《孙文垣医案》痢疾诊疗特色分析_吴彦.pdf

陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 孙文垣医案痢疾诊疗特色分析吴彦 李舒 孙云飞 常慧敏 石海平（安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥；安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥；平顶山第一人民医院，河南 平顶山；安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥）摘 要：孙一奎孙文垣医案共载有痢疾医案 例，孙氏继承前人对痢疾的治疗经验，同时立论思辨，诊疗多有创见。通过分析孙文垣医案中的痢疾医案，并结合孙氏著作的相关论述，归纳整理孙氏诊疗痢疾的特点如下：诊法以脉诊为主，色脉相参；细察病症，调气养血；治法以健脾补肾，固本培元为重。关键词：孙一奎；孙文垣医案；痢疾；新安医学；治疗特色中图分类号：文献标识码：文章编号：（）：孙文垣，名一奎，号东宿，别号生生子，明嘉靖万历年间新安医家，为汪机再传弟子。其饱览医书，博采众长，得汪机之学，承丹溪之法，而自立新说。孙文垣医案为孙文垣门人余煌、徐景奇及其子秦来、朋来编辑而成，是其学术思想和诊疗经验的浓缩与汇总。该书以行医地名命集，以诊治时间为序，分三吴治验 卷、新都治验 卷、宜兴治验 卷，收载医案 案，其中有关痢疾医案共计 案。从其医案来看，孙氏治疗痢疾以脉诊为主，色脉相参；细察病症，调气养血；健脾补肾，固本培元。本文结合孙氏医案，对其治痢特色试作分析。病因病机痢疾是以腹泻、腹痛、里急后重、泻下黏液及脓血便为主要特征，多发生于夏秋季节的急性肠道疾患，又名“肠澼”“滞下”“休息痢”等。“痢疾”首见于太平惠民和剂局方，宋严用和济生方指出“今之所谓痢疾者，即古方所谓滞下是也。”金元时期对痢疾有进一步认识，张从正谓之“脏毒下血”，朱丹溪称之“痢”“滞下”，朱氏还指出痢疾有一定的传染性，可归于疫病范畴。孙氏提出痢疾为时症，“秋令气降，腹中秽积因时下行而痢”，其认同内经兰室秘藏等著作中对于痢疾病因病机的论述。素问太阴阳明论云：“饮食不节，起居不时者阴受之下为飧泄，久为肠澼。”兰室秘藏云：“假令伤寒，饮食胀满而传飧泄伤湿热之物而成脓血风邪下陷湿气内胜者，分利之。”孙氏认为，因饮食不节，起居不时，脾胃不和，食积胃肠，又逢风、寒、暑、湿之邪侵袭，而为痢疾。辨症分型孙氏在赤水玄珠痢门中细列了痢疾多种证型，详细记载附方的组成剂量、药物炮制及服用方法，如香连丸需黄连、吴茱萸煎汤同炒赤色，以去性存用。按大便性质分列白脓、赤脓、赤白痢、纯鲜血、紫黑血、脏毒下血、豆汁等；以痢疾兼症分发热、身重、呕逆、腹痛、脱肛等；此外还有虫痢、疟痢、胎前痢疾、产后痢等。孙文垣医案中痢疾以赤白痢、疟痢并发、产后痢疾为主。赤白痢，即症见下痢赤白，里急后重。玉机微异滞下门辨赤白分冷热之误云刘河间谓赤白不当分冷热，乃属心火，肺金之化也。孙氏认为所言明了，五色各属五脏，心主血，肺主气，白属肺金，则气受病；赤属心火，则血受病；而赤白相杂基金项目：安徽中医药大学校基金（）通讯作者：石海平，博士，副主任医师。：年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报 则气血受病。故常用芍药、黄连、吴茱萸、木香、香附、滑石之品，方予香连丸、导气汤、木香枳壳汤等。疟痢并作，即疟疾、痢疾同时存在，分两种情况。一为疟疾未愈，因食生冷而痢作，可用人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、草果、乌梅；二为痢未愈，继而患疟，方用十味六和汤：藿香、厚朴、赤茯苓、人参、木瓜、香薷、扁豆、杏仁、甘草、砂仁。产后痢疾，女子产后，气血亏虚，易感外邪，又恶露未尽，则易内生湿热而发痢疾。孙氏以温里药与补血药相配伍，常用白芍、当归、肉桂、川芎、香附，方予救急散、当归芍药散、仲景白头翁甘草阿胶汤。诊疗特点 脉诊为主，色脉相参明代脉学已较成熟，孙氏也擅于“察色按脉”，孙文垣医案痢疾医案部分详细记载脉象的医案达。在“马厨疟痢并发”一案中，孙氏闻及马厨“大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井”与“脉洪大”相悖，细察其“面色微红”，结合其生活情况，推其病因为七月厨间燥热而暑，瓜果寒冷伤其中气，过饮房劳损其下元。夏季天之阳气尽浮于地，人之阳气尽浮于表，故多喜瓜果冷饮，阳外阴内生冷停积，湿热相蒸而为痢。腠理汗泄，风寒侵袭，正邪相搏，阴阳相并而为疟。孙氏先予白虎汤、益元散加减以解暑祛邪，后予附子理中汤加减温中补下。方中寒热均用（石膏、滑石、知母性苦寒，炮姜、附子、肉桂性辛热），为效仿仲景附子甘草泻心汤（大黄、黄连苦寒，干姜、附子辛热），取“假对假，真对真”之意。在“族侄良诠血痢腹痛”一案中，良诠“面赤唇红，有似涂朱”“六脉洪大”，孙氏予生熟白芍药六钱，生熟甘草二钱，干姜、肉桂各一钱，木香五分，枣二枚，水煎饮之。孙氏认为生白芍伐肝，熟白芍补脾，生甘草缓肝，熟甘草养脾，生熟各半以便疏肝养脾。孙氏巧用中药“生泻熟补”之特性，芍药甘草配对亦可收缓急止痛、益气养血之功。面赤唇红，脉大，所下皆血，症皆属热象，然脉大而无力为虚寒，面赤唇红为中寒而火不能下，阴胜格阳之症。方中重用芍药以养血止痛，甘草补脾益气，干姜、肉桂相须温中散寒，引火归原，木香健脾行气，大枣补中益气，养血安神。脉诊在四诊中有着举足轻重的地位，医者辨证施药，若误诊轻则贻误病情，重则误人性命。细察病症，调气养血 医者贵在审病，孙氏提出“治病贵先察症，古人有先攻后补，有先补后攻者，因症投剂，不胶于常也”。“从献长郎七岁患痢疾后成疳”一案中，从献长郎七岁时患痢，红白稠黏，而红更多，形体瘦弱，面色青，饮食少而禀受不足，孙氏欲用先补法，方用四君子汤加归芍、黄连、山楂。三帖服后，病无进退，时人疑之，更医请夏氏、汪氏，二医均遵“无积不成痢”，用下法，予香连丸、六一散、黄芩芍药汤之品，耗伤中气，以致痢下频多，饮食不入。从献长郎其兄复请孙氏诊治，孙氏予理中汤加减以温中祛寒，补气健脾，人参、白术各二钱五分，酒炒白芍药、白茯苓各一钱，炙甘草、炮姜各八分，肉桂三分。未几，痢止，食进。孙氏又察其血水日夜三、五行，肌肉未生，虑疳疾从虚而动，用如圣丸（小儿药证直诀）治疗疳病，从献长郎痊愈。孙氏诊疗小儿痢疾时结合小儿生理、病理特点，审察病证之新久虚实，以明证为第一要义。久痢脾胃失养，气血亏虚而成疳，从献长郎其症如曾世荣活幼口议中所云“虽食不生肌肉，作渴烦躁，名疳虚候。”孙氏认同刘河间之论“行血则便脓自愈，调气而后重自除”，脓血为血之滞下故行血自愈，奔迫后重为气之实故调气自除，其在在此基础上提出“脓血赤白亦有气病、血病之分，后重里急，亦有气实、血实之异。”“大兄孺人戴氏患血痢”一案中，戴氏秋季患痢，所下皆血如屋漏水，内有血子如赤小豆者不可计数，昼夜五六十行，里急后重，哕恶不住声。孙氏予刘守真芍药汤而病无变化，后戴氏延请黄氏医治，服芩、连、枳壳、山栀等寒凉之品，病情愈下，饮食不进，腹痛愈重，神思昏弱，卧不能起，下午发热。孙氏受邀复诊，六脉滑大无力，断其热为内有虚寒逼真血火上行而哕恶潮热，脉大无力乃虚象且其服寒凉药物不效，予理中汤加减，痊愈。原案中女医黄氏片面理解“下痢身凉者生，身热者死”，予芩、连之类，不效，仍用前方，胶陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 柱鼓瑟。孙氏治疗妇人痢疾时，结合女性生理特点辨治痢疾。当孕妇痢疾，若后重稍轻，腹痛稍减，独痢不止，须以补养气血为主，调气之剂为佐。“金达泉令政孕三月而痢赤白”一案中，金氏其妻暑月患痢赤白，一日夜三十余度，后重腿急，口渴，小腹痛，孕已二月，右脉弦，左脉滑。孙氏予白芍三钱，黄连、黄芩、当归、陈皮、香附各一钱，桂皮、木香各五分，外与香连丸，后重稍减轻。因进饭太早，其夜仍十数度，右弦减半，煎前药并服女金丹，痢减大半，六脉一和，但软弱。予八珍汤加陈皮、香附、阿胶、黄芩，则愈。健脾补肾，固本培元孙一奎为新安医学“固本培元”派的代表医家，受汪机参芪健脾胃护元气及薛己治病必求真阴真阳的思想，益气药与温阳药相配伍，以健脾补肾，固本培元。在“金元岩赤白痢”一案中，金元岩二日前曾梦遗，今下午发热，痢下红多白少，后重下坠，不思饮食，左脉细数，右脉滑。孙氏断其为阴虚而得痢疾，然滑脉主食积，治则先补后攻，予小建中汤加减，复诊时，脉稍克指，改用枳壳三钱，桃仁一钱，当归四钱，煎熟，吞木香槟榔丸一钱五分，病稍轻。因其食肉、饭过早，脾弱难以运化，六部皆虚软无力，独右关滑，予人参、黄芪各二钱，白术一钱，升麻三钱，防风、藿香、炮姜、甘草各五分，白芍一钱半，茯苓八分，两帖后痢减后重宽。本方重用升麻以升阳，参术芪三药合用固本培元，白芍、茯苓健脾止痢，防风藿香炮姜甘草，顺气醒脾。孙氏认为脾胃为五脏六腑之仓禀，谷气为宝，纳谷者昌，提出“远交近攻”之策治疗痢疾。即先开胃口，纳食，待新糟粕将宿秽压下，见粪则后重除而痢疾易愈。“宫詹吴少翁患痢赤白兼下里急后重”一案中，患者患痢，赤白兼下，痢疾后重，前医治半月，后重未除，饮食减退，发热呕吐，唇红面瘁，语声微弱，两手俱大而无力，右关略滑。孙氏予四君子汤加白芍、黄连、山楂、滑石、陈皮、柴胡，两帖而除潮热，止呕吐。后去柴胡，因口渴加葛根以生津，六剂血止，食欲渐佳。改用人参、白术各二钱，白茯苓、白芍、当归、神曲各一钱，酒连、陈皮、泽泻各七分，滑石、山楂各一钱半，外用丸剂，调养生息，不旬日而收功。孙氏认为，产后痢在初起时应以产后为重，需考虑妇人产后多虚多瘀的生理特征，重视温补脾胃，若单用治痢苦寒之剂则伤其中气。“金元岩令眷产后痢”一案中，金元岩之眷产后两日，腹痛，下痢纯红，肠鸣三越月，时适孟秋，两脉皆软弱，虽予佛手散加减，缓解大半，又因食新菱、新栗生冷之品，怒气上心，日晡晕厥，予生姜汤后苏醒，腹胁大痛，续予二陈汤加香附、砂仁、桂皮、炮姜，无改善。待其吐泻数次后，痛减而元气大脱，脉皆散乱，神气恍惚，循衣摸床，病势危急，孙氏予人参、白术益气健脾，白芍缓急止痛，砂仁温中止泻，炮姜温经止血，肉桂补火助阳，甘草补脾益气，几帖后痛消泻止，神志清明。孙氏遵丹溪“百病多由痰作祟”，本案中化用二陈汤以健脾调气。小结综上，孙一奎汲取朱丹溪、刘河间、汪机等人的临床经验，勤思善悟，对痢疾的认识较全面，于病证重脉诊，四诊合参，辨证明确，于病方承经典，配伍灵巧，多有创见。孙文垣医案一书中临床诊疗过程记录详细，叙中夹议，医理清晰，方药炮制、剂量多明确，对临床治疗痢疾有一定的指导意义。参考文献王键，黄辉，蒋怀周 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