新编医院感染管理小组工作手册模板.doc

医院

临床医院感染管理小组工作手册

科室 .

年份 .

填 表 说 明

1. 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考评依据，必需按时如实填写。
2. 本手册按年度编制，每十二个月一册。
3. 已填写手册由科室妥善保留3年备查。
4. 如遇医院感染管理特殊情况需统计，可另加附页。

目 录

1. 医院感染管理小组组员名单及职责…………………………3
2. 临床感染管理医师职责………………………………………4
3. 临床感染管理护士职责………………………………………4
4. 医务人员在医院感染管理工作中职责……………………5
5. 医院感染管理小组年度工作计划……………………………6
6. 一季度 ………………………………………………………7
（1） 上季度考评指标达标情况
（2） 医院感染病例登记
（3） 消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总
（4） 抗菌素使用率汇总
（5） 消毒设备效能监测统计
（6） 感染性职业暴露登记
（7） 医院感染管理小组会议统计
（8） 医院感染知识科内培训统计
（9） 上级检验反馈整改统计
7. 二季度（同一季度） ………………………………………13
8. 三季度（同一季度） ………………………………………19
9. 四季度（同一季度） ………………………………………25
10. 医院感染管理小组年度工作总结………………………31
11. 监测汇报粘贴处 ……………………………………32

医院感染管理小组组员

组 长：
副 组 长：
监控医生：
监控护士：
医院感染管理小组工作职责

由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。关键职责是：
1、认真落实医院感染管理相关规章制度、标准，对本科室医院感染工作进行质控检验，并对存在问题进行分析、制订整改方法。
2、对医院感染病例及感染步骤进行监测（包含目标性监测），采取有效方法，降低本科室医院感染发病率。对多重耐药菌感染病人，应立即汇报、隔离，并采取控制方法。
3.发觉医院感染流行趋势时，立即汇报院感办，并主动帮助调查和落实各项控制方法（如留取标本，细菌学检验和消毒隔离等工作）。
4.督促本科室医务人员在感染病例使用抗生素前正确采集标本送病原学检验，监督检验本科室抗感染药品使用情况，定时总结分析，不停提升合理使用抗感染药品水平和微生物学检验比率。
5.督促本科室人员实施无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生工作制度、职业防护制度等医院感染规章制度。
6.负责本科室进修生、实习生、新近人员及在职人员医院感染知识培训。做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理和教育。
7.落实实施一次性医疗用具检验、使用、用后处理，指导医务人员做好医疗废物处理及登记工作。

临床感染管理医师职责（住院总或科秘书担任）

l．在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划实施，对感染原因、感染步骤、感染危险原因进行监测，针对病因采取有效控制方法，以降低科内医院感染发病率。
2．监督和检验本病区医师无菌操作、消毒隔离技术应用和抗菌药品合理使用情况。
3．对疑似和确诊医院感染病人应立即申报、督促科内感染病人经管医师立即送检标本，做到有样必采、正确采样，立即进行细菌培养和药敏试验。
4．一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理办公室，主动帮助专职人员开展流行病学调查，判定可疑传输路径，采取有效方法，控制医院感染发展和蔓延。
5．依据院方要求完成多种医院感染监测资料上报工作。
6．在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识培训。

临床感染管理护士（护理骨干担任）职责

l．在护理部及医院感染管理科指导下，监督、检验本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等实施情况。
2．在日常护理工作中，发觉病人有院内感染征象，应立即通报主管医师，敦促医师开单，留取标本送细菌学检验及药敏试验。
3．监督检验病房日常消毒、终末消毒、传染和感染病人、特殊多重耐菌株感染病人隔离消毒管理情况。
4．做好高危病人保护性隔离工作。
5．监督、检验病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用具使用和管理情况。
6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员卫生学管理和日常宣传教育工作。
7．负责对本科病人相关医院感染知识宣传，并组织科内护理人员参与相关医院感染培训。

医务人员在医院感染管理工作中职责
1、严格实施无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。
2、掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊疗标准。
4、怀疑或发觉医院感染病例时立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染路径，控制蔓延，主动诊疗病人，如实填报。发觉有医院感染暴发或疑似暴发时，立即汇报科室责任人及医院感染管理科，并帮助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报。
5、主动参与医院感染知识培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器剌伤

医院感染管理小组年度工作计划

上季度考评指标达标情况
医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素使用率

诊疗性使用抗菌药品前病原学送检率

医务人员手卫生实施

环境卫生学监测合格率

一季度医院感染病例登记
床号
住院号
姓名
入院诊疗
感染日期
院感诊疗
病原体

一季度监测结果汇总
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
复查结果
空气消毒效果监测

医护人员手卫生监测

物体表面消毒效果监测

无菌物品灭菌效果监测

一季度抗菌素使用率汇总
月份
出院病人数
抗菌药品使用数
抗菌素使用率
1月

2月

3月

季平均

消毒设备效能监测统计
日期
监测人
监测结果

一季度感染性职业暴露登记
日期
姓名
部位
暴露源类型
锐器伤
处理
是
否

一季度医院感染管理小组会议统计

时 间：
地 点：
主 持 人：
记 录 人：
参 会 人：

会议内容：

一季度医院感染知识科内培训统计

培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：

培训内容：

一季度上级检验反馈整改统计

反馈时间：
反 馈 人：
反馈内容：

整改落实情况：
上季度考评指标达标情况
医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素使用率

诊疗性使用抗菌药品前病原学送检率

医务人员手卫生实施

环境卫生学监测合格率

二季度医院感染病例登记
床号
住院号
姓名
入院诊疗
感染日期
院感诊疗
病原体

二季度监测结果汇总
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
复查结果
空气消毒效果监测

医护人员手卫生监测

物体表面消毒效果监测

无菌物品灭菌效果监测

二季度抗菌素使用率汇总
月份
出院病人数
抗菌药品使用数
抗菌素使用率
1月

2月

3月

季平均

消毒设备效能监测统计
日期
监测人
监测结果

二季度感染性职业暴露登记
日期
姓名
部位
暴露源类型
锐器伤
处理
是
否

二季度医院感染管理小组会议统计

时 间：
地 点：
主 持 人：
记 录 人：
参 会 人：

会议内容：

二季度医院感染知识科内培训统计

培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：

培训内容：

二季度上级检验反馈整改统计

反馈时间：
反 馈 人：
反馈内容：

整改落实情况：
上季度考评指标达标情况
医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素使用率

诊疗性使用抗菌药品前病原学送检率

医务人员手卫生实施

环境卫生学监测合格率

三季度医院感染病例登记
床号
住院号
姓名
入院诊疗
感染日期
院感诊疗
病原体

三季度监测结果汇总
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
复查结果
空气消毒效果监测

医护人员手卫生监测

物体表面消毒效果监测

无菌物品灭菌效果监测

三季度抗菌素使用率汇总
月份
出院病人数
抗菌药品使用数
抗菌素使用率
1月

2月

3月

季平均

消毒设备效能监测统计
日期
监测人
监测结果

三季度感染性职业暴露登记
日期
姓名
部位
暴露源类型
锐器伤
处理
是
否

三季度医院感染管理小组会议统计

时 间：
地 点：
主 持 人：
记 录 人：
参 会 人：

会议内容：

三季度医院感染知识科内培训统计

培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：

培训内容：

三季度上级检验反馈整改统计

反馈时间：
反 馈 人：
反馈内容：

整改落实情况：
上季度考评指标达标情况
医院感染发生率

医院感染漏报率

医院感染病例病原学送检率

无菌手术切口感染率

抗菌素使用率

诊疗性使用抗菌药品前病原学送检率

医务人员手卫生实施

环境卫生学监测合格率

四季度医院感染病例登记
床号
住院号
姓名
入院诊疗
感染日期
院感诊疗
病原体

四季度监测统计汇总
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
复查结果
空气消毒效果监测

医护人员手卫生监测

物体表面消毒效果监测

无菌物品灭菌效果监测

四季度抗菌素使用率汇总
月份
出院病人数
抗菌药品使用数
抗菌素使用率
1月

2月

3月

季平均

消毒设备效能监测统计
日期
监测人
监测结果

四季度感染性职业暴露登记
日期
姓名
部位
暴露源类型
锐器伤
处理
是
否

四季度医院感染管理小组会议统计

时 间：
地 点：
主 持 人：
记 录 人：
参 会 人：

会议内容：

四季度医院感染知识科内培训统计

培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：

培训内容：

四季度上级检验反馈整改统计

反馈时间：
反 馈 人：
反馈内容：

整改落实情况：

医院感染管理小组年度工作总结

监测汇报粘贴处：

监测汇报粘贴处：