压疮的护理措施.pdf

压疮的护理措施/o王老太,76岁，因脑中风长期卧床思尾 部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱学习内容及要求 分期或护理-压疮定义压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血.缺氧营养不良,而致的软组织溃烂 和坏死。二、压疮发生向赢一6、7KPa人体小动脉端平均压力4、3KPa局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死原因T 1.力学因素三个主要物理力:垂直压力.摩擦力.剪力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断,造成组织坏死单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短BF原因T 1、力学因素嫁）三个主要物理力:垂直压力.摩擦力.剪力摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面 逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦 伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压 疮。原因T 1、力学因素噬）产生进行性相对移位。剪切力=压力+摩擦力两层相邻组织间的滑行,原因 2、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物 的刺激变得潮湿,使皮肤抵抗力降低。皮肤组 织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激原因3、全身营养障碍N营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪 减少，肌肉萎缩，一旦受压,受压处缺乏肌 肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循 环障碍，出现压疮。三压疮好发部位.压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处和体位有关犯压疮的预防评估 i感人群的评估压疮危险因素评估护理目标内者无压疮发生-患者及家属获得预防压疮的知识和措施护理措施A昏迷、镇静剂用后意识障碍v局部组织受压过久1操作不当感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏.绷带.夹板时衬垫不当.松紧不适易患人群的评估1、神经系统疾病病人2、老年人3、肥胖者4、身体衰弱、营养不良者5、水肿病人6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、发热病人 10、使用镇静剂的病危险因素的评估Norton量表:评分小于16分者有发生压疮的危险,评分小于12分者极易发生压疮，项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡戾模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂 类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用病例患者张某，男,89岁，身高177cm，体重60kg,原有“高血压病 15年，“糖尿病 10年，脑萎缩 3年，患者因脑萎缩继发癫痫 而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年 余。评分少于等于16分者容易发生压疮，分数 越低,发生压疮的危险性越高。i萌要求做到六勤幸免局部组织长期受压幸免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养,积极治疗原发病健康教育六勤勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理勤更换四压疮的预防（一）幸免局部组织长期受压1、定期变换体位解除压迫23h翻身一次、最长不超北建床头翻身2、，耕骨骼隆突处和支持身体空隙处3、正确使用石膏、绷带及夹板固定翻身记录卡姓名汪晓_床*日期/时间卧位皮肤情况及 备注执行者13/4 8 am左侧卧位皮肤完整性 良好赵兰13/4 10 am平卧位局部皮肤无 法红，良好赵兰13/4 12 am右侧卧位良好赵兰13/4 1 pm平卧位良好赵兰13/4 3 pm左侧卧位良好赵兰四压疮的预防床铺清洁、干燥、无碎屑;皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直截了当卧于橡胶单上;翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体,幸免拖拉四压疮的预防/二保讲思期而海循林1、每日进行全范围关节活动(ROM)2、经常检直、按摩受压部位全背按摩:(2)受压局部按摩压疮早期一持续发红(30-40min不退)，软”组织损伤-*拇指指腹、环形动作、由近压疮处向外按摩图12-39 全背按摩法1压疮的预防高维生素.局蛋白.身热量纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素四压疮的预防（五）健康教育五、压邮颁邮理分为四期瘀血红润期/炎性浸润期a浅表溃疡期局部红,肿.热.疼或麻 木,去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常。原则：除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红.紫外线照射-期疾血红期表皮皮下一局部由红变紫,皮下出现硬结,水肿，疼痛，形成水泡。此期静却炎 性ZTE 洞 般保护皮肤，幸免感染1、加强营养，水泡处理:小泡:涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡:无菌抽液,涂消毒液后无菌包扎2.红.紫外线照射水泡扩大,表皮破溃,露出红润创面,有黄色渗液。伴 感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。护理应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅 净灯距疮面 25cm 照射疮面,每日 1-2次,每次10-15分钟,照射以 后以外科无菌换药法处理疮面,还 可采纳鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨 胶原膜灯贴疮面治疗。s=sii临床表现溃疡向深部和周围组织扩展,脓性分泌物多,有臭味,坏死 组织发黑。溃疡可深达骨骼,可伴有全身感染。坏护理颤此期应清洁疮面,去除坏死组织，操持引流通畅,促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000味喃西林溶液冲洗创面,抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液.0.1%-0.3%利凡诺溶液 清洁创面.1黑疡甚深,引流不畅时,应用3%过氧化氢溶液冲洗,防止厌氧 菌滋长。小压疮是临床最常见并发症，也是护理工 作的一大难题，常作为评价护理工作好 坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上,采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。1、如何预防压疮的发生？2、案例分析感谢您的聆听!