间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断.pdf

间隔隐匿性旁道与房室结折返性 心动过速鉴别诊断体表心电图鉴别法QRS波后P波可见，且 1/2R-RR-P70ms者为AVRT。R-P70ms、P波与QRS波部分重叠,QRS波后半部分假S波 或假r波。P波与QRS波完全重叠，而无法分辨P波者为AVNRT。心率快慢、心动过速发作与窦律QRS波振幅差别无助于AVRT 和 AVNRT 鉴别。ST段压低及其持续时间鉴别法心动过速时ST段压低20、2mV,且持续时间20、12秒,提示隐匿旁道介导之AVRT。AVRT改变主要出现在n、AVF、V3V6导联。AVNRT主要分布于口、HI、AVF及V5导联。机制：AVNRT时逆传兴奋经与窦性兴奋顺向传时功能相 同的优势径路，几乎同步兴奋间隔及左右房。AVRT时逆传兴奋由旁道在心房的附着处经低速 的纵向和横向肌纤维兴奋心房。His束逆传不应期心室早搏刺激法方法：随着心室S1联律间期的不断缩短，间隔隐匿 性AVRT的室房逆传间期V2A2无明显延长（“全或无”式传导）。AVNRT的室房逆传间期V2A2则逐渐延长。His束逆传不应期心室早搏刺激法His束逆传不应期心室早搏剌激法：心动过速周长作为RS2早搏刺激的起始步长，每感知8个心动过速R波发放1个S2心室早搏 刺激(8:1)海发放1个S2心室早搏刺激,RS2.联律间期递减10 ms。His束逆传不应期确定：心室S2早搏刺激发放与His束同步或在His束 电位前或后10 ms范围内。对比心动过速时的 自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2 早搏刺激时的AA间期。持续心动过 速、心动过 速周长恒定、心动过速清 楚的希氏束 电位。His束逆传不应期心室早搏刺激法判断方法：如刺激时的AA间期与心动过速时的AA间期差值小于10 ms则考虑心房未被提早兴奋，诊断AVNRT。如差值超过10 ms则考虑心房被提早兴奋，诊断快旁道 引起的AVRT。机制：心动过速发作His束处于逆传不应期时，心室早搏刺激 虽不能通过His束逆传兴奋心房,但可通过间隔部存在 隐匿性快旁道，直截了当逆传提早兴奋心房;而ARNRT 患者则不能直截了当逆传提早兴奋心房。His束逆传不应期心室早搏刺激法左图:AVRT时,His束逆传不应期心室早搏刺激，体表QRS波出现融合波，提早兴奋心房60 ms。右图:AVNRT时，体表QRS波虽出现融合波，便没有提早兴奋心房。Hi s束逆传不应期 心室早搏刺 激法右室心尖部发放刺,激后到达左侧间隔/部旁道时间较右侧注意：左侧旁道提早兴奋心房的程度较右侧间隔部旁道低O 文献：His束电位前3055 ms后均为His束逆传不应期。左侧间隔旁道提早夺获心房仅2030 mso右侧间隔部旁道提早夺获心房3050 mso心室起搏拖带技术方法：心动过速时以2倍舒张期阈值、较心动过速周长(TCL)短1040 ms的周长刺激右室心尖部，拖带心动过速。拖带成功标准：为当心房周长加速至起搏周长时心房兴奋的顺序不变,且在停 止起搏后心动过速恢复。SA间期:右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的 高位右心房兴奋。PPI:最后1个右心室刺激信号至右心室电图最早恢复的兴奋。PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。心室起搏拖带技术丁。1_=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI=起搏后间期。心室起搏拖带技术房性心动过速：右心室起搏拖带心动过速停止刺激后房室兴奋顺序为“A-V”方式。AVNRT:心动过速诱发前可见房室结双径路现象；心动过速最早逆传心房兴奋位于心房间隔并满足以下一项或多项标准:心动过速时有AV阻滞；在希氏束不应期的心室期前刺激，不能改变心房兴奋时间；心室起搏和心动过速时VA间期的差值-10 msoORT:最早逆传兴奋位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准：在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止；(2)在心动过速时心室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。心室起搏拖带技术间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速心室起搏拖带技术SA-VA间期85 msPPI-TCL115 ms为分界值能够鉴别典 型、不典型AVNRT与间隔旁路ORT。PPI-TCL差值:代表起搏部位到折返环的传导时间。PPL反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返环1周后再返回至起搏部位的时间。PPI-TCL:反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时间。SA-VA:反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。心室起搏拖带技术鉴别诊断作用：(1)观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过速 重整现象，从而进一步证实ORT的诊断。观察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反应，可与房性 心动过速相鉴别。同频率心尖部、心底部右中间隔 区刺激鉴别法一 厂厂S性心律，-冠状静脉窦口以上、搏畛当不高O方法：o0窦性心律时以90120次/min相同频率，分 别刺激心尖部和心底部右中间隔区。分别测量心室V波起始处至夺获的逆传心房兴奋A波起始处的时限(VA)。同频率心尖部、心底部右中间隔 区刺激鉴别法意义：间隔隐匿性旁路患者差值均大于10 mso机制：心底部距间隔旁路较近，刺激迅速逆传兴奋心房,产生的VA间 期短于心尖部刺激产生的VA间期。正常希氏束、右束支与周围心肌呈电绝缘,AVNRT心尖部刺 激通过心尖部丰富的浦肯野纤维网，迅速传入右束支、希 氏束、房室结上行兴奋心房，而心底部刺激则通过周围心 肌前传，进入浦肯野纤维网后再逆行兴奋心房。-AVNRT心尖部刺激产生的VA间期短于心底部刺激产生的 VA间期。HANDS-ONPara-Hisian pacing:Useful clinical technique to differentiate retrograde conduction between accessory atrioventricular pathways and atrioventricular nodal pathwaysHiroshi Nakagawa,MD,PhD,and Warren M.Jackman,MDFrom the Cardiac Arrhythmia Research Institute,Department of Medicine University of Oklahoma Health Sciences Center,Oklahoma City,Oklahoma.Heart Rhythm,2005,2(6):667C.RV+HB-RB CaptureRV CaptureRV Capture右室和HIS束右室夺获HIS束右室未夺获右室未夺获逆向心房激 动顺序相同逆向心房激 动顺序不同逆向心房激 动顺序相同逆向心房激 动顺序不同SA间期SA间期HA更短VA相同HA更短HA相同HIS束上HA间期SA更长旁路 房室 结2旁路 传导HA更短SA相同HA相同SA更长HA更短*VA相同X房室结 快径 慢径房室结 传导旁路 传导HIS束上HA间期HA相同HA更长旁路 房室 结旁路传导2旁路传导RAOLAOC.Sinus Rhythm iD.V+HB-RB CaptureV Capture100 ms-，-HIS和右束支 夺获Pacing CL 550HIS和右束支未夺获HIS兴奋延迟(SH 60ms)宽QRSSA间期心房兴奋顺序相同右室和HIS束右室夺获HIS束右室未夺获旁路逆向心房激 动顺序相同HA更短逆向心房激 动顺序S束上HA间期向心房激 动顺序相同SA间期SA更长VA相同HA更短HA相同HA 相同HA更短X房室结 旁路 房室 结2旁路 传导快径-慢径SA间期SA相同HA相同SA更长HA更短*VA相同逆向心房激 动顺序不同HIS束上HA间期HA相同HA更长旁路 房室 结房室结 传导旁路 传导旁路传导2旁路传导迪 融、乙 刖|V CaptuV+HB-RB CaptureHIS束和右束支未夺获SH 60 ms 宽QRS 心房兴奋顺序相同然而SA由30 ms增加至35 ms,SA由 10 ms增加 至 15 mso消融后V+HB-RB CapturePacing CL 570SA较消融前延长 心房兴奋HIS束最早 HIS束未夺获时SH 65 ms,HIS束夺获时SH缩短至50ms。SH间期也缩短50 ms 心房兴奋顺序未变100 ms右室和HIS束右室夺获HIS束右室未夺获逆向心房激 动顺序相同SA间期HA更短SA更长VA相同HA更短HA相同HA 相同逆向心房激 动顺序不同SA间期HIS束 H；房激 顺序相同SA相同HA相同SA更长HA更短X房室结 旁路 房室 结HA更短*VA相同2旁路 传导快径-慢径房室结 传导旁路 传导前间隔旁 路一逆向心房激 动顺序不同HIS束上HA间期HA相同HA更长旁路 房室 结旁路传导2旁路传导HIS束和右束支未夺获SH 175 msSA缩短10 ms 心房兴奋顺序相同靠近旁路处SV减少10ms顺向AVRT周长425ms 1 P 3 2 d 9 8 765432 d J IG B s s ssssss s/p c I VRAH H H H c c cccccc cV+HB-RB CaptureV Capture消融后245100 fns心中静脉消融后 心室起搏示心房兴奋顺 序相同HIS束和右束支未夺获 时SA增加45 ms,SRBB 和SH也增加45 ms,心 房兴奋顺序未变房室结 慢径逆传，类似旁路时DE.Retrograde Slow AV Nodal Pathway RAO(Rightward Posterior Extension)LAO右室和HIS束右室夺获后间隔心HIS束右室未夺获逆向心房激 动顺序相同SA间期HA更短SA更长SV更长VA相同HA更短HIS束上HA间期HA相同逆向心房激 动顺序不同HA相同逆SA间期快径 慢径旁路 房室 结SA更长HA更短2旁路 传导VA 相同房室结 传导|SA相同|Iha强同I激 相同逆向心房激 动顺序不同HIS束上HA间期HA相同HA更长房室结 旁路 房室 结旁路 传导旁路传导2旁路传导HIS束和右束支未夺获SH 85 msHIS导联SA增加80 ms（50增至 130 ms）RAA导联增加（85增至 165 ms）提示快径逆传 但CS导联心房兴奋顺 序轻度改变：SA间期（65增至125 ms,75增至 120 ms,85 增至125 ms）右室和HIS束右室夺获左后间隔/HIS束右室未夺获逆向心房激 动顺序相同SA间期HA更短SA更长SV更长VA相同HA更短HA相同HIS束上HA间期逆向心房激 动顺序不同右SA间期SA相同HA相同HA更长同SA更长HA更短HA更短HIS束上HA间期VA 相同逆向心房激 动顺序不同逆向心 动顺HA 相同旁路 房室 结房室结 旁路 房室 结2旁路 传导快径 慢径房室结 传导旁路 传导旁路传导2旁路传导First postpacing interval after tachycardia entrainment with correction for atrioventricular node delay:A simple maneuver for differential diagnosis of atrioventricular nodal reentrant tachycardias versus orthodromic reciprocating tachycardiasEsteban Gonzalez-Torrecilla,MD,*Angel Arenal,MD,*Felipe Atienza,MD,*Joaquin Osca,MDj Javier Garcia-Fernandez,MD,*Alberto Puchol,MD,*Ana Sanchez,MD,*Jesus Almendral,MD*Heart Rhythm 2006;3:674-679EDITORIAL COMMENTARYArrhythmia diagnosis:Simple and elegantNoel G.Boyle,MD,PhD,Kalyanam Shivkumar,MD,PhDFrom the UCL Cardiac Arrhythmia Center,Department of Medicine,Division of Cardiology,David Geffen School of Medicine at UCL Los Angeles,California,USA.First PPI after tachycardia entrainment with correction for AVN delayORTAVNRTCL(Ent尸AH+HV+VH+HAPPI-TCL 110msCL(Ent)=AH+HV+VAPPI-TCL 110ms感谢您的聆听!