苏州英利汽车部件有限公司2018年“7.31”机械伤害事故调查报告.docx

一、事故概况 事故相关单位名称：苏州英利汽车部件有限公司 事故发生时间：2018 年 7 月 31 日 23 时 40 分许 事故发生地点：苏州英利汽车部件有限公司二厂热压车间 3000T 油压机工位 事故类别：机械伤害事故 事故等级：一般事故 事故直接经济损失：120 万元（赔付款）死亡人员概况 姓名 年龄 性别 伤亡 情况 籍贯 身份证号码 段永祥 54 男 死亡 安徽凤阳*二、事故相关单位概况 苏州英利汽车部件有限公司，地址：太仓市沙溪镇岳王岳镇村（台资科技创新产业园）；法定代表人：林上炜；公司类型：有限责任公司（法人独资）；成立时间：2008 年02 月 18 日；营业期限：2008 年 02 月 18 日至 2058 年 02 月17 日；经营范围：生产、加工、销售铝合金制品、滚压保险杠、塑料件、汽车零部件及配件；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）三、当地监管部门履职情况 2017 年 8 月至 9 月，沙溪镇安监办对苏州英利汽车部件有限公司负责人及安全管理人员进行了安全生产教育培训；2017 年 8 月，沙溪镇安监办配合市安监局对苏州英利汽车部件有限公司进行执法检查，针对企业存在无专职安全生产管理人员、员工的安全培训教育不到位、台账记录不完整等违法行为进行了行政处罚；2018 年年初,沙溪镇安监办向苏州英利汽车部件有限公司发放了沙溪镇企业委外作业安全管理告知书 和 太仓市工业生产企业安全生产告知承诺书，并与企业签订沙溪镇企业安全生产目标管理责任书；2018 年 2 月，沙溪镇安监办人员对其安全管理台账进行检查，并提出整改要求，该企业于 3 月提交了整改报告。事故发生后，沙溪镇安全分管领导和安监办负责人立即赶赴事故现场，要求企业按照事故“四不放过”原则进行妥善处理，要求企业聘请第三方机构进行隐患排查，并对查出的问题立即进行整改。针对规模较大的机械行业，沙溪镇安监办组织执法人员和专职安全员在镇区内进行全面隐患排摸，在全面排查的基础上，对有突出隐患的企业迅速开展整治整改及处罚工作。四、事故发生经过及救援情况 2018 年 7 月 31 日 23 时许，在苏州英利汽车部件有限公司二厂热压车间 3000T 油压机处，3000T 油压机操作工张勇离开岗位前往食堂吃饭，锯切车间操作工陈绍笔前来顶替张勇的班和段永祥一同操作 3000T 油压机。23 时 40 分许，陈绍笔在 3000T 油压机西侧下模南面的位置放完料，走到西侧的操作台上，段永祥在 3000T 油压机东西向两侧下模的过道中对东侧下模进行上料作业，还未走出机台，3000T 油压机启动上模下压，导致段永祥头部被压盘压到，位于 3000T 油压机南侧挤出机接玻纤的操作工李加团见状后，迅速跑去3000T 油压机电器控制柜上紧急处理，将 3000T 油压机上模抬起。事故造成段永祥当场死亡。五、事故原因分析和事故性质 事故直接原因 段永祥在 3000T 油压机东西向两侧下模的过道中进行上料作业时，油压机启动上模下压，将段永祥头部压住，是导致事故发生的直接原因。事故间接原因 1.苏州英利汽车部件有限公司二厂热压车间 3000T 油压机的安全防护措施设置有缺陷，未能对作业区域的人员提供有效的安全防护，致使段永祥在 3000T 油压机东西向两侧下模的过道中进行上料作业时，3000T 油压机仍能启动。2.苏州英利汽车部件有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除 3000T 油压机事故隐患；未组织制定3000T 油压机安全操作规程。3.苏州英利汽车部件有限公司对员工的安全教育培训不到位，未如实记录段永祥的安全生产教育和培训考核结果。4.苏州英利汽车部件有限公司生产现场安全管理不到位，未及时发现并消除 3000T 油压机双手/四手切换开关保护盖挂锁未上锁的事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录。事故性质 事故调查组经调查分析认定：苏州英利汽车部件有限公司“7.31”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 苏州英利汽车部件有限公司未及时发现并消除 3000T油压机双手/四手切换开关保护盖挂锁未上锁存在的事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录；未如实记录段永祥的安全生产教育和培训考核结果；3000T 油压机的安全防护措施设置有缺陷，是事故的责任方。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对苏州英利汽车部件有限公司实施行政处罚。张玉保，苏州英利汽车部件有限公司副总经理（负责公司全面工作），未认真履行安全生产管理职责，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患；未组织制定 3000T油压机安全操作规程。建议太仓市安监局按照中华人民共和国安全生产法相关规定，对张玉保实施行政处罚。要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作，做好家属后续安抚工作。苏州英利汽车部件有限公司必须按照事故“四不放过”原则对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。七、整改要求 事故发生后，太仓市安监局已责令苏州英利汽车部件有限公司热压车间立即暂时停止生产；同时责成企业请第三方专业机构对全厂进行一次全面的安全事故隐患排查，落实事故隐患整改工作，完善安全防护措施。苏州英利汽车部件有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照中华人民共和国安全生产法要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，制定完善安全操作规程，加强设备设施管控。苏州英利汽车部件有限公司要结合事故对全厂员工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，加强现场安全管理，确保生产安全。属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。