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南京建工集团2020年7月8日起重伤害事故调查报告
2020年7月8日4时42分，在江宁开发区诚信大道快速化拓宽改造EPC项目九龙湖隧道钢筋混凝土管顶管安装施工现场发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失196万元人民币。
根据《安全生产法》、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，受江宁区人民政府委托，区应急管理局牵头组织区监委、公安分局、总工会、城建局等有关部门，并邀请区检察院参加，组成事故调查组，共同对该起事故展开调查。事故调查组通过现场勘查、询问相关人员和参阅专家技术鉴定报告后，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和相关责任人的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过、事故救援情况和善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年7月7日19时许，在江宁开发区诚信大道快速化拓宽改造EPC项目九龙湖隧道K0+625桩号处，钢筋混凝土管顶管安装施工现场负责人吴允山安排6名工人分成两个班组24小时轮班开始进行钢筋混凝土管道的顶管安装施工作业。
2020年7月8日零时许，顶管安装工李明宽、吴允青、余玉河三人班组结束钢筋混凝土管顶管安装施工作业后，钢筋混凝土管顶管安装工顾维武、李红兵、吴玉贤三人班组接班开始进行钢筋混凝土管顶管安装施工作业，李红兵在隧道上负责吊钩的钩卸工作，顾维武和吴玉贤两人在隧道下负责钢筋混凝土管顶管安装作业，隧道上K0+625桩号处牌号为苏A94896的25T汽车吊由操作员张怀奎（持有起重机械操作证）操作，负责吊运钢筋混凝土管，现场无其他安全管理监督人员。
2020年7月8日4时42分，汽车吊操作员张怀奎将1节钢筋混凝土管从隧道基坑一侧方向逆时针回转了约90度角时，汽车吊车身开始向基坑方向侧翻，操作室挤压变形，张怀奎被困于操作室内致伤，安装作业的另外两名工人分别跑向汽车吊两侧且未受伤。
（二）事故救援情况
张怀奎被困于汽车吊操作室内致伤后，现场工人分别于5时04分拨打119，5时06分拨打120，5时15分拨打110。随后消防人员到达现场开始进行施救，9时15分，救援人员在现场汽车吊机协助下，将受困人员张怀奎救出，在旁等待的120急救车立即将张怀奎送至同仁医院进行抢救，后经抢救无效于12时54分死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，南京建工集团有限公司成立了善后工作小组，积极与死者家属商谈善后事宜，并于2020年7月8日与死者家属达成一致，一次性赔偿人民币170万元，且双方签署了人民调解协议书。
二、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因：汽车吊支承位置地基土为回填土，密实度不够，加上连续雨水浸泡，使地基松软，承载能力较低，导致紧临基坑边右侧前后承压支腿及底座下枕木的支承地面严重下陷，且承压支腿及枕木未加设稳固设施。张怀奎操作汽车吊起吊钢筋混凝土管时，起重臂伸长后起吊钢筋混凝土管管节【D1500*2000的钢筋混凝土管，重量约为3.88T左右】的倾覆力矩过大，导致汽车吊侧翻。
2、间接原因：
（1）南京建工集团有限公司未按规定组织开展对员工的安全教育和培训；施工作业前未按规定对作业人员进行书面安全技术交底。
（2）南京建工集团有限公司吊装作业前未按规范要求确认汽车起重机吊装现场作业条件符合安全作业要求。
（3）南京建工集团有限公司对施工现场疏于安全监管，吊装作业现场未安排专门人员在进行安全监管。
（二）事故性质
事故调查组认为：这是一起一般生产安全责任事故。
三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对事故责任人的责任认定及处理建议
1、建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）
顶管吊装施工现场负责人吴允山未对作业现场的安全进行有效管理，对该起事故的发生负有责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。
2、建议免于责任追究人员（1人）
汽车吊操作员张怀奎吊装管道时，起重臂伸长后起吊钢筋混凝土管管节的倾覆力矩过大，导致汽车吊侧翻，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本起事故中已死亡。建议不再追究其责任。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1、南京建工集团有限公司未按规定组织开展对员工的安全教育和培训；施工作业前未按规定对作业人员进行书面安全技术交底；吊装作业前未按规范要求确认汽车起重机吊装现场作业条件符合安全作业要求；对施工现场疏于安全监管，吊装作业现场未安排专门人员在进行安全监管，对该起事故的发生负有责任，建议应急管理部门依法予以行政处罚。
2、南京金百利建设工程有限公司涉嫌允许他人使用本单位资质用于承接工程项目，建议行业主管部门依法调查处理。
四、事故防范和整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步做好安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：
1、南京建工集团有限公司应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；施工作业前应当按规定对作业人员进行书面安全技术交底。
2、南京建工集团有限公司项目部应当在吊装作业前按规范要求确认汽车起重机吊装现场作业条件符合安全作业要求，确保作业人员的安全。
3、南京建工集团有限公司应当加强对施工现场的安全监管，吊装作业现场安排专门人员在进行安全监管，确保严格遵守安全操作规程。