DRG付费背景下疝修补术的真实世界研究_王桂松.pdf

卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期腹股沟疝（Inguinal Hernia，IH）是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在的缺损，向体表有凸起的结构1，俗称“疝气”。腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因，目前成人腹股沟疝只有通过手术才能痊愈2,手术方式主要有腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术两种3。作为医保DRG分组付费的依据4，浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录（1.0版）规定，腹股沟及腹疝手术主要根据“单/双侧”“单侧是否伴有并发症”“是否小于17岁”等要素进行分组（见表1）。疝修补术的资源消耗和医疗费用与手术类型有很大关系5。本研究基于真实世界数据，研究疝修补术的两种术式在有效性、安全性以及在医疗费用、资源消耗方面是否有差异，以评估是否需要根据术式进一步细化DRG目录。表1 ZJ-DRG腹股沟及腹疝手术相关分组1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009基金项目：浙江省医院可持续发展扬子江研究项目“浙江 DRGs支付方式下腹腔镜疝修补术和开放式腹股沟疝修补术的有效性、安全性和经济性：真实世界研究”(T509262021)；浙江省医保研究会课题“医保 DRG 付费改革对医院运营效率的影响研究”（zjybkt0202106）。通讯作者：林敏，E-mail：DRG 付费背景下疝修补术的真实世界研究王桂松1，林敏1摘要 目的：对比疝修补术的两种术式在有效性、安全性及经济性方面的差异，评估是否需要将术式纳入DRG 分组的依据。方法：收集样本医院实施 DRG 改革前开展疝修补术的数据，通过倾向得分匹配（PSM）获得两组基线特征无差异的数据，对比两个手术组在有效性、安全性及经济性方面的差异。结果：腹腔镜手术组在有效性和安全性方面优于开放性手术组；经济性方面，腹腔镜手术组的住院总费用高于开放性手术组，两种术式的费用结构存在差异性。结论：医保端可以考虑将术式纳入疝修补术分组，追加腹腔镜疝修补术点数；医院端除了考虑经济性，更应注重临床质量管理，借助 DRG 工具加强成本管理。关键词 DRG 分组；腹腔镜疝修补术；开放式疝修补术；真实世界研究中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）03-0029-03DRG 编码DRG 名称GE10单侧腹股沟及腹疝手术，患者17 岁GE11单侧腹股沟及腹疝手术，伴严重并发症与合并症GE13单侧腹股沟及腹疝手术，伴与不伴并发症与合并症GE15双侧腹股沟及腹疝手术，患者17 岁GE19双侧腹股沟及腹疝手术 经济学评价 Real-world Study on Hernia Repair in the Context of DRG PaymentWANG Guisong,LIN MinAbstract:ObjectiveTo compare the differences in effectiveness,safety and economy between the two surgical methods of hernia repair,and to evaluate whether the surgical method needs to be included in the grouping basis when we subdivide the DRGs for inguinal andabdominal hernia surgery.MethodsThe data of hernia repair performed in the authors hospital were collected before the implementation ofDRG reform,which showed there were no differences in baseline characteristics between the two groups by using propensity score matching(PSM).We compared the differences in effectiveness index,safety index and economy index between the two operation groups.ResultsThelaparoscopic surgery group was superior to the open surgery group in terms of effectiveness and safety indicators.In economy indicators,thetotal hospitalization cost of the laparoscopic surgery group was higher than that of the open surgery group.There are differences in the coststructure of the two operations.ConclusionThe Healthcare Security Bureau should consider including the surgery into the sub-groups ofthe inguinal and abdominal hernia surgery group,and adding additional points for compensation.In addition to economy,hospital managersshould pay more attention to clinical quality management and strengthen cost management with the help of DRG tools.Key words：DRG group;laparoscopic hernia repair;open hernia repair;real world researchFirst-authors address:The Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou Zhejiang 310009,ChinaCorresponding author:LIN Min,E-mail:29DOI:10.14055/ki.33-1056/f.2023.03.004卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期1 资料与方法1.1 研究数据本研究数据来源于样本医院住院病人病案首页以及信息系统数据，鉴于浙江省从2020年开始所有医保住院病人按DRG点数付费，为了规避医保支付方式改革对真实世界数据的影响，选取改革前（2016年3月2019年3月）样本医院就诊患者中出院诊断为腹股沟疝的住院数据为研究对象，采集人口学特征、诊断信息、手术信息、检查检验报告和医疗费用等数据。收集的1870条住院记录中，行腹股沟疝修补术且人口学信息完整的数据有1716条，最终筛选手术及住院记录完整的患者共1664人。其中，行腹腔镜疝修补术的患者725人（43.57%），行开放式疝修补术的患者939人（56.43%）。1.2 研究方法本研究是一项回顾性真实世界研究，为降低两组患者的选择性偏倚，使用倾向得分匹配（PSM）对两组患者基线特征进行 11 匹配6，确保数据可比性。连续变量用均值、中位数和标准差表示，采用学生T检验或曼-惠特尼U检验；分类变量用百分比或原始频率表示，采用卡方检验或费舍精确检验，P值小于0.05认为具有统计学意义。2 结果2.1 基线特征已有文献显示，60 岁以上老年人腹股沟疝患病率更高（1.09%）7；女性患病率（0.52%）高于男性8。基于此，本研究选取年龄、性别、单双侧为代表，分析采用不同术式的腹股沟疝患者的基线特征。从年龄看，行腹腔镜疝修补术和行开放式疝修补术患者的平均年龄分别为59.30岁、63.70岁，差异显著（P0.01）。从性别看，两组患者中男性占比均较大，分别为91.59%、93.50%，差异无显著性（P=0.1636）。从单双侧看，两组患者中双侧腹股沟疝患者占比均较小，但差异显著（P0.01），分别为30.34%、17.25%。由于两组患者的基线特征存在显著差异，为使其更具可比性，采用PSM对两组患者进行 11 匹配，最终筛选出578组患者；检验结果显示，两组患者的基线信息差异无显著性（见表2）。表2 PSM 后患者基线信息注：括号内为人数占比。2.2 有效性分析本研究选取手术时间和住院天数作为两种术式临床疗效的主要体现，对比两种术式在临床有效性上是否有差异9，10。由于两个指标均未服从正态分布，采用中位数以及上下四分位数(MedianIQR)反映结果。行腹腔镜腹股沟疝修补术患者的手术时间为8060,104分钟，住院天数为61,7天；行开放式腹股沟疝修补术患者的手术时间为5545,75分钟，住院天数为65,8天；两组患者的住院天数均值分别为5.06天和6.49天，手术时间及住院天数均具有显著性差异（P0.01）。2.3 安全性分析选取术中出血量、术后切口疼痛、术后切口感染、术后并发症，分析两组患者的术后安全性是否有差异。其中，术后并发症包括切口血肿、阴囊水肿、阴囊积水、膀胱受损、输精管受损、尿潴留1012。结果显示，两组患者的术中出血量均为5ml；由于缺乏术后护理记录,切口疼痛及切口感染根据患者该次就诊的用药情况来判断，腹腔镜疝修补术组患者的术后疼痛比例（81.66%）低于开放式疝修补术组（95.85%），差异具有显著性；腹腔镜疝修补术组患者的术后感染比例（16.09%）低于开放式疝修补术组（24.05%），差异具有显著性；两组患者均未发现并发症。2.4 经济性分析对两种术式的医疗费用及结构进行分析1013，结果显示，腹腔镜疝修补术组患者的住院费用（17260.24元）高于开放式疝修补术组（13323.22元），且具有显著性差异（P0.01）；同时，腹腔镜疝修补术组患者的检验检查费用、材料费用及手术费用（分别为1505.5元、7687.375元、3382.00元）均高于开放式疝修补术组（1286.00元、5045.18元、2442.00元），且均有显著性差异（P0.01）。但是，腹腔镜疝修补术组患者的总药品费用（2591.00元）、补片费用（3058.00元）及术后并发症药品费用（378.50元）均低于开放式疝修补术组（分别为3312.82元、4060.00元、908.93元），且均有显著性差异（P0.01）。3 讨论与建议本研究从有效性、安全性、经济性角度分别对疝修补术的两种术式进行对比分析，结合ZJ-DRG腹股沟及腹疝手术相关分组情况，为了使DRG分组更符合临床治疗实际，从医保端和医院端提出如下建议。3.1 医保端：重新细化疝修补术分组，追加腹腔镜疝修补术点数数据分析发现，腹腔镜疝修补术组患者的住院费用明显高于开放性疝修补术组，因此建议医保局可以考虑将术式纳入腹股沟及腹疝手术的分组依据，进一步细化DRG分组，降低组内变异系数，增加组间总体变异减低变量腹腔镜手术组开放式手术组P值年龄/岁59.6913.3958.4715.770.5575性别女/人42（7.27%）37（6.40%）0.6410男/人536（92.73%）541（93.60%）单双侧双侧/人121（20.93%）104（17.99%）0.2346单侧/人457（79.07%）474（82.01%）DRG 付费背景下疝修补术的真实世界研究 王桂松等30卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期系数（RIV），使腹股沟及腹疝手术的DRG分组更贴合临床实际。同时，腹腔镜疝气修补术虽然治疗成本高于开放式手术，但临床治疗效果较优、手术风险较小，从促进技术应用和鼓励技术创新的角度来说，医保端可以考虑对腹腔镜疝修补术病例追加点数，采用历史成本法直接测算两组患者的费用差值，将差值折算成点数补偿；也可采用成本测定法，腹腔镜疝修补术的成本主要高在手术费用中的腹腔镜加收以及材料费用，建议将其折算成点数追加。3.2 医院端：从临床质量角度选择术式，并加强内部成本管理分析显示，腹腔镜疝修补术在临床治疗效果和手术安全性上都优于开放式疝修补术，若医院从经济角度出发，更多开展开放式疝修补术，可能会降低疝修补术的临床质量和安全性，从长远来看，疝修补术病组的差异系数会被压缩，基准点数也会下降，导致疝修补术的开展更偏离临床实际，不利于医保端的分组测算。医疗服务本身作为准公共产品，具有正外部性，从社会效益来说，临床质量是医院开展医疗服务的优先考虑因素，在DRG付费背景下，医院在疾病的治疗和手术方式的选择上不宜过度追求结余，更应追求临床质量的提升。同时，医院应加强内部成本管理，借助DRG工具对不同病组进行成本分析，实行成本精细化管控，进一步规范临床路径。在分析不同术式费用结构时发现，与开放式疝修补术相比，腹腔镜疝修补术患者的医疗费用较高，原因可能是其诊断费用、材料费用以及手术费用较高。因此，在推行药品和耗材零差率的情况下，需要对不同术式实施不同的成本管控措施对腹腔镜手术组加强耗材使用管理，对开放式手术组加强药品使用管理。参考文献1 Maisonet L.Inguinal herniaJ.Pediatr Rev,2003,24(1):34-35.2 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）J.中华胃肠外科杂志，2018，21（7）：721-724.3 腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识（2019 版）.中国医师协会外科医学分会.腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识（2019版）EB/OL.（2019-06-30）.https:/ 徐伟伟，胡振产.医保支付制度改革的”浙江范式”J.卫生经济研究，2021，38（12）：3-6,10.5 Van Veenendaal N,Simons M,Hope W,et al.Consensus on international guidelines for man ment of groin herniasJ.Surg Endosc,2020,34(6):2359-2377.6 张懿祯，杨仕鹏.医疗保险促进了农村老年人医疗服务利用吗？基于倾向得分匹配的实证分析J.统计与管理，2020，35（5）：78-83.7 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