覆膜支架腔内修复术用于St...R4、MMP-9水平的影响_吴文雯.pdf

第 卷 第 期 年 月川北医学院学报（：.）.，.：.临床研究基金项目：四川省医学会科研项目（）作者简介：吴文雯（），女，住院医师。：覆膜支架腔内修复术用于 型主动脉夹层动脉瘤的疗效及对血清、水平的影响吴文雯，邓雷（成都市第三人民医院普外科介入血管中心；西南交通大学附属医院重庆医科大学附属成都第二临床医学院，四川成都）【摘要】目的：观察覆膜支架腔内修复术用于 型主动脉夹层动脉瘤的疗效及对血清、水平的影响。方法：将 例 型主动脉夹层动脉瘤患者根据治疗手段不同分为联合组（）和对照组（）。对照组采用单纯药物治疗，联合组采用覆膜支架腔内修复术及药物治疗。比较两组患者住院期间病死率、再次手术或介入率、并发症情况，治疗前及治疗两周后肝肾功能指标丙氨酸转氨酶（）、天门冬氨酸氨基转移酶（）、血尿素氮（）、肌酐（）、血清炎性指标 样受体（）、基质金属蛋白酶（）、二聚体（）、反应蛋白（）变化及随访情况。结果：两组患者住院期间病死率、再次手术或介入率比较，差异均无统计学意义（.），联合组术后并发症发生率高于对照组（.）；治疗两周后，联合组血清、水平均降低（.），对照组除 外，其余指标均无变化（.），治疗后两组组间各指标比较，联合组均低于对照组（.）；两组患者治疗后血清、水平均降低（.），且治疗后联合组低于对照组（.）；两组患者术后随访 年、两年内再次手术或介入率、病死率比较，差异均无统计学意义（.）。结论：覆膜支架腔内修复术联合药物治疗 型 可有效改善肝肾功能、降低血管炎症，近、远期疗效均较好，但支架植入可能增加动脉栓塞等并发症风险。【关键词】覆膜支架腔内修复术；主动脉夹层动脉瘤；并发症；肝肾功能；血清炎症【中图分类号】.，.【文献标志码】，（，；，）【】：（）（），（），（），（），（）（），（），（），（）：（.）（.），（.），（.），（.），（.），（.）（.）：吴文雯，等 覆膜支架腔内修复术用于 型主动脉夹层动脉瘤的疗效及对血清、水平的影响 ，【】；主动脉夹层动脉瘤又称主动脉夹层（，），是临床上较为少见的危重性心血管病变，其主要是由于主动脉壁内膜破裂，血液进入主动脉中膜而引起的主动脉真假两腔分离性病变，致病因素较为复杂，根据其病变累及范围可分为、两种亚型，其中 是指主动脉夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉。临床上 型患者居多，该病起病急、病情危重，死亡风险大，如未及时进行治疗，患者可于数小时内死亡。临床上 型 治疗手法主要包括传统开放性手术、药物保守治疗及覆膜支架腔内修复术。传统开放性手术价格昂贵、且手术创伤性较大，患者围手术期死亡及并发症风险较高，故而临床应用较少。药物治疗主要通过控制血压降低心脏射血速度，以防止 的进一步发展，覆膜支架腔内修复术则可对主动脉内膜的原发破口进行封闭，阻断假腔内血流，降低疾病的恶化风险，具有创伤性低、操作易掌控、术后恢复快、死亡风险低等特点，近年来受不少学者推崇。然而两种疗法的临床安全性及稳定性对比仍存在争议。基于此，本研究旨在探究覆膜支架腔内修复术治疗 型 的安全性及对血清生化因子的影响。资料与方法 一般资料选取 年 月至 年 月成都市第三人民医院收治的 例 型 患者为研究对象。纳入标准：（）符合 型 临床诊断标准，入院后经、血管造影等确诊为 型；（）发病时间小于两周；（）首次发病，无其他颅内病变；（）知情同意。排除标准：（）型 或经治疗转为 型 者；（）既往有介入手术史；（）累及肾动脉者；（）合并感染、凝血功能障碍及严重器质性疾病者。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。根据治疗手段不同将其分为联合组和药物组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（.）。见表。表 两组患者一般临床资料比较，（）组别性别男女年龄（岁）合并症高血压糖尿病脑梗死冠心病联合组（）（.）（.）.（.）（.）（.）（.）对照组（）（.）（.）.（.）（.）（.）（.）值.值.续表 组别吸烟史饮酒史心功能分级级级级血脂指标（）联合组（）（.）（.）（.）（.）（.）.对照组（）（.）（.）（.）（.）（.）.值.值.治疗方法对照组：行单纯药物治疗，患者入院后进行紧急主动脉摄影血管造影（）检查，确诊后立即安排其卧床、心电监护，合并高血压者需进行血压监测，同时给予口服降压药、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等治疗，控制收缩压 ，舒张压 ，心率 次，疼痛明显的患者注射止痛药，心电监护下维持 周，待患者血液稳定、心率恢复正常，胸腹及背部疼痛症状基本消失后再行 检查，确认显示动脉夹层稳定，无胸腔积液累积后转至普通病房监护治疗。联合组：行覆膜支架腔内修复术治疗，入院后行 检查，确诊后术前先行药物保守治疗，治疗方法同对照组，待病情稳定后行手术治疗。方法如下：术前 禁食，患者取平卧位，全麻，在数字减影监视下，采用穿刺技术经左肘窝下肱动脉搏动处进行穿刺。植入并保留穿刺导丝（.），沿导丝传入 导管鞘，拔去鞘管辅以 黄金猪尾导管。根据造影结果选择合适的路径将 导管自肱动脉鞘升主动脉；在 造影辅助下辨别真假腔位置、夹层 第 卷 第 期 年 月 川北医学院学报（：.）.，.内膜破口位置，病变累及范围，测量破口长度并与正常主动脉内径作对比，破口处与锁骨下动脉的距离，瘤体直径等；根据造影结果选取合适的覆膜支架，参考术前 检测的动脉血管分布情况，选择无明显扭曲且未累及病变的血管进行入路，在其位置处作斜行腹股沟切口，显露股动脉，穿刺后植入 猪尾型管，交换为超硬导丝，将需要植入的覆膜支架沿着导丝送至植入部位，于透视镜下放入支架；造影下观察支架植入位置及血流情况，判断是否通畅及发生内漏待确认完毕后缝合并包扎切口。整个手术过程需严格进行血压及心电监护，控制收缩压在 ，心率控制 次。术后观察患者反应，待情况稳定后转至重症监护病房。观察指标 治疗情况及并发症比较两组患者住院期间病死率、再次手术或介入率，并比较两组患者住院期间的并发症发生情况。肝肾功能分别于治疗前及治疗两周后取患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测肝功能指标丙氨酸转氨酶（，）、天门冬氨酸氨基转移酶（，），采用尿素法检测肾功能指标血尿素氮（，）、肌酐（，）等指标。血清生化因子分别于治疗前及治疗两周后，取患者空腹静脉血，采用 法检测血清 样受体（，）、基质金属蛋白酶 （，）、二聚体（，）、反 应 蛋 白（，）水平。所有试剂盒均购自上海生工生物技术有限公司。随访复发率比较两组患者治疗 年及两年后再次手术或介入率、病死率。统计学分析采用 .软件进行数据统计分析。计数资料以（）表示，组间比较采用独立样本 检验或 精确概率法检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本 检验，组内比较采用配对 检验。.为差异有统计学意义。结果 两组患者住院期间治疗情况及并发症比较两组患者住院期间病死率、再次手术或介入率比较，差异均无统计学意义（.），但联合组术后并发症发生率为.，高于对照组的.（.）。见表。表 两组患者住院期间治疗情况及并发症发生情况比较（）组别病死率再次手术或介入率并发症内漏误入假腔动脉栓塞总发生联合组（）（.）（.）（.）（.）（.）（.）对照组（）（.）（.）值.值.“”表示 精确概率法检验。两组患者肝肾功能比较治疗两周后，联合组血清、水平均降低（.），对照组除 外，其余指标均无明显变化（.）；治疗后两组间各指标比较，联合组均低于对照组（.）。见表。两组患者血清炎性因子比较治疗两周后，两组患者血清、水平均降低（.），且治疗后联合组低于对照组，差异有统计学意义（.）。见表。两组患者术后随访情况比较两组患者术后随访 年、两年内再次手术或介入率、病死率比较，差异均无统计学意义（.）。见表。表 两组患者肝肾功能比较（）组别（）治疗前治疗后（）治疗前治疗后（）治疗前治疗后（）治疗前治疗后联合组（）.对照组（）.值.值.，与同组治疗前比较。表 两组患者血清生化因子比较（）组别（）治疗前治疗后（）治疗前治疗后（）治疗前治疗后（）治疗前治疗后联合组（）.对照组（）.值.值.，与同组治疗前比较。吴文雯，等 覆膜支架腔内修复术用于 型主动脉夹层动脉瘤的疗效及对血清、水平的影响表 两组患者随访情况比较（）组别再次手术或介入率术后 年术后两年病死率术后 年术后两年联合组（）（.）（.）（.）（.）药物组（）（.）（.）（.）（.）值.值.讨论 起病急，病情危重，病情进展迅速，急性期起病 内死亡率可高达 以上，因此，尽早有效救治对控制病情、促进转归意义重大。临床手术治疗的主要目的封堵主动脉近端破口，防止夹层突然爆裂导致死亡，而药物治疗主要是通过维持动脉收缩压、降低心率，以减轻血流搏动对主动脉的冲击，防止其进一步破裂。既往研究 表明药物治疗 年生存率可高达 以上，而药物治疗后再行手术或介入治疗率高达 以上。提示，单一采用药物治疗减缓主动脉进一步损伤的疗效有限，需进一步采取行动提高治疗效果。覆膜支架腔内修复术是通过借助记忆合金的良好径向张力封堵主动脉破口，以防止其进一步破裂，具有安全性高、操作简单等特点。然行覆膜支架腔内修复术还需把握好时机，一般情况下，病发前 内为超急性期，而在发病后两周内持续处于急性期，尤其是发病后 ，血管由于高强度血压冲破内膜易引起内膜炎症及水肿，因而血管内壁较为脆弱，且血压未完全得到控制，此时放置支架若操作不 当 或 可 加 重 动 脉 内 壁 撕 裂，加 重 患 者 病情。故而，临床建议发病 后根据患者病情控制情况再行手术治疗。本研究联合组患者均于住院后先进行病情评估，给予基础药物治疗以稳定病情，待情况合适后行手术治疗，符合临床治疗规范。既往研究显示，采用覆膜支架腔内修复术治疗 型 患者后，其主动脉假腔明显缩小，真腔明显扩大，术后患者腹部分支动脉血供改善。本研究采用药物与覆膜支架腔内修复术联合治疗我院 型 患者后结果表明，住院期间患者病死率与再次手术或介入率均降低，表明与单纯通过药物控制血压、血流相比，采用人工血管支架扩张动脉内径更有助于缓解病症。其主要原因在于，与药物治疗相比，手术对破裂血管的修复和改善效果更快，及时恢复了正常的血液流动假腔，进一步扩大或破裂的风险降低。并发症是评估手术安全性的重要指标，覆膜支架腔内修复术最常见的并发症就是内漏。一般而言，动脉血管破口越大，距离锁骨下动脉开口越近，越容易发生内漏，即便手术将动脉内膜破口完全封闭也不能完全避免内漏，且在人工支架压力支撑下夹层内血流流速较为缓慢，易形成血栓加大动脉栓塞风险。因而行覆膜支架腔内修复术的患者需进行密切随访。另外，临床上也有因支架固定不牢而误入假腔的案例，故治疗后需进行造影检查支架位置，且出院后定期来院复诊，以确定支架是否牢固支撑。患者术后死亡多因患者基础疾病复杂，器官功能不佳导致，若治疗措施不当，血管损伤加重则可加重全身多器官功能障碍，增加死亡风险。本研究分别于治疗前及治疗两周后测定两组肝肾功能指标，发现与药物组相比，联合组患者肝肾功能改善效果更佳，说明后者对 型 的控制效果更好。其主要是由于后者及时修复了受损血管，改善了局部血管血液流动，患者病情得到有效控制，故而机体代谢逐渐恢复。炎症是影响 型 的重要危险因子，有报道指出，在 型主动脉夹层患者中 高表达；也有研究发现 参与多种炎症调控，当机体处于氧化应激状态下，可刺激 表达，进而引发炎症反应。是一种降解细胞外基质的糖蛋白，可加快降解破损的主动脉内膜，加重内膜破裂及动脉中层病变。参与凝血和纤溶过程，是反应凝血功能和纤溶亢进的标志物。研究发现，主动脉内膜破裂后可刺激局部组织炎性反应激活凝血纤溶系统，进而促进血栓生成。属于广泛性炎症标志物，在机体炎症反映下高表达。本研究分别测定了治疗前及治疗两周后患者上述血清指标，发现两组患者治疗后均降低，提示经治疗患者动脉破裂得到缓解，其炎症反应降低，而联合组效果更为明显，其原因可能是因为支架植入使得血管内壁得到有效支撑，更容易应对高强度血流。治疗后随访，联合组在 年再次手术或介入率、病死率均较药物组小，但差异无统计学意义。结合上述研究结果，我们认为联合治疗对 型 的控制效果更好，可在一定程度上改善预后。然本研究纳入样本量有限，两种疗法的效果对比仍值得进一步探究。综上，覆膜支架腔内修复术联合药物治疗 型 可有效改善肝肾功能、降低血管炎症，近、远期疗效均较好，但支架植入可增加动脉栓塞等并发症风险。参考文献 张冉，陈英，万久贺 胸主动脉夹层动脉瘤腔内修复术联合药物治疗稳定型 型主动脉夹层 局解手术学杂志，第 卷 第 期 年 月 川北医学院学报（：.）.，.（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）（），（）：向东桥，郑传胜，梁惠民，等 腔内修复术治疗 型主动脉夹层：单中心长期疗效分析 临床放射学杂志，（）：，（）：王江云，陈勇，李彦豪，等 腔内修复或药物治疗稳定型 型主动脉夹层 介入放射学杂志，（）：，（）：陈丽，王雅，王效增，等 型主动脉夹层腔内修复术后覆膜支架远端再发夹层临床诊治分析 中国实用内科杂志，（）：孟庆友，黄浩岳，余云生，等 覆膜支架腔内修复术治疗 型主动脉夹层动脉瘤临床研究 河北医学，（）：，（）：孟庄源，马韬，王盛章，等 不同结构的覆膜支架植入 型主动脉夹层的有限元模拟和引发逆行性 型夹层的风险分析医用生物力学，（）：，：，（）：王雪钢，蒋岚杉，白斗，等 腔内修复术治疗 型主动脉夹层围手术期并发症发生原因及预防、处理措施分析临床误诊误治，（）：张勇，梁家立，张波 复杂主动脉夹层行主动脉腔内修复术中防止覆膜支架误入假腔的手术经验 山东医药，（）：，（）：易凡，尚玉强，李炳，等 覆膜支架腔内修复术与药物保守治疗对 型主动脉夹层动脉瘤患者肝肾功能、炎性因子以及预后的影响 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