老年急性胆囊炎经皮经肝胆囊...最佳手术时机的Meta分析_李小红.pdf

通讯作者:商中华，E-mail:lixhong666888 126com作者简介:李小红(1996)男，山西医科大学第二医院普通外科硕士研究生在读，主要从事肝胆外科的学习。文章编号:10096612(2023)02012310DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302123论著老年急性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后最佳手术时机的 Meta 分析李小红，张孔玺，李越洲，商中华(山西医科大学第二医院普通外科，山西太原，030001)【摘要】目的:比较老年急性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)后不同手术时机行腹腔镜胆囊切除术(LC)的治疗效果，以确定最佳手术时机。方法:检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库等于 2022 年 5 月前发表的关于老年急性胆囊炎行 PTGBD 后不同时间行 LC 治疗效果的临床研究。按纳入与排除标准纳入文献，并提取相关数据与资料，采用 evMan 54 软件进行 Meta 分析。结果:共纳入 12 篇文献、1784例患者，比较间隔 2 个月内与 2 个月后施术的相关指标，结果显示，两组术后住院时间差异无统计学意义，间隔 2 个月后组胆囊壁厚度、手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后引流管留置时间、术后总并发症发生率、总住院时间均优于间隔 2 月内组。将 2 月后组分为 24 个月组、4 个月后组，分别与 2 个月内组进行比较，除胆囊壁厚度差异无统计学意义外，间隔 24 个月组与 4 个月后组手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后并发症总发生率优于 2 个月内组。结论:老年急性胆囊炎行 PTG-BD 后间隔 2 个月行 LC 的治疗效果较好。【关键词】胆囊炎，急性;经皮经肝胆囊穿刺引流术;胆囊切除术，腹腔镜;老年人;手术时机;Meta 分析中图分类号:6574文献标识码:AThe optimal surgical timing after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acute cholecystitis in the elderly:a meta-analysis LI Xiao-hong，ZHANG Kong-xi，LI Yue-zhou，et alDepartment of General Surgery，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China【Abstract】Objective:To compare the therapeutic effects of laparoscopic cholecystectomy(LC)at different operating opportu-nity after percutaneous transhepatic gallbladder drainage(PTGBD)in elderly patients with acute cholecystitis to determine the appro-priate operation opportunityMethods:PubMed，Embase，Cochrane Library，Web of Science，China biomedical literature database，Chinajournal full-text database，Wanfang database and other databases were searched for clinical studies published before May 2022 on thetherapeutic effect of LC at different surgical timing after PTGBD in elderly patients with acute cholecystitisThe literatures were includedaccording to the inclusion and exclusion criteria，and relevant data and information were extracted，and evMan 54 software was usedfor meta-analysisesults:A total of 12 articles and 1 784 patients were includedComparing the relevant indicators within 2 months and2 months later，the results showed that，except the difference of postoperative hospital stay was not statistically significant，the thicknessof the gallbladder wall，operation time，intraoperative blood loss，rate of conversion to laparotomy，postoperative drainage tube i ndwellingtime，total postoperative complication rate，total hospital stay in the group after interval of 2 months were better than those in the groupwithin 2 months of intervalThe group after 2 months was divided into group 2-4 months and group after 4 months，respectively，and sub-group analysis was performed for comparison with those within 2 monthsExcept for the thickness of the gallbladder wall，the o perationtime，intraoperative blood loss，conversion to laparotomy rate，and total incidence of postoperative complications in the group 2-4 monthsand the group after 4 months were significantly better than those in the group within 2 monthsConclusions:The treatment effect of LC2 months after PTGBD in elderly patients with acute cholecystitis is better【Key words】Cholecystitis，acute;Percutaneous transhepatic gallbladder drainage;Cholecystectomy，laparoscopic;Aged;Opera-tion timing;Meta-analysis急性胆囊炎是普通外科常见急腹症之一，其发病原因多为结石阻塞胆囊管、胆汁淤积、细菌感染321第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023等。随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已代替开腹胆囊切除术成为治疗胆囊疾病的标准术式，急性胆囊炎不论发病时长均建议早期行 LC1。随着我国人口老龄化水平的逐步进展，老年人急性胆囊炎发病率不断上升。然而，老年人合并基础疾病较多，器官功能差，其对手术及麻醉耐受能力差，且机体免疫力低，血管功能差，导致胆囊炎症较重，容易发生胆囊坏疽穿孔，手术难度大2。东京指南(2018)指出，对于合并症多、手术麻醉风险大的急性胆囊炎，可先行经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous tran-shepatic gallbladder drainage，PTGBD)，之后选择合适时机再行 LC，可降低手术风险3。然而，对于老年急性胆囊炎行 PTGBD 后行 LC 的手术时机，目前尚存在争议，无明确定论。因此，本研究通过系统性回顾老年急性胆囊炎 PTGBD 后联合不同手术时机行 LC 的临床研究，分析不同手术时机的治疗效果，以期为临床手术时机的选择提供一定参考。1资料与方法11检索策略计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库等于 2022 年 5 月前发表的比较急性胆囊炎经 PTGBD 后不同手术时机行 LC 治疗效果的文献。文献检索无语种限制，采用主题词与自由词相结合的方式，并根据数据库适当调整以获取相关文献。检索词包括:acutecholecystitis，percutaneous transhepatic gallbladder drainage，laparoscopic cholecystectomy，急性胆囊炎，经皮经肝胆囊穿刺引流术，腹腔镜下胆囊切除术等。同时查阅纳入文献所引用的参考文献，按照相应标准予以纳入或剔除，以提高文献查全率。12纳入与排除标准121文献纳入标准(1)研究类型:国内外关于老年急性胆囊炎行 PTGBD 后不同手术时机行 LC 治疗的临床研究，包括随机对照试验、临床对照研究、队列研究，语种为中文或英文;(2)研究对象:急性胆囊炎患者，年龄60 岁;(3)干预措施:早期行 PTGBD 后，以 2 个月为界限，分为间隔 2 个月内、2 个月后行 LC4，间隔 2 个月后又可分为 24 个月、4 个月后，分别与 2 个月内进行比较;(4)结局指标:至少包括以下中的一项:术前胆囊壁厚度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、引流管留置时间、总住院时间、中转开腹率、术后总并发症发生率。122文献排除标准(1)不含对照组的研究;(2)干预措施手术时机的界限不符合;(3)每组样本量少于 15 的文献;(4)以综述、系统性评价、病例等形式发表的文献;(5)未发表的文献及学位论文。13数据提取及质量评价筛选出符合标准的文献后，由两位作者独立提取数据并交叉所有结果，如有分歧，则由第三位作者加入进行讨论解决。每项研究收集的数据包括:第一作者、发表时间、分组特征、患者数量、研究类型等;分析指标包括:术前胆囊壁厚度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、引流管留置时间、总住院时间、中转开腹率、术后总并发症发生率。观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评估，该量表主要由 3 个因素组成:患者选择、研究组的可比性及结果评估，评分范围为 09 分5。14统计学处理采用 evMan 54 软件进行数据分析。以I2检验对文献数据进行异质性分析，若 P005 且 I250%表明异质性不明显，采用固定效用模型进行分析;否则采用随机效应模型进行分析，并采取亚组分析及敏感性分析，寻找可能产生异质性的原因。二分类资料采用比值比(odds rati-o，O)作为合并统计量;连续资料采用均数差(mean differ-ence，MD)作为合并统计量，统计量均计算 95%可信区间(confidence interval，CI)，P005 为差异有统计学意义。制作漏斗图评估发表偏倚。2结果21文献纳入情况通过中英文数据库共检出文献 1 507 篇，去除重复文献 596 篇，通过阅读标题与摘要，去除主题不符合、无对照组及非临床研究的文献 829 篇，进一步阅读全文后，排除不符合纳入标准的文献 70 篇，最终纳入符合条件的文献 12 篇。文献检索流程见图 1。22文献基本特征及质量评分最终纳入合格文献12 篇、1 784 例患者，包括间隔2 个月内840 例、间隔2个月后 944 例。各研究的基本特征(作者、发表年份、研究类型、各组例数、质量评分、结局指标)见表 1。共对比 8 项结局指标:术前胆囊壁厚度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、引流管留置时间、总住院时间、中转开腹率及术后总并发症发生率。图 1文献筛选流程图23Meta 分析结果231术前胆囊壁厚度9 篇文献报道了胆囊壁厚度，各研究间异质性较高(P000001，I2=97%)，采用随机效应模型分析。结果显示，PTGBD 后间隔 2个月后手术组术前胆囊壁厚度小于间隔 2 个月内手421第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023术组，差异有统计学意义(MD=043，95%CI=0 05081，P=003)，见图 2。由于异质性较高，行敏感性分析(去除单篇文献、改变效应模型)后未发现明确异质性来源，本 Meta 分析结果稳定。将间隔 2 个月后手术分为 24 个月、4 个月后进行亚组分析，分别与间隔 2 个月内进行比较，结果显示两个亚组差异均无统计学意义。表 1纳入文献基本特征及评分作者年份研究类型病例数2 个月内组2 个月后组结局指标质量评分祁军安等6 2016回顾性分析2361598赵红光等7 2017回顾性分析30608谢东方等8 2018回顾性分析701228张宇航等9 2018回顾性分析53216李胜阳等10 2018回顾性分析18247喻学武11 2019回顾性分析52988王翔翔等12 2019回顾性分析62667吴开李等13 2020回顾性分析621248田树琴等14 2020回顾性分析30607宋黎明等15 2021回顾性分析145738邢人伟等16 2021回顾性分析42518赵云等17 2021回顾性分析40866结局指标:术前胆囊壁厚度;手术时间;术中出血量;中转开腹;术后引流管留置时间;术后并发症发生率;术后住院时间;总住院时间图 2两组术前胆囊壁厚度的比较232手术时间12 篇文献均报道了手术时间，各研究间异质性高(P000001，I2=95%)，采用随机效应模型分析。结果显示，PTGBD 后间隔 2 个月后手术组手术时间短于间隔 2 个月内手术组，差异有统计学意义(MD=1126，95%CI=5211730，P=00003)，见图3。进行敏感性分析后显示本 M eta结果稳定。图 3两组手术时间的比较521第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023亚组分析结果显示，24 个月组存在异质性(P=00007，I2=79%)，采用随机效应模型，差异有统计学意义(MD=2662，95%CI=19153409，P000001);4 个月后组存在异质性(P=00004，I2=81%)，采用随机效应模型，差异有统计学意义(MD=1227，95%CI=3422112，P=0007)，见图 4。图 4手术时间亚组分析233术中出血量12 篇文献均报道了术中出血量，各研究间异质性高(P000001，I2=95%)，采用随机效应模型分析。结果显示，间隔 2 个月后手术组术中出血量少于间隔 2 个月内手术组，差异有统计学意义(MD=1527，95%CI=9502104，P000001)，见图 5。行敏感性分析后显示本 Meta 结果稳定。图 5两组术中出血量的比较亚组分析结果显示，24 个月组存在异质性(P00001，I2=84%)，采用随机效应模型，差异有统计学意义(MD=3216，95%CI=2377 4055，P000001);4 个月后组存在异质性(P000001，I2=91%)，采用随机效应模型，差异有统计学意义(MD=1971，95%CI=6053337，P=0005)，见图 6。234中转开腹率12 篇文献均报道了中转开腹率，各研究间异质性较小(P=035，I2=10%)，采用固定效应模型分析。结果显示，PTGBD 后间隔 2 个月后手术组中转开腹率低于间隔 2 个月内手术组，差异有统计学意义(O=271，95%CI=193 381，P000001)，见图 7。亚组分析结果显示，24 个月组无异质性(P=097，I2=0)，采用固定效应模型，差异有统计学意义(O=977，95%CI=4612070，P0 00001);4 个月后组无异质性(P=088，I2=0)，采用固定效应模型，差异有统计学意义(O=243，95%CI=148399，P=00004)，见图 8。235术后引流管留置时间4 篇文献报道了术后引流管留置时间，各研究间异质性高(P0 00001，I2=96%)，采用随机效应模型分析。结果显示，PT-GBD 后间隔 2 个月后手术组引流管留置时间少于621第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023间隔 2 个月内手术组，差异有统计学意义(MD=103，95%CI=028179，P=0007)，见图 9。行敏感性分析后显示本 Meta 结果稳定。图 6术中出血量亚组分析图 7两组手术中转开腹率的比较图 8手术中转开腹率亚组分析721第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023图 9两组术后引流管留置时间的比较236术后并发症总发生率11 篇文献报道了术后并发症发生率，各研究间异质性较小(P=008，I2=41%)，采用固定效应模型分析。结果显示，PTG-BD 后间隔 2 个月后手术组术后并发症总发生率低于间隔 2 个月内手术组，差异有统计学意义(O=196，95%CI=141274，P00001)，见图 10。亚组分析结果显示，24 个月组存在异质性(P=002，I2=66%)，因此采用随机效应模型，差异有统计学意义(O=311，95%CI=171565，P=00002);4 个月后组无异质性(P=044，I2=0)，采用固定效应模型，差异有统计学意义(O=203，95%CI=117350，P=001)，见图 11。图 10两组术后并发症总发生率的比较图 11术后并发症总发生率亚组分析821第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023237术后住院时间5 篇文献报道了术后住院时间，各研究间异质性高(P000001，I2=90%)，采用随机效应模型，差异无统计学意义(MD=06，95%CI=-001121，P=005)，见图 12。图 12两组术后住院时间的比较238总住院时间6 篇文献报道了总住院时间，各研究间异质性高(P000001，I2=91%)，采用随机效应模型分析。结果显示，PTGBD 后间隔 2 个月后手术组总住院时间少于间隔 2 个月内手术组，差异有统计学意义(MD=307，95%CI=193421，P000001)，见图 13。行敏感性分析后显示本 Meta 分析结果稳定。图 13两组总住院时间的比较24发表偏倚对中转开腹率、术后并发症总发生率作漏斗图分析，漏斗图基本对称，表明本研究无明显的发表偏倚，见图 14、图 15。图 14中转开腹率的漏斗图图 15术后并发症总发生率的漏斗图3讨论随着腹腔镜技术的发展，LC 已成为治疗急性胆囊炎的首选，然而老年患者合并症较多，急诊行 LC的手术风险大，并发症发生率较高，围术期死亡率可高达 19%18。因此，对于高危患者，行 LC 前先行胆囊穿刺引流，一方面能避免急诊手术的风险，另一方面对肿大的胆囊及时进行减压，能减轻局部炎症与症状，防止胆囊坏疽穿孔，为择期手术提供过渡期19。同时，可对引流出的胆汁进行细菌培养及药敏学检验，指导个体抗生素的使用，从而取得良好的治疗效果20。Lee 等21 的研究表明，由于长期留置引流管会带来诸多困难与不便，且引流管去除后胆囊炎、胆源性胰腺炎的复发率较高，高龄患者建议择期行 LC。因此，PTGBD 后择期行手术治疗是非常有必要的。然而，目前对于 PTGBD 后行 LC 的具体手术时921第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023机仍存在争议，无统一意见。陈辉等22 认为，对于高龄高危患者，行 LC 的前提是内科疾病与胆囊局部炎症控制良好，在 PTGBD 后早期 12 周行 LC 是安全、可行的，能避免长期留置引流管带来的痛苦。Lyu 等23 的研究证实了 PTGBD 后 1 周内早期行 LC的安全性与有效性，早期与延期的手术效果类似，但早期 LC 可缩短术后住院时间、减少医疗费用。Sakamoto 等24 通过检索日本数据库中不同手术时机行 LC 的病例，得出从死亡率及并发症发生率来看，PTGBD 后行 LC 的最佳手术时机为 726 d。与上述观点不同的是，Hung 等25 的研究根据术后胆囊病理结果，分为急性炎症组与慢性炎症组，发现慢性炎症组手术时间、住院时间较短，急性炎症的消退使手术解剖变得更为容易，因此，结合胆囊炎复发的风险，得出 PTGBD 后行 LC 的最佳手术时机可能为910 周。最新研究4 表明，与 PTGBD 间隔 2 个月后行LC 相比，早期 2 个月内行 LC 的并发症发生率高、住院时间更长，因此应将手术治疗延迟至 2 个月后。本研究采用 Meta 分析方法，对 PTGBD 术后间隔 2个月内与 2 个月后行 LC 治疗老年急性胆囊炎的疗效进行比较，以确定最佳手术时机。胆囊壁厚度是反映胆囊炎症程度的客观指标，在急性炎症期，胆囊充血水肿，胆囊壁水肿增厚，因此临床工作时常用影像学上的胆囊壁厚度判断胆囊炎症轻重。美国一项通过胆囊壁厚度预测术中事件的研究26 表明，胆囊壁厚度与手术时间、术中事件(术中出血、中转开腹、胆汁外漏等)显著相关，与中位手术时间呈线性正相关，是手术风险与复杂性的衡量标准，为术中事件、住院时间的独立预测因子。本研究结果显示，PTGBD 间隔 2 个月后组胆囊壁厚度明显小于 2 个月内组，这表明对于免疫功能较为低下的高龄患者而言，PTGBD 间隔 2 个月后胆囊炎症明显好转，胆囊壁的水肿已明显消退。与此结论一致，朱旭阳等27 的研究得出结论，PTGBD 后 2 个月内是胆囊炎症消退的最佳时机，胆囊水肿明显减轻，同时也是胆囊与胆囊床自然分离的最佳时段。对于术中出血量、手术时间、中转开腹率等术中指标，本研究结果显示，间隔 2 个月后手术组明显优于 2 个月内手术组，分析原因，2 个月内仍处于胆囊炎症期，胆囊壁及周围组织血管扩张，术中操作容易导致细小血管出血，同时，由于局部组织粘连较重，分离解剖困难，容易损伤正常血管及可能存在的变异血管，导致术中出血量较多。且胆囊三角与网膜粘连需要细致解剖，分离困难，再加上术中出血量多，容易影响手术视野，从而导致手术时间延长。Bao 等28 的结论与此一致，PTGBD 术后 2 个月内炎症、水肿未完全消退，胆囊三角区局部纤维性粘连，手术困难，当全身、局部情况改善时，胆囊三角的炎症会在 2 个月内消退，之后患者应尽早手术。殷鑫等29 将 PTGBD 后的 LC 分为困难组与非困难组，进行拟合曲线分析后发现，间隔时间越长，胆囊炎症消退越完全，手术难度越低，得出结论:PTGBD 后择期行 LC 的最佳时间间隔应为 405617 d。LC 中转开腹多因急性或慢性炎症等病理改变导致胆囊三角解剖不清30，或意外损伤周围器官。间隔 2 个月内手术组中转率较高，原因系胆囊周围仍有炎症，大网膜与胆囊存在粘连，分离困难，致使主刀医师缺乏信心与耐心，或考虑到患者高龄，心肺功能一般较差，手术时间长容易带来较多并发症，遂转为开腹。而间隔 2 个月后，胆囊及周围组织炎症充分吸收，解剖结构清楚，局部粘连轻，术中视野好，术中出血量少，手术时间短，中转开腹的可能性也变小。值得一提的是，中转开腹并不意外着手术失败，而是为手术安全及患者利益考虑选择的另一种手术方式，必要时应及时中转开腹以谋求最佳的治疗效果。对于术后并发症发生率、术后引流管留置时间与总住院时间，间隔 2 个月后组均小于间隔 2 个月内组。分析原因，LC 的术后并发症包括腹腔出血、胆漏、肝脏损伤等，与术中情况息息相关，胆囊局部解剖结构清楚，结扎血管、胆囊管确切，造成额外损伤小，则术后并发症就会相对减少，术后康复较快，引流管留置时间及住院时间短。Han 等31 的研究表明，早期手术组并发症发生率高于延期组，行单因素分析显示，胆囊炎严重程度、手术时间长、早期手术与术后并发症显著相关。同样，Komatsu 等32 也证明，与早期胆囊切除术相比，延迟手术并未损害手术质量，但早期手术组中转开腹率、术后并发症发生率较高，这是手术难度的重要指标，考虑到这些因素，延期胆囊切除术应优于早期手术。对于术后住院时间，2 个月内组与 2 个月后组差异无统计学意义，分析原因可能与各医疗中心的术后出院标准不同有关。Jung 等33 认为，PTGBD 术后 LC 的时机并不影响术后结果，但晚期 LC 可能导致更多的导管相关并发症发生，因此建议选择恰当的手术时机，尽量避免导管相应并发症的发生。综上所述，急性胆囊炎建议早期手术，但对于高龄患者，建议 PTGBD 后序贯行 LC 的手术时机为 2031第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023个月后，胆囊及周围炎症已彻底消退，手术难度与风险小，术后康复较好，且 24 个月可能为最佳的手术时机。本研究存在的不足为纳入文献均为回顾性分析，难免存在偏倚，且均为中文文献，分析原因是可能因国内手术时机较国外保守，国外以 PTGBD 后2 个月为手术时机界限的研究较少。多项指标异质性较高，但行敏感性分析后结果稳定，分析其与各医院医疗水平及主刀的熟练程度不同密切相关。因此，后续需要更多大样本量、高质量的前瞻性研究、随机对照试验证实。参考文献:1 Okamoto K，Suzuki K，Takada T，et alTokyo Guidelines 2018:flowchart for the management of acute cholecystitis J J Hepato-biliary Pancreat Sci，2018，25(1):55-72 2 马胜海，王悦华，刘东斌，等老年急性胆囊炎的诊疗进展 J 腹腔镜外科杂志，2020，25(6):467-470 3 张宇华急性胆道感染 东京指南(2018)拔萃 J 中国实用外科杂志，2018，38(7):767-774 4 Altieri MS，Yang J，Yin D，et alEarly cholecystectomy(8 weeks)following percutaneous cholecystostomy tube placement isassociated with higher morbidity J Surg Endosc，2020，34(7):3057-3063 5 Stang ACritical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses J Eur J Epidemiol，2010，25(9):603-605 6 祁军安，江奎，王涛，等经皮经肝胆囊穿刺置管引流序贯手术治疗老年高危患者的临床研究 J 国际外科学杂志，2016，43(7):439-442 7 赵红光，刘凯，刘亚辉经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期行腹腔镜胆囊切除术治疗 60 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drainagecombined with laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly and high-risk patientsJ BMC Gastroenterol，2015，15:81 20 邱锐经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗急性胆囊炎的现状 J 中国微创外科杂志，2021，21(9):838-843 21 Lee SJ，Choi IS，Moon JI，et alElective Laparoscopic Cholecystectomy Is Better than Conservative Treatment in Elderly Patientswith Acute Cholecystitis After Percutaneous Transhepatic Gallbladder DrainageJ J Gastrointest Surg，2021，25(12):3170-3177131第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023 22 陈辉，章旭明，洪重，等PTGD 序贯腹腔镜胆囊切除术在高危急性胆囊炎患者中的治疗作用J 温州医科大学学报，2018，48(3):185-188，193 23 Lyu Y，Li T，Wang B，et alEarly laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acute cho-lecystitis J Sci ep，2021，11(1):2516 24 Sakamoto T，Fujiogi M，Matsui H，et alTiming of cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for acutecholecystitis:a nationwide inpatient database study J HPB(Oxford)，2020，22(6):920-926 25 Hung YL，Chen HW，Tsai CY，et 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surgery J Asian J Surg，2021，44(1):334-338 31 Han JW，Choi YAO，Lee IS，et alEarly laparoscopic cholecystectomy following percutaneous transhepatic gallbladder drainage