TCI技术及临床应用.ppt

TCI技术及临床应用技术及临床应用什么是什么是TCI？靶靶Target Controlled Infusion(TCI)，即靶即靶控输注控输注，是一种输注系统是一种输注系统，以药代动力学和药效动力学为以药代动力学和药效动力学为基础，基础，容许麻醉医生按不同容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶需要选择所要求的靶血药浓度血药浓度，并，并通过通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅调整靶浓度来控制麻醉的深浅,以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。TCI需要什么参数？需要什么参数？TCI硬件和软件硬件和软件TCI应用注意事项应用注意事项lTCI只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度的一个非常有用的工具，不能完全靠的一个非常有用的工具，不能完全靠TCI进行麻醉，麻醉深度的调节还得依靠麻进行麻醉，麻醉深度的调节还得依靠麻醉医师醉医师为什么选择为什么选择TCI？l吸入麻醉药物为吸入麻醉药物为7 7或或1111房室模型，使麻醉诱房室模型，使麻醉诱导和苏醒时间难以预测；而静脉麻醉药物如导和苏醒时间难以预测；而静脉麻醉药物如丙泊酚为典型的丙泊酚为典型的3 3房室模型，房室模型，t t1/21/2明确，麻醉明确，麻醉诱导和苏醒时间可较准确的估计诱导和苏醒时间可较准确的估计lTCI由微量泵自动给药，减轻了麻醉医师的由微量泵自动给药，减轻了麻醉医师的劳动强度劳动强度l选择选择TCI的一个重要原因在于什么是理想的的一个重要原因在于什么是理想的麻醉药物麻醉药物手术室环境及大手术室环境及大手术室环境及大手术室环境及大气污染气污染气污染气污染无污染无污染无污染无污染环境污染环境污染环境污染环境污染与血与血与血与血/气分配系气分配系气分配系气分配系数有关数有关数有关数有关差差差差可控性可控性可控性可控性需要特殊挥发罐需要特殊挥发罐需要特殊挥发罐需要特殊挥发罐简单简单简单简单设备要求设备要求设备要求设备要求有有有有无无无无呼吸道刺激作用呼吸道刺激作用呼吸道刺激作用呼吸道刺激作用吸入麻醉吸入麻醉吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉什么是理想的麻醉药什么是理想的麻醉药？1.1.起效迅速、作用安全，要求一个臂起效迅速、作用安全，要求一个臂脑循环时脑循环时间就能起效间就能起效,与其他药物无相互作用，且对注与其他药物无相互作用，且对注射部位无损害射部位无损害2.2.对重要生理机能及保护性反射干扰较小对重要生理机能及保护性反射干扰较小3.3.应具备镇痛效应应具备镇痛效应4.4.应具备肌肉松弛特性应具备肌肉松弛特性5.5.使用中安全可靠，闲置时无污染、无燃烧、无使用中安全可靠，闲置时无污染、无燃烧、无爆炸，对人体无过敏性、不致吐、无心律不齐爆炸，对人体无过敏性、不致吐、无心律不齐及颅内压增高等副作用及颅内压增高等副作用6.6.舒适的清醒过程及迅速完全的恢复，代舒适的清醒过程及迅速完全的恢复，代谢产物中性化及迅速排泄等谢产物中性化及迅速排泄等 目前尚无一种麻醉药物是理想的麻醉药目前尚无一种麻醉药物是理想的麻醉药物，但丙泊酚最接近，尤其是在合用短物，但丙泊酚最接近，尤其是在合用短效阿片类药物如瑞米芬太尼的情况下效阿片类药物如瑞米芬太尼的情况下丙泊酚接近理想麻醉药丙泊酚接近理想麻醉药l丙泊酚符合理想麻醉药要求的第丙泊酚符合理想麻醉药要求的第1 1、2 2、4 4和和6 6条，如果如瑞米芬太尼合用则符合第条，如果如瑞米芬太尼合用则符合第3 3条条l吸入麻醉药物除符合第吸入麻醉药物除符合第3 3和和4 4条外，不符条外，不符合其他条合其他条l因此，只有丙泊酚适合用因此，只有丙泊酚适合用TCITCI而非吸入麻而非吸入麻醉药醉药TCI有什么优点有什么优点？l方便使用：方便使用：操作简便操作简便 易于控制麻醉深度易于控制麻醉深度 显示血药浓度显示血药浓度 补偿输注补偿输注 免除用量计算免除用量计算 从诱导至苏醒连续输注从诱导至苏醒连续输注l麻醉维持麻醉维持:麻醉深度控制佳麻醉深度控制佳 麻醉平稳麻醉平稳 心血管和呼吸参数易于控制心血管和呼吸参数易于控制 诱导效果可用于估计维持效果诱导效果可用于估计维持效果丙泊酚丙泊酚-三房室模型三房室模型TCI的基本药代动力学的基本药代动力学血药血药浓度浓度容量药量药量血药血药浓度浓度药量容量清清除除半衰期半衰期l半衰期为药物浓度降低半衰期为药物浓度降低50%50%所需要的时间所需要的时间丙泊酚药代学特点丙泊酚药代学特点丙泊酚临床应用丙泊酚临床应用l诱导质量诱导质量 平稳、快速、可靠平稳、快速、可靠l维持质量维持质量 平稳、易于控制麻醉深度、血流动平稳、易于控制麻醉深度、血流动 力学稳定力学稳定l苏醒质量苏醒质量 快速、完善快速、完善苏醒期质量苏醒期质量l苏醒早期苏醒早期 快速、时间可预测快速、时间可预测l苏醒中期苏醒中期 意识恢复快且完善、出院早意识恢复快且完善、出院早l苏醒晚期苏醒晚期 完全恢复至术活动前水平、极少完全恢复至术活动前水平、极少PONVPONV并发症少并发症少靶控靶控浓度和诱导时间浓度和诱导时间TCI诱导质量诱导质量TCI维持质量维持质量切皮体切皮体动动术中术中知晓知晓“Diprifusor”TCIDiprifusor”TCI的操作步的操作步骤骤装入得普利麻预冲注射器装入得普利麻预冲注射器 PFS PFS Bolus Bolus或或PurgePurge方式将得普利麻充入输注管道方式将得普利麻充入输注管道 选择输注泵处于选择输注泵处于 “Diprifusor”TCIDiprifusor”TCI模式模式 检查识别的得普利麻浓度检查识别的得普利麻浓度 输入病人资料和初始血液靶浓度输入病人资料和初始血液靶浓度 开始开始输注输注靶控靶控浓度浓度输入病人参数的范围输入病人参数的范围 年龄年龄：16-10016-100岁岁 体重体重：30-15030-150公斤公斤 药物靶浓度：药物靶浓度：0.1-15g/ml0.1-15g/ml 靶浓度如超过靶浓度如超过10g/ml10g/ml，需经确认后才有效需经确认后才有效 TCI-欧洲研究结论欧洲研究结论TIVATIVA中得普利麻临床使用方法中得普利麻临床使用方法 10-8-610-8-6方案：方案：1 1 1 1 推注负荷剂量推注负荷剂量:1mg/kg:1mg/kg 2 2 2 2 马上开始持续输注马上开始持续输注10mg/kg/h10mg/kg/h 3 3 3 3 10min 10min后减为后减为 8mg/kg/h8mg/kg/h 4 4 4 4 20min 20min后减为后减为 6mg/kg/h6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于此方案可维持靶浓度于3 3g/mlg/mlTCI-丙泊酚瑞芬丙泊酚瑞芬l由于丙泊酚无镇痛作用，在临床由于丙泊酚无镇痛作用，在临床TCI中应中应合用瑞米芬太尼。首先看看二者的药代合用瑞米芬太尼。首先看看二者的药代动力学特点动力学特点瑞芬瑞芬阿片类阿片类纯纯m m 受体激动剂，与受体激动剂，与 k k、s s和和 d d 受体结合少受体结合少脂类药物，类似于脂类药物，类似于:succinylcholinesuccinylcholineesmololesmolol瑞芬由瑞芬由血液和组织血液和组织(尤其是肠道尤其是肠道)中非特异性脂中非特异性脂酶降解酶降解瑞芬瑞芬主要在组织中降解主要在组织中降解瑞芬瑞芬代谢代谢l消除极快消除极快不受下列因素影响不受下列因素影响:肝脏疾病肝脏疾病肾脏疾病肾脏疾病假性胆碱脂酶缺乏假性胆碱脂酶缺乏应用新斯的明应用新斯的明婴幼儿婴幼儿在老年患者中代谢轻度减慢在老年患者中代谢轻度减慢瑞芬瑞芬与其他阿片药代谢与其他阿片药代谢l Minutes since bolus injection0120240360480600Percent of peak plasmaopioid concentration0.1110100fentanylsufentanilalfentanilremifentanil瑞芬对瑞芬对EEG的影响的影响l 清醒时清醒时EEG阿片类对阿片类对EEG的影响的影响芬太尼对芬太尼对EEG的影响的影响阿阿芬太尼对芬太尼对EEG的影响的影响瑞芬对瑞芬对EEG的影响的影响三三房室效应室模型房室效应室模型阿片类峰值阿片类峰值效应效应Minutes since bolus injection0246810Percent of peak effect site opioid concentration020406080fentanylalfentanilremifentanil阿片类阿片类效应室消除曲线效应室消除曲线Minutes requiredMinutes since beginning of infusion03060901200120240360480600fentanylalfentanilsufentanilremifentanil丙泊酚药效学和药代学丙泊酚药效学和药代学l 丙泊酚效应室清除曲线丙泊酚效应室清除曲线年龄因素年龄因素Schnider et al,Anesthesiology 88:1170-1182,1998老年人对丙泊酚敏感度老年人对丙泊酚敏感度024680.00.20.40.60.81.0Plasma propofol concentration(mg/ml)UnconsciousConsciousProbability75 5025丙泊酚诱导剂量丙泊酚诱导剂量506070809010020406080AgeDose as fraction of dose in a 20 year old 维持麻醉剂量维持麻醉剂量Based on data in Schnider et al,Anesthesiology 88:1170-1182,19980102030405060100150200250300350Time in minutesInfusion rate(mg/kg/min)25 years old50 years old75 years old瑞芬与瑞芬与年龄年龄V1 decreases about 20%from age 20 to 80Common finding for anesthetic drugsClearance decreases about 30%from age 20 to 80Mechanism unknownAge(years)05101520406080100012345Clearance(l/min)V1(liters)瑞芬瑞芬C50与年龄与年龄C50 is a measure ofbrain sensitivityDecreased C50 means increased sensitivityDecreased C50 with age also reported for:fentanylalfentanilsufentanilAge(years)204060801000102030C50(ng/ml)进展进展l早期早期TCI以血浆浓度为靶控目标，现在越以血浆浓度为靶控目标，现在越来越多的研究和临床以效应室浓度为靶来越多的研究和临床以效应室浓度为靶控目标控目标l闭环闭环TCI。即可消除个体差异的即可消除个体差异的TCI技术技术尚处于研究阶段，尚未成功尚处于研究阶段，尚未成功l协调作用问题协调作用问题TCI适用范围适用范围lTCI几乎适用于所有的患者几乎适用于所有的患者l尽管丙泊酚说明书中指出丙泊酚不适用尽管丙泊酚说明书中指出丙泊酚不适用于于3 3岁以下的患儿，但大量研究发现岁以下的患儿，但大量研究发现7 7天天以上的患儿使用丙泊酚是安全的。以上的患儿使用丙泊酚是安全的。FDA批准丙泊酚可用于批准丙泊酚可用于3 3个月以上患儿个月以上患儿TCI在各科的应用在各科的应用l由于由于TCI适用范围广，几乎适用于所有患适用范围广，几乎适用于所有患者，以下主要就者，以下主要就TCI在某些特殊病种中的在某些特殊病种中的应用进行说明应用进行说明耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科l耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气管，麻醉苏醒期易引起误吸。管，麻醉苏醒期易引起误吸。TCI由于苏由于苏醒快且完善，最大限度的减少了误吸的醒快且完善，最大限度的减少了误吸的危险危险lOSA患者术后易出现呼吸道阻塞，患者术后易出现呼吸道阻塞，TCI技技术可使患者苏醒完善，从而减少了呼吸术可使患者苏醒完善，从而减少了呼吸道阻塞的可能性道阻塞的可能性腹腔镜手术腹腔镜手术l微创手术日益增多，以腹腔镜手术为特微创手术日益增多，以腹腔镜手术为特点的手术式发展最快点的手术式发展最快l腹腔镜手术的特点为手术时间短、恶心腹腔镜手术的特点为手术时间短、恶心呕吐发生率高呕吐发生率高lTCI苏醒时间短，为手术周转赢得时间苏醒时间短，为手术周转赢得时间l丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶心呕吐的发生率心呕吐的发生率心脏手术心脏手术l体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在所体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在所有手术中最高有手术中最高l为防止术中清醒以前大量使用地西泮。地西泮为防止术中清醒以前大量使用地西泮。地西泮的使用使患者术后的使用使患者术后ICU时间延长时间延长lTCI能够很好的防止术中知晓，术后拔管早，能够很好的防止术中知晓，术后拔管早，特别适用于快通道心脏手术的麻醉特别适用于快通道心脏手术的麻醉l体外循环导致血糖升高，丙泊酚的乳剂是否增体外循环导致血糖升高，丙泊酚的乳剂是否增加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚并不加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚并不增加体外循环中血糖水平增加体外循环中血糖水平需要术中清醒的手术需要术中清醒的手术l癫痫手术、某些骨科和神经外科手术需癫痫手术、某些骨科和神经外科手术需要术中清醒。这类手术最佳的麻醉选择要术中清醒。这类手术最佳的麻醉选择是是TCI贫血贫血l贫血对丙泊酚的代谢影响较小，但对瑞贫血对丙泊酚的代谢影响较小，但对瑞米芬太尼的代谢有一定的影响。瑞米芬米芬太尼的代谢有一定的影响。瑞米芬太尼属于脂类阿片类药物，由组织和血太尼属于脂类阿片类药物，由组织和血液中的非特异性脂酶降解。由于红细胞液中的非特异性脂酶降解。由于红细胞数量大，红细胞表面的脂酶在瑞芬代谢数量大，红细胞表面的脂酶在瑞芬代谢中占有主要比重。贫血将使瑞芬代谢时中占有主要比重。贫血将使瑞芬代谢时间延长间延长肝脏疾病肝脏疾病l肝脏疾病对瑞米芬太尼代谢影响小，但肝脏疾病对瑞米芬太尼代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。肝脏是对丙泊酚的代谢有一定的影响。肝脏是代谢丙泊酚的主要器官，肝功能不良将代谢丙泊酚的主要器官，肝功能不良将使丙泊酚的代谢延长使丙泊酚的代谢延长肾脏疾病肾脏疾病l肾脏疾病对瑞米芬太尼的代谢影响小，肾脏疾病对瑞米芬太尼的代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。有报但对丙泊酚的代谢有一定的影响。有报道认为肾脏在丙泊酚的代谢中占道认为肾脏在丙泊酚的代谢中占25%25%的比的比重。丙泊酚的代谢产物葡萄糖醛酸丙泊重。丙泊酚的代谢产物葡萄糖醛酸丙泊酚由肾脏排除，而葡萄糖醛酸丙泊酚有酚由肾脏排除，而葡萄糖醛酸丙泊酚有较弱的麻醉作用。因此肾脏疾病患者应较弱的麻醉作用。因此肾脏疾病患者应用用TCI苏醒时间可能延长苏醒时间可能延长肝移植肝移植l肝脏虽然是丙泊酚代谢的主要器官，但肝脏虽然是丙泊酚代谢的主要器官，但丙泊酚肝外代谢占相当大的比重。研究丙泊酚肝外代谢占相当大的比重。研究发现，丙泊酚肝外代谢占丙泊酚总体代发现，丙泊酚肝外代谢占丙泊酚总体代谢的谢的40%-70%40%-70%。因此。因此TCI可用于肝移植的可用于肝移植的手术，麻醉苏醒时间可能延长手术，麻醉苏醒时间可能延长老年患者老年患者l老年患者老年患者(80(80岁岁)与与2020岁年轻人相比瑞芬岁年轻人相比瑞芬和丙泊酚的诱导量降低和丙泊酚的诱导量降低20%20%，维持量约降，维持量约降低低30%30%