口内固定治疗，40 例)和 B 组(采用 L 形切口内固定治疗，40例)。记录两组术中出血量、手术时间、切口并发症、骨折愈合时间、骨痂生长评分、跟骨影像学指标和踝关节活动度。采用疼痛 VAS 评分评价疼痛情况，AOFAS 踝 后足评分评价踝关节功能恢复情况。结果患者均获得随访，时间 12 20(16.38 4.72)个月。术中出血量和手术时间 A 组明显短(少)于 B 组(P 0.01)。术后 3 个月骨痂生长评分、末次随访时 AOFAS 踝 后足评分优良率 A 组均明显高于 B 组(P 0.05)。切口并发症发生率、骨折愈合时间、末次随访时疼痛 VAS 评分及踝关节活动度两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。跟骨影像学指标:两组术后均明显优于术前(P 0.01);术后两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。结论改良“八”字切口与 L 形切口内固定治疗跟骨骨折均可获得满意效果，但改良“八”字切口内固定更具手术时间短、术中出血量少、踝关节功能恢复好的优势。关键词:跟骨骨折;微创内固定;关节内骨折;手术入路中图分类号:683.42;687.32文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0438 05Comparison efficacy of internal fixation with two kinds of incisions for treatment of calcanealfracturesFENG Wei，LI Jun-jie，WU Qun-feng，HAN Jin，FU Yi-feng，YANG Lei，YU Li-xin(Deptof Orthopaedics，the 72nd Group Army Hospital of CPLA，Huzhou，Zhejiang313000，China)Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of the modified splayed incision and L-shaped incision for internal fix-ation in the treatment of calcaneal fractures MethodsAccording to the different surgical incisions，80 patients withcalcaneal fractures were divided into group A(40 cases were treated with modified splayed incision)and group B(40cases were treated with L-shaped incision)Intraoperative blood loss，operation time，incision complications，fracturehealing time，callus growth score，radiographic indicators of calcaneus and ankle mobility were recorded Pain was as-sessed using pain VAS，and ankle functional recovery was evaluated using AOFAS ankle-hindfoot score esultsAllpatients were followed up for 12 20(16.38 4.72)months Intraoperative blood loss and operative time in group Awere significantly shorter(less)than those in group B(P 0.01)Group A was significantly higher than group B inthe callus growth score at postoperative 3 months，the excellent-good rate of AOFAS ankle-hindfoot score at the lastfollow-up(P 0.05)The differences in incision complication incidence rate，fracture healing time，pain VAS and an-kle mobility at the last follow-up were not statistically significant between the two groups(P 0.05)adiographic in-dicators of calcaneus:all data were significantly better than the preoperation in both groups(P 0.01);no statistical-ly significant differences were found between the two groups in the postoperative period(P 0.05)ConclusionsInthe treatment of calcaneal fractures，both modified splayed incision and L-shaped incision for internal fixation can a-chieve satisfactory results，but modified splayed incision for internal fixation has the advantages of shorter operativetime，less intraoperative blood loss and better functional recovery of the ankle jointKey words:calcaneal fractures;minimally invasive internal fixation;intra-articular fractures;surgical approach基金项目:浙江省卫健委医药卫生科技计划青年创新人才项目(编号:2022C266)作者单位:中国人民解放军陆军第七十二集团军医院骨科，浙江 湖州313000作者简介:冯炜，男，主治医师，主要从事创伤骨科、关节置换研究，E-mail:fw0428126 com;俞立新，男，副主任医师，通讯作者，主要从事创伤骨科、关节置换研究，E-mail:yulixin01 tom com2015 年1 月 2021 年1 月，我科采用改良“八”字切口与 L 形切口内固定治疗80 例跟骨骨折患者，本研究比较两种切口内固定的临床疗效，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本组 80 例，男 66 例，女 14 例，年龄 24 65(41.48 9.01)岁。根据手术切口不同将834临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)患者分为 A 组(采用改良“八”字切口内固定治疗，40 例)和 B 组(采用 L 形切口内固定治疗，40 例)。A 组:男 32 例，女 8 例，年龄 24 65(41.93 9.27)岁。左侧 18 例，右侧 22 例。骨折 Sanders 分型:型 24 例，型 16 例。致伤原因:高处坠落伤35 例，交通事故伤 5 例。伤后至手术时间 3 11 d。B 组:男 34 例，女 6 例，年龄 25 58(41.03 8.83)岁。左侧 15 例，右侧 25 例。骨折 Sanders 分型:型 27 例，型 13 例。致伤原因:高处坠落伤33 例，交通事故伤 7 例。伤后至手术时间 3 12 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。两组手术均由同一组医师完成。12手术方法腰麻或全身麻醉。患者健侧卧位于可透视手术床。A 组:依次于跟骨外侧跟腱前缘和跗骨头部做一长 3 4 cm 的切口，紧贴骨膜全层锐性剥离皮瓣，切开腓骨长短肌腱鞘，牵开肌腱，使用骨膜剥离子在皮瓣下方将两处切口潜行贯通，充分显露跟骨外侧壁及距下关节面。于跟骨结节横向钻入 1 枚斯氏针，跖屈踝关节下牵引复位骨折以恢复跟骨长度，同时纠正跟骨内、外翻角。掀开跟骨外侧壁皮质，经纵向切口插入小骨膜剥离子于骨块下方，撬拨恢复跟骨丘部高度及距下关节面，经横向切口直视下观察复位情况。以距骨关节面为解剖模板，由内向外依次复位，复位后用细克氏针由外向内固定至载距突。术者双手掌根部用力挤压或锤击跟骨外侧壁以恢复跟骨宽度。然后自跟骨结节纵向钻入克氏针固定至距下关节。将已预弯的跟骨解剖钢板沿纵向切口插入，注意勿损伤或卡压腓肠外侧皮神经、腓骨长短肌腱，依次于跟骨丘部、前部及结节部置入多枚螺钉，螺钉尽量穿透内侧壁，跟骨丘部的螺钉尽可能置入在载距突内。C 臂机透视跟骨侧位及轴位确认骨折复位及内固定位置合适，放置 1 根负压引流管，逐层缝合切口。B 组:于外踝尖上 4cm 处做纵向切口，经跟腱与腓骨后缘连线的中点向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前至第5 跖骨基底部，逐层切开，全层剥离并掀起皮瓣，避免皮瓣分层，分别于外踝、距骨和骰骨置入 1 枚克氏针以持续牵开皮瓣，充分显露跟骨外侧壁及距下关节面。余下操作步骤同 A 组。1 3术后处理两组术后处理方法相同。术后24 48 h 拔除引流管。麻醉作用消失后，患者应尽早行跖趾关节屈伸功能锻炼，在疼痛可耐受情况下早期行踝关节屈伸活动。术后 5 7 d 待患足肿胀消退后，患者开始拄拐患足不负重下床活动，此阶段主要以加强踝关节主、被动屈伸活动，恢复踝关节活动度为主。术后 4 6 周患者拄拐逐渐部分负重行走，术后 2 3 个月经影像学检查确认骨折骨性愈合后开始逐步完全负重行走。定期摄 X 线片复查，术后 1 年患者可取出内固定。1 4观察指标及疗效评价 术中出血量，手术时间，切口并发症，骨痂生长评分(以 0 4 分表示骨痂生长状况，分数越高表示骨痂生长越好)1，骨折愈合时间，踝关节活动度。跟骨 Bhler 角、Gis-sane 角，跟骨高度、宽度、长度。采用疼痛 VAS评分评价疼痛情况，采用 AOFAS 踝 后足评分评价踝关节功能恢复情况。1 5统计学处理采用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，比较采用独立样本或配对样本 t 检验;计数资料比较采用 2检验。2结果患者均获得随访，时间 12 20(16.38 4.72)个月。2 1两组手术指标比较见表 1。术中出血量和手术时间:A 组明显少(短)于 B 组，差异均有统计学意义(P 0.01)。切口并发症:A 组 2 例切口延迟愈合，经换药后切口痊愈，切口并发症发生率5%。B 组 2 例切口血肿，换药时拆除部分缝线引流后切口愈合;4 例切口延迟愈合，其中 2 例伴切口浅表感染，1 例切口皮缘部分坏死，未见钢板外露，经换药后切口均愈合，切口并发症发生率 15%。切口并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。骨痂生长评分:术后 6 周两组比较差异无统计学意义(P 0.05);术后 3 个月 A 组明显高于 B 组(P 0.05)。骨折愈合情况:两组骨折均骨性愈合，骨折愈合时间 A 组短于 B 组，但差异无统计学意义(P 0.05)。表 1两组手术指标比较 n=40，min max(珋x s)项目A 组B 组t 值P 值术中出血量(ml)40 100(6838 1303)90 200(14888 3171)14850 0001手术时间(min)45 120(7625 1746)65 140(9063 1220)42680001骨痂生长评分(分)术后6 周0 2(155 055)0 2(133 057)17890077术后3 个月2 3(253 051)2 3(228 045)23310022骨折愈合时间(周)8 14(1120 160)8 16(1188 187)17330087934临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)22两组跟骨影像学指标及骨折复位情况比较 影像学指标:见表 2。两组 Bhler 角、Gissane 角及跟骨高度、长度术后均较术前明显增加(P 0.01)，跟骨宽度较术前明显减小(P 0.01);两组术后各项影像学指标比较差异均无统计学意义(P 0.05)。骨折复位情况:A 组 36 例解剖复位，骨折对位对线良好，关节面基本平整;4 例复位不良，其中 2 例关节面移位 2 mm，1 例存在轻度内翻畸形，1 例关节面移位 2 mm 同时存在轻度内翻畸形。B 组 38 例解剖复位，骨折对位对线良好，关节面基本平整;2 例复位不良，其中 1 例关节面移位 2 mm，1 例存在轻度内翻畸形。2 3末次随访时两组临床疗效比较见表 3。踝关节背伸、跖屈活动度两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。按照 AOFAS 踝 后足评分评价踝关节功能恢复情况:A 组优 23 例，良 15 例，可 2 例，优良率 95%;B 组优 17 例，良 19 例，可 3 例，差 1例，优良率 90%;AOFAS 踝 后足评分优良率 A 组明显高于 B 组(P 0.05)。疼痛 VAS 评分 A 组低于 B 组，但差异无统计学意义(P 0.05)。末次随访时 B 组 1 例走不平地面时存在轻度跛行，其余 79例患者均可正常行走，步态正常。2 4两组典型病例见图 1 6。3讨论3 1L形切口内固定治疗跟骨骨折的不足对表 2两组跟骨影像学指标比较n=40，min max(珋x s)项目A 组术前术后B 组术前术后Bhler 角()2 17(7 60 343)24 38(3125 409)1 15(740 384)24 40(3110 4 05)Gissane 角()78 129(10195 1404)115 144(12725 823)73 128(10153 14 27)116 149(12660 827)跟骨高度(mm)29 42(34 83 348)40 51(4358 305)27 43(34 15 333)39 55(4433 3 03)跟骨宽度(mm)41 53(46 88 344)31 41(3615 246)40 54(45 80 331)31 42(3568 2 47)跟骨长度(mm)55 75(65 75 537)64 81(7215 411)55 75(63 75 502)60 85(7130 6 77)与术前比较:P 0.01图 1患者，男，34 岁，高处坠落致右跟骨骨折，Sanders 型，采用改良“八”字切口内固定治疗A、B 术前 X 线片及 CT，显示跟骨关节内骨折，跟骨后关节面塌陷、压缩，关节面明显移位;C 术后 X 线片，显示骨折复位满意，内固定位置合适;D 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线消失，复位未见丢失，内固定未见异常图 2患者，男，50 岁，高处坠落致左跟骨骨折，Sanders 型，采用改良“八”字切口内固定治疗A、B 术前 X 线片及 CT，显示跟骨关节内骨折，跟骨后关节面塌陷、压缩，关节面明显移位;C 术后 X 线片，显示骨折复位满意，内固定位置合适;D 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线消失，复位未见丢失，内固定未见异常图 3患者，男，51 岁，高处坠落致右跟骨骨折，Sanders 型，采用改良“八”字切口内固定治疗A、B 术前 X 线片及 CT，显示跟骨关节内骨折，跟骨后关节面塌陷、压缩，关节面明显移位;C 术后 X 线片，显示骨折复位满意，内固定位置合适;D 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线消失，复位未见丢失，内固定未见异常044临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)表 3末次随访时两组临床疗效指标比较 n=40，min max(珋x s)项目A 组B 组t 值P 值踝关节活动度()背伸15 26(2180 267)16 28(2153 340)04020688跖屈29 43(3968 278)29 43(3913 330)08070422AOFAS 踝 后足评分(分)70 93(8730 545)48 92(8393 877)20670042疼痛 VAS 评分(分)0 4(170 088)1 5(185 103)07010486于移位的跟骨关节内骨折，通常需手术治疗。L 形切口入路显露充分，适用于大部分累及距下关节面的跟骨骨折，但该入路需广泛剥离跟骨外侧皮瓣，极易损伤跟外侧动脉，对局部软组织的血运破坏较大，术后切口血肿、感染、皮瓣坏死等软组织并发症发生率较高，甚至需二期手术，严重影响手术效果。本研究中，B 组切口并发症发生率为 15%，这与文献2 报道的术后并发症发生率相似，因此，骨科医师应给予高度重视。32微创切口内固定治疗跟骨骨折存在的问题通过跗骨窦切口、纵向切口等微创切口进行内固定，不仅可有效恢复跟骨解剖形态，而且能明显降低切口并发症的发生率，治疗效果满意3 5。但其不足也很明显:跗骨窦切口较小，不能显露跟骨体部，容易导致复位不良，且钢板放置空间不足，跟骨前部置入螺钉需增加额外切口，后期若发生瘢痕粘连，取出内固定较困难。另外，应用于跗骨窦切口的新型跟骨内固定器械具有不同程度的局限性，钢板体积通常较小，需要空心钉或克氏针辅助固定，相对于跟骨解剖钢板固有的三点框架支撑，其生物力学较差，不可避免地会影响患者早期功能锻炼。纵向切口采用闭合撬拨复位技术，无法直视距下关节面，需通过术中反复透视或距下关节镜监视评估复位情况，对术者的要求较高，难以在基层医院推广6。3 3改良“八”字切口内固定治疗跟骨骨折的优势及注意事项 微创切口可避免损伤软组织血运，减少切口相关并发症的发生。跟骨后关节面通常向后下方塌陷，经纵向切口能充分显露跟骨体部，便于插入小骨膜剥离子于骨块下方后逆骨块移位方向顺势复位;经横向切口能直视距下关节面，最大限度地恢复跟骨解剖形态和距下关节面，保证骨折复位质量。术中将 2 个切口潜行贯通，通过牵拉腓骨长短肌腱可直接显露跟骨前部，为放置钢板及螺图 4患者，男，55 岁，高处坠落致左跟骨骨折，Sanders 型，采用 L 形切口内固定治疗A、B 术前 X 线片及 CT，显示跟骨关节内骨折，跟骨后关节面塌陷、压缩，关节面明显移位;C 术后 X 线片，显示骨折复位满意，内固定位置合适;D 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线消失，复位未见丢失，内固定未见异常图 5患者，男，55 岁，高处坠落致左跟骨骨折，Sanders 型，采用 L 形切口内固定治疗A、B 术前 X 线片及 CT，显示跟骨关节内骨折，跟骨后关节面塌陷、压缩，关节面明显移位;C 术后 X 线片，显示骨折复位满意，内固定位置合适;D 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线消失，复位未见丢失，内固定未见异常图 6患者，男，52 岁，高处坠落致右跟骨骨折，Sanders 型，采用 L 形切口内固定治疗A、B 术前 X 线片及 CT，显示跟骨关节内骨折，跟骨后关节面塌陷、压缩，关节面明显移位;C 术后 X 线片，显示骨折复位满意，内固定位置合适;D 术后 3 个月 X 线片，显示骨折线消失，复位未见丢失，内固定未见异常144临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)钉提供充分的空间，保证了固定效果。二期取出内固定时，可沿原切口取出，无需因瘢痕粘连而额外增加切口，患者更易于接受。需要注意的是，初学者选用改良“八”字切口时，尽量选择移位相对简单的跟骨骨折，避免因术中暴露不充分而影响复位质量及内固定的放置。本研究中，术中出血量和手术时间 A 组明显少(短)于 B 组(P 0.01)。术后 3 个月骨痂生长评分、末次随访时 AOFAS 踝 后足评分优良率 A 组均明显高于 B 组(P 0.05)。综上所述，改良“八”字切口与 L 形切口内固定治疗跟骨骨折均可获得满意效果，但改良“八”字切口内固定更具手术时间短、术中出血量少、踝关节功能恢复好的优势。参考文献:1王亦璁 骨与关节损伤M 3 版 北京:人民卫生出版社，2001:192 193 2BACKES M，SPIEINGSK E，DINGEMANSS A，et al Evaluationand quantification of geographical differences in wound complica-tion rates following the extended lateral approach in displaced in-tra-articular calcaneal fracturesA systematic review of the litera-ture J Injury，2017，48(10):2329 2335 3冯炜，李俊杰，俞立新 经“八”字切口微创固定治疗跟骨关节内骨折 J 临床骨科杂志，2016，19(4):485 486 4徐广，郭亮，沈作佳，等 跗骨窦切口治疗 Sanders、型跟骨骨折J 临床骨科杂志，2021，24(1):139 141 5SHI F L，WU S Y，CAI W，et al Comparison of 5 treatment approa-ches for displaced intra-articular calcaneal fractures:A systematicreview and Bayesian network meta-analysis J J Foot Ankle Surg，2020，59(6):1254 1264 6冯仕明，马超，姜效韦，等 距下关节镜联合跟腱前外侧纵向切口锁定钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折J 中华创伤杂志，2021，37(1):50 56(接收日期:2022 12 12)doi:103969/j issn1008-0287202303042病例报道经皮椎体后凸成形术后一过性脊髓损伤 1 例One case of transient spinal cord injury after percutaneous kyphoplasty张聪1，陈德强2ZHANG Cong，CHEN De-qiang关键词:经皮椎体后凸成形术;一过性脊髓损伤Key words:percutanous kyphoplasty;transient spinal cord injury中图分类号:683.2;687.3;651.2文献标识码:B文章编号:1008 0287(2023)03 0442 01患者，女，61 岁，因摔伤致腰痛伴右下肢疼痛 10 h 于 2020 年 10 月 28 日至山东中医药大学附属医院就诊。查体:T12、L2棘突压痛及叩击痛(+)，双下肢无放射痛，左下肢肌力及肌张力正常、感觉及运动功能正常，病理反射未引出，右作者单位:1山东中医药大学中医学院，山东济南2500142山东中医药大学附属医院脊柱骨科，山东 济南250014作者简介:张聪，男，硕士生，主要从事脊柱、脊 髓 损 伤 研 究，E-mail:z986696686163 com;陈德强，男，副教授，硕士生导师，通讯作者，主要从事脊柱、脊髓损伤研究，E-mail:jadcdq163 com踝部稍肿胀，压痛(+)，可扪及骨擦感及异常活动，右足背动脉搏动可，趾端感觉活动及血运可。CT、MI 检查显示:T12、L2新发压缩骨折;右胫腓骨远段骨折。局部麻醉下先行 T12、L2经皮椎体后凸成形术。C 臂机透视下于 T12、L2椎体内分别注入 5 ml 及6 ml 的骨水泥，未见渗漏。术后患者自述下肢无法活动。检查显示:剑突与脐中点水平以下运动、感觉功能丧失，血压及血氧饱和度未见异常。考虑与骨水泥单体毒性导致脊髓损伤有关，快速滴注甲强龙 40 mg 行冲击治疗。为排除未观察到的骨水泥渗漏情况，遂行 CT、MI 检查。CT 检查显示:椎管内未见骨水泥渗漏，T10椎体水平左后方可见一低密度影;MI 检查显示:T12、L2椎体成形术后表现，未见脊髓信号改变。冲击治疗后约 30 min 时患者自觉双下肢感觉有所恢复，转回病房快速滴注甲强龙 200 mg 行再次冲击治疗;首次冲击治疗后约 70 min 时患者双下肢感觉及运动功能恢复至术前状态，神经反射活动正常。术后 6 h 患者可自行坐起，腰痛明显改善。X 线片显示:T12、L2椎体高度部分恢复，未见骨水泥渗漏。经皮椎体后凸成形术后 2 d 在全身麻醉下行右胫腓骨远段骨折切开复位内固定术，术后 3 d 患者出院。出院后 2周复查，患者双下肢感觉及活动功能均正常，无腰痛，无病理反射。(接收日期:2023 03 03)244临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)