慢性病健康管理综合项目实施专项方案.doc

慢性病健康管理项目实施方案
 为建立健全符合我县经济社会发展水平全县慢性病管理系统，对城镇居民慢性病实施干预方法，降低关键健康危险原因暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，结合我县实际情况，制订本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
经过实施基础公共卫生服务慢性病管理项目，对城镇居民慢性病及相关危险原因实施干预方法，降低关键健康危险原因，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包含高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）
慢性病病人规范管理率=（规范管理病人数/辖区应规范管理慢性病病人总数）×100%
2．高血压患者管理率≥60%
高血压患者管理率=（高血压发觉并进行登记患者数/辖区估量患者数）×100%
3.高血压患者规范管理率≥60%
高血压患者规范管理率=（根据要求纳入规范管理患者数/高血压发觉并进行登记患者数）×100%。
4．管理人群血压控制率≥30%
管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数）×100%。
5．糖尿病患者管理率≥60%
糖尿病患者管理率=（糖尿病发觉并进行登记患者数/辖区估量患者数）×100%
6．糖尿病患者规范健康管理率≥60%
糖尿病患者规范健康管理率=（根据要求纳入规范管理患者数/糖尿病发觉并进行登记患者数）×100%。
7．管理人群血糖控制率≥30%
管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数）×100%。
二、项目内容
1．高血压患者管理
早发觉、早诊疗和早诊疗高血压患者，尽早经过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大程度地降低或延缓高血压并发症发生，降低高血压危害。
（1）高血压患者发觉
发觉路径：
①机会性筛查
就医：在医生诊疗过程中，经过血压测量发觉或确诊高血压患者。
小区血压测量点：如在小区内药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。
②关键人群筛查
35岁及以上居民首诊测血压；
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压测量和问询，发觉患者。
④健康体检，在居民健康体检或单位组织健康体检时查出高血压患者，尤其是无症状高血压患者。
⑤经过健康教育或健康咨询，发觉高血压患者。
（2）高血压患者规范管理
对确诊高血压患者，应立即更新或建立居民健康档案，每十二个月提供最少四次面对面随访，每次随访要问询病情、进行血压、心率测量等检验和评定，做好随访统计；认真填写居民健康档案各类表单，做好立案。提议高血压患者每十二个月最少进行一次健康检验，可和随访相结合。
（3）高血压患者干预
①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提升小区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治关注；
②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，提倡使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；
③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在小区内结合全民健康生活方法行动开展多个形式活动；
④精神原因：精神压力及担心等，心理平衡。
加强高血压患者自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理技术支持和指导。
2．2型糖尿病患者管理
早发觉、早诊疗小区糖尿病患者，立即登记患者信息，为及早诊疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症发生。
（1）2型糖尿病患者发觉
发觉路径：
①机会性筛查：在多种临床诊疗过程中，经过检验血糖在就诊者中发觉或诊疗糖尿病患者；
②高危人群筛查：提议高危人群(如有糖尿病家族史等)每十二个月应最少进行一次血糖检测；
③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中问询、检验血糖时发觉糖尿病患者；
④健康体检：经过个人或单位组织健康体检，检验出糖尿病患者；
⑤主动检测：经过健康宣传教育，促进患者主动和基层医疗卫生机构联络，检验血糖。
（2）2型糖尿病患者管理
对确诊2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，每十二个月最少进行四次面对面随访，每次随访要问询病情、进行空腹血糖和血压测量等检验和评定、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访统计。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好立案。提议2型糖尿病患者每十二个月最少进行一次健康检验，可和随访相结合。
（3）2型糖尿病患者干预方法
①宣传教育：经过宣传教育开展一系列活动，提升人群对糖尿病认知度，在小区内营造出支持性环境。
②饮食干预：饮食诊疗和干预是糖尿病防治中最基础和关键一环，控制摄入总量，把握饮食调控标准。提议使用健康生活小工具。
③运动干预：兼顾适量、常常性和个体化标准，有针对性指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
④精神原因：平衡心理，缓解担心和压力。
在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者自我管理和支持，提升患者随访依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理技术支持和指导。
3．其它慢性病管理
对辖区内其它慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性宣传教育活动，结合全民健康生活方法行动开展系列宣传教育活动，提倡健康生活方法。
三、项目实施
我院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目标领导和协调。
组长：赵锋
副组长：程继平
组员：雷彩云 赵维庆 赵之英