从病证症论治慢性阻塞星肺疾病经验.ppt

病病-证证-症结合辨治慢性阻症结合辨治慢性阻塞性肺疾病经验塞性肺疾病经验重庆市垫江县中医院重庆市垫江县中医院杨德钱杨德钱 主任中医师主任中医师.LOREM IPSUM 一、病、证、症三者德概念及结合德优势一、病、证、症三者德概念及结合德优势 病，是对于疾病整个发生、发展过程及其规律的概括，是对病的整体性认识；证，即证候，是对疾病某一阶段的病理性概括，是对疾病当前阶段特点的认知；症，是症状与体征的统称，是机体内在病变表现于外的征象，是辨病、辨证的重要参考依据。慢性阻塞性肺疾病，病证症三者相结合，优势在于辨病论治体现治疗的全局性，辨证论治体现治疗的阶段性，辨症论治体现治疗的即时性，从而提高临床疗效。目录二、因病审机论治二、因病审机论治（一）肺虚为病之本，久及脾、肾（二）痰浊、瘀血是COPD主要病理因素，是疾病发展的主要环节（三）本虚标实互患是COPD病机特点（四）痰瘀互结，闭郁肺络，是COPD难愈的关键（五）论治法，补虚、化痰、行瘀、理肺四法多用（一）肺虚为病之本，久及脾、肾 COPD 是由多种慢性肺部疾病久治不愈迁延而来，初起病位在肺。肺为五脏六腑之华盖，又为娇脏，不耐寒热，主皮毛，开窍于鼻，六邪侵袭，首先犯肺。久病耗伤肺气，肌表失于卫固，易感外邪。肺之宣发肃降失职，津液停聚，痰浊内生，有形之邪停聚，阻碍肺气运行，壅滞于肺，不能敛降，发为肺胀。诸病源候论咳逆短气候记载：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”论述了肺虚反复为邪所乘，久病肺虚是其发病之基。喘咳迁延日久，肺气耗伤，久及阴液。肺为脾之子，久病肺虚，子病及母，致脾主运化失司。肺为气之主，肾为气之根，肺病日久，由肺及肾，致肾气亏虚。虚证发展的顺序大致为气虚气阴虚气阳虚气阴阳虚。（二）痰浊、瘀血是其主要病理因素，是疾病发展的主要环节 痰浊、瘀血既是 COPD的病理产物，又是COPD进程中的致病因素。痰之源由，为久咳伤肺，卫外失固，易感外邪，肺之宣降功能失职，津液停聚而成。疾病迁延日久，病及脾肾，致肺失宣降，脾失转输，肾失蒸化，痰浊积聚日久，上凌心肺，蒙闭心神，溢于肌表，发为心悸、昏迷、水肿。肺朝百脉主治节，久病肺虚，加之痰浊阻肺，失于治理调节心血之运行，停留为瘀。痰阻血瘀，郁久成积，痰瘀互结，兼见同病。病理因素之间可相互影响和转化，“血不利则为水”。疾病早期主要以痰浊为主，随着疾病的发展，表现为痰夹瘀血。正如丹溪心法咳嗽谓：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”可以说，痰浊、瘀血是 COPD 疾病进程中的主要致病因素和病理环节。（三）本虚标实互患是其病机特点 本虚与标实贯穿 COPD 病机始终。本虚表现为肺、脾、肾虚，邪实表现为痰浊、瘀血。早期主要为气虚或气阴两虚，临床表现为肺脾气虚、肺肾气虚或肺肾气阴两虚。后期随外邪反复侵扰，痰浊、瘀血互结，久病致阳虚。气为血之帅，气虚无力推动血液运行，致血瘀。“瘀血不去，新血不生”，渐至气血阴阳亏虚，临床表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚，甚至心阳暴脱。（三）本虚标实互患是其病机特点 痰浊、瘀血既是 COPD脏虚的病理产物，又是加重疾病正气亏损的致病因素。痰浊、瘀血有形之邪，阻碍三焦气化，致气血生化乏源，脏腑失养，津液输布障碍，加重 COPD气虚、血虚、阳虚，甚则血停为水。总之，本虚导致标实，标实加重本虚，本虚与标实互患是 COPD的主要病机特点。虚、痰、瘀贯穿COPD始终，是 COPD发生、发展的关键环节和基本病机。（四）痰瘀互结，闭郁肺络，是其难愈的关键 肺主气，朝百脉，治理调节全身气机，是经脉中血液、津液运行输布的主要动力。“经主气，络主血”，肺脏久病，病邪由气入血而病络，或邪气直入肺络，气虚无力推动血及津液运行致血停成瘀，津聚为痰，而产生气虚、血瘀、津凝（痰）等病理变化。痰瘀互结，郁闭肺络，导致气道重塑，气道黏液高分泌致痰浊内停气道，二者相合，肺气郁闭，气机不畅，肺气胀满，不能敛降，致咳、痰、喘症状迁延反复，成为难以治愈的关键。（五）论治法，补虚、化痰、行瘀、理肺四法多用 针对 COPD虚、痰、瘀的病机特点，治疗上补虚、化痰、瘀、理肺是其必然原则。补虚主要包括益气和养阴，化痰可分为燥湿化痰、温化寒痰、清化热痰、润燥化痰，行瘀包括养血活血、化瘀活血、清热活血、温经活血和祛风活血。COPD不论外感内伤，痰壅瘀阻，最终必致肺气不利，宣降失常，所以调理肺气为又一重要治则。理肺可概括为宣、降、温、清、润、敛六大法则，其中宣法又分辛温宣肺、辛凉宣肺、宣郁理气化痰；降法又分肃降肺气、降气豁痰、肃肺祛瘀；温法又分温肺化痰、温肺理气、温中化痰、温补肺气、温肾纳气；清法又分清肺化痰、清肺泻火、消暑益肺、清燥养肺；润法又分生津润肺、滋阴润肺、润肺化痰；敛法又分敛肺化痰、敛肺补气。临床上很少以一法论治。由于本虚标实互为因果，气阴不足致痰瘀内生，痰瘀既是病理产物，又可成为致病因素，使气阴愈耗。痰浊与瘀血关系密切，一则痰阻脉道使瘀血生成，另则“血不利则为水”，瘀血也可致痰浊内阻。故治疗上气阴之本不固，则痰瘀之源不绝，反之，痰瘀之邪不去，则气阴之正不安。临床往往在标本缓急的原则指导下数法并用。目录三、论辨证，分急缓两期三、论辨证，分急缓两期（一）急性加重期，六种证候常见1、气虚血瘀，痰热郁肺 2、气虚血瘀，痰浊蕴肺 3、阴虚血瘀，热痰恋肺 4、气阴两虚，痰瘀互阻 5、脾肾阳虚，水湿泛滥 6、肝肾阴虚，痰蒙心窍（二）稳定期，气虚血瘀痰阻贯穿始终1、气虚血瘀，痰热郁肺（急）症：喘息，咳嗽咳痰，痰黄质黏，难以咳出，性情急躁，口干，小便黄，便秘或身热汗出，气短，舌淡红或暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑或滑数。治：清肺化痰，祛瘀平喘。方：麻杏龙石汤。药：麻黄、杏仁、广地龙、生石膏、瓜蒌、贝母、黄芩、赤芍、丹参等。2、气虚血瘀，痰浊蕴肺（急）症：胸部满闷，气短喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或成泡沫，脘痞纳少，畏风易汗，倦怠乏力，舌淡或淡暗，苔薄腻或浊腻，脉滑。治：化痰降气，祛瘀平喘。方：麻杏二陈汤。3、阴虚血瘀，热痰恋肺 症：喘息，咳嗽，午后咳为主，咳声嘶哑，痰黄质黏量少，口干咽干，汗出，失眠，舌紫暗或红绛，脉细数。治：凉血活血，养阴化痰。方：犀角地黄汤。4、气阴两虚，痰瘀互阻 症：喘息，动则加剧，咳痰量少，质黏难咳，唇甲紫绀，眠差，性情急躁，气短懒言，口干，小便黄，大便干，舌嫩红或淡暗，苔少或薄腻，中间剥脱，脉细或细涩。治：益气养阴，化痰活血。方：麦味五参汤。5、脾肾阳虚，水湿泛滥 症：喘咳心悸，难以平卧，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，怕冷，面唇青紫，小便量少，胃脘胀满，纳食不馨，舌淡胖大，苔白腻或水滑，脉沉细。治：温肾健脾，利肺行水。方：桑苏桂苓饮。6、肝肾阴虚，痰蒙心窍 症：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体 动，抽搐，喘息气促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，脉弦细滑或滑数。治：涤痰开窍熄风。方：菖蒲郁金汤和涤痰汤。目录四、析证候，从咳、痰、喘三证入手四、析证候，从咳、痰、喘三证入手（一）从咳论治（二）从痰论治（三）从喘论治（一）从咳论治（一）从咳论治1、风寒咳嗽：症见咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，伴鼻塞流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒无汗，舌苔薄白，脉浮紧等，治宜疏风散寒，宣肺止咳，方选三拗汤加减，寒邪偏重可加桂枝、细辛、苏叶，风邪偏重加防风、蝉衣。2、风热咳嗽：症见咳嗽频剧、气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏色黄，甚则口渴、身热、心烦，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。风热在表者，宜加金银花、连翘、贝母等；邪热由表入里，宜加生石膏、黄芩、桑白皮等以清解热邪；若外有风寒，内有郁火，属于寒包火，可合用麻杏石甘汤以解表清里。（一）从咳论治（一）从咳论治3、风燥咳嗽：症见干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咳出，或痰中带有血丝，口干，舌质干红少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数等，宜加桑叶、桑白皮、杏仁、沙参等以疏风清肺，润燥止咳。4、湿邪咳嗽：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑，治宜燥湿化痰，理气止咳，方选麻杏二陈汤或三子养亲汤。5、暑湿咳嗽 常伴头昏重胀痛，四肢困重，身热心烦，小便短赤，方选新加香薷饮清暑化湿；若暑热偏重，酌加黄连、青蒿、芦根清暑泄热；湿困卫表宜用藿香、佩兰以芳化宣表；小便短赤加六一散。（二）从痰论治（二）从痰论治1、寒痰：症见咳嗽痰多，痰白或呈泡沫状，易于咳出，遇寒而发，舌苔白滑，脉沉滑。方选苓甘五味姜辛汤、小青龙汤。2、热痰：症见咳嗽，痰黄质黏，难以咳出，胸痞，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方选清气化痰丸、小陷胸汤。3、燥痰：症见干咳，甚则无痰或痰少，不易咳出，咽干，唇鼻干燥，或痰中带有血丝，舌质红干而少津，脉滑数，方选贝母瓜蒌散。4、湿痰：症见咳嗽易反复，咳声重浊，痰多，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，舌苔白滑或腻，脉缓或弦滑等，方选二陈汤。:5、郁痰：症见咳嗽咳痰，遇情志变化易咳，两胁胀痛，咽中如有异物，苔薄腻，脉弦。常用柴胡、枳壳、白芍、甘草等以疏肝解郁化痰，方选半夏厚朴汤。6、瘀痰：症见咳嗽咳痰，夜间为著，心悸，唇甲青紫，舌质紫暗，舌下青筋显露，脉涩或结代，方选当归芍药散。（三）从喘论治（三）从喘论治喘急期 1、热郁肺闭候：症见喘咳气涌，息促，鼻翼煽动，胸部胀痛，伴痰多黏稠，色黄或夹有血丝，常有胸中灼热，身热有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干或痛，尿赤，便干，苔黄或黄腻，脉滑数，治宜清泄肺热，方选宣白承气汤，药用大黄、杏仁、瓜蒌皮、生石膏、黄芩、炙麻黄等。2、气虚血瘀痰阻候：症见喘促气短，气怯声低，咳嗽痰多，色白黏或呈泡沫状，脘闷纳少，倦怠乏力，口唇紫暗，舌淡或淡暗，苔黄腻或浊腻，脉滑或细滑。治宜益气活血，化痰平喘，方选归芍六君子汤，药用当归、赤白芍、川芎、白术、党参、茯苓、桃仁、杏仁、陈皮、清半夏、广地龙等。（三）从喘论治（三）从喘论治 3、阴虚血瘀痰热候：症见喘息气促，咳痰量少，痰黄质黏不易咳出，口干不欲饮，身热心烦，夜寐不安，或痰中带血，舌紫暗或红绛，脉细数。治宜养阴活血，清热化痰，方选贝母瓜蒌散加减，药用贝母、瓜蒌、胆南星、黄芩、栀子、丹参、牡丹皮、桑白皮、玉竹等。4、肾虚气逆痰壅候：症见喘促日久，动则喘急，呼多息少，气不得续，喘咳痰多，气急胸闷，苔白腻，脉细弱。治宜化痰降逆，温肾纳气，方选苏子降气汤，药用苏子、橘皮、清半夏、当归、前胡、厚朴、肉桂、甘草、生姜等。5、气阴两虚，痰瘀互结候：症见喘憋心悸，气促胸满，动则尤甚，咳痰量少，质黏难咳，唇甲紫绀，少气懒言，口干便秘，舌嫩红或淡暗，边有瘀斑，苔少或薄白腻中剥，脉细或细涩。治宜益气养阴，活血化痰，方选麦味五参汤，药用太子参、南沙参、北沙参、玄参、丹参、麦冬、五味子、贝母等。（三）从喘论治（三）从喘论治缓解期 1、悸喘：悸喘可分为气阴两虚和心阳不足者。气阴两虚者，治疗当益气养阴，化痰活血，方选麦味五参汤加减，常用麦冬、五味子、太子参、玄参、丹参、苦参、沙参等；心阳不足者，治当振奋心阳，方选瓜蒌薤白桂枝汤合附子理中丸，常用瓜蒌、薤白、桂枝、甘草、党参、附子、干姜等。2、痰喘：痰喘分为寒痰、热痰两类。寒痰治宜温化寒痰，方选小青龙汤或苓桂术甘汤加减，常用麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、茯苓、白术、半夏等；热痰治宜清热化痰，方选麻杏蒌石汤合葶苈大枣泻肺汤加减，常用麻黄、杏仁、生石膏、瓜蒌、葶苈子等。（三）从喘论治（三）从喘论治 3、肿喘 水肿之由缘于肺、脾、肾功能失常，有偏肺、偏脾、偏肾之不同。偏肺失于通调者，治宜肃肺降气，通阳利水，方选桑苏桂苓饮或越婢加术汤，常用桑白皮、苏子、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等；偏脾失于健运者，治宜健脾利水，方选春泽汤加减，常用党参、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术等；偏肾虚水泛者，治宜温阳利水，方选真武汤加减，常用附子、白芍、生姜、茯苓、白术、桂枝等。4、绀喘 根据虚实之不同可分为偏虚与偏实两类。偏虚者，治宜健脾利湿，养血活血，方选当归芍药散加减，常用当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻。偏实者，治宜活血化瘀，行气宽胸，方选血府逐瘀汤加减，常用桃仁、红花、生地黄、赤芍、枳壳、柴胡等。LOREM IPSUM DOLOR 感谢你德聆听！