CABG与CPB.ppt

CABG 与 CPB北京安贞医院 体外循环科龚庆成CABG历史1962 1962 SabistonSabiston ONCAB ONCAB1967 1967 KolessoveKolessove OPCAB OPCAB1974 1974 郭加强郭加强 ONCABONCAB19901990，s s BenettiBenetti OPCAB 2000 OPCAB 2000余例余例 BuffoloBuffolo1996 1996 国内国内 OPCABOPCABOPCAB近况世界 30%20%90%美国 20%25%加拿大 15%20%欧洲 15%20%德国 6%15%中国 097%将来？OPCABOPCAB概况概况ONCAB优点术野静止、无血术野静止、无血良好的短期、长期疗效良好的短期、长期疗效安全、易行安全、易行0 0年的历史年的历史ONCAB缺点炎性反应炎性反应血液破坏、血液稀释血液破坏、血液稀释颗粒、异物栓子形成颗粒、异物栓子形成缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤严重肺、脑、肾病人的病情可能加重严重肺、脑、肾病人的病情可能加重OPCAB优点微创微创心肌酶升高减少心肌酶升高减少减少出血、输血减少出血、输血缩短手术、气管插管、缩短手术、气管插管、ICUICU、住院时间住院时间降低降低CPBCPB高危患者的手术风险高危患者的手术风险费用费用？相关文献GiannidGiannid 美美 2003 2003 J TCS J TCS DeuseDeuse 德德 2003 2003 Heart Surgery forumHeart Surgery forumKavaranaKavarana 美美 2003 2003 Heart Surgery forumHeart Surgery forumKhabbazkKhabbazk 美美 2004 2004 CardiologyCardiology王军王军 中中 2003 2003 二医大学报二医大学报Kan C Kan C 台北台北 2003 2003 中华医学杂志中华医学杂志张海瑞张海瑞 中中 2003 2003 二届五洲会议二届五洲会议OPCAB缺点固定器对血液动力学影响固定器对血液动力学影响吻合口出血、缺血、血管内皮损伤吻合口出血、缺血、血管内皮损伤远期效果远期效果？CABG金标准完全血运重建CABG成功的标准桥血管的长期通畅率高 搭桥支数比较 长期通畅率比较 StevenSteven（美美19981998年）年）7 7年随访年随访 OPCAB ONCAB OPCAB ONCAB 例数 107 112 存活率 80%79%再次冠造 30%16%二次治疗 20%7%Michael（美 2003年）ONCAB ONCAB OPCABOPCAB 例数例数 59044 9135 59044 9135 3 3年存活率高年存活率高 89.6%88.8%89.6%88.8%P=0.022 P=0.022 二次治疗少二次治疗少 82.1%84.7%82.1%84.7%P0.0001P0.0001 Natasha 2004 N Engl J Med OPCAB ONCAB例数 54 503月后冠造 114/130支 127/130支通畅率 88%98%(P=0.002)争议争议搭桥支数搭桥支数房颤率房颤率早、中期临床效果早、中期临床效果死亡率死亡率禁忌症恶性心律失常恶性心律失常 心源性休克心源性休克心肌内血管心肌内血管血管弥漫硬化伴严重钙化血管弥漫硬化伴严重钙化合并心内手术合并心内手术禁忌症(相对)血管直径血管直径1.51.5mmmm行内膜剥脱术者行内膜剥脱术者巨大左室合并肺高压巨大左室合并肺高压严重心肌病严重心肌病术中出现血流动力学紊乱术中出现血流动力学紊乱湿备矮胖身材或心脏扩大矮胖身材或心脏扩大心律失常心律失常严重左室功能低下严重左室功能低下心肌内冠脉心肌内冠脉 重症OPCAB与辅助循环右心辅助 Enabler circulatory support A Med system左心辅助 Axial mini-pump全心辅助 Minimal Extracoporal circulation 重症OPCAB与辅助循环 搬动心脏易致血液动力学紊乱搬动心脏易致血液动力学紊乱 羊羊 搬直心脏搬直心脏(%)(%)辅助循环后辅助循环后(%)(%)p p CO CO 46 5 67 15 46 5 67 15 0.001 0.001 MAP MAP 20 5 17 720 5 17 7 0.047 0.047 CVP CVP 137 24 49 8 0.001 137 24 49 8 0.001 （Poart,2000)Poart,2000)重症OPCAB与辅助循环 病人病人 辅助前辅助前 辅助后辅助后搭搭OM MAP(mmHg)44 68OM MAP(mmHg)44 68 CO (L/min)2.1 4.4 CO (L/min)2.1 4.4搭搭RCA MAP(mmHg)63 81RCA MAP(mmHg)63 81 CO(L/min)3.3 4.7 CO(L/min)3.3 4.7 (Lima,2000)(Lima,2000)重症OPCAB与辅助循环 Thierry(2002)Thierry(2002)报导使用报导使用MECCMECC 病人数 50例 心功能分级 6(12%)24 (48%)心梗80%80%右冠闭塞右冠闭塞 EF35%EF1818mmHgmmHg 急性心梗急性心梗77天天 急症手术急症手术 心脏明显扩大心脏明显扩大 心功能心功能级级 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 扩张性心肌病合并冠心病扩张性心肌病合并冠心病 重症OPCAB与IABP 结果 例数例数 死亡率死亡率 死亡原因死亡原因万峰万峰 12 1(8.3%)12 1(8.3%)高钾性心脏骤停高钾性心脏骤停KiKi-Bong Kim 57 0-Bong Kim 57 0Joseph 16 1(6.25%)MSOFJoseph 16 1(6.25%)MSOFBabatasiBabatasi 23 0 23 0我院近年CABG情况 4年冠状动脉搭桥情况表年份年份 手术总数手术总数 OPCABG%OPCABG%2000 4682000 468 216 216 46.15 46.1520012001 601 601 424 424 70.54 70.5420022002 807 807 665 665 82.40 82.402003 8332003 833 647 647 77.67 77.67 总计总计 2709 2709 1952 72.05 1952 72.054年冠状动脉搭桥死亡情况年份年份 总数总数 死亡死亡 死亡率死亡率20002000 468 468 34 34 7.26%7.26%2001 2001 601 601 29 29 4.82%4.82%20022002 807 807 23 23 2.85%2.85%2003 8332003 833 29 29 3.48%3.48%总计总计 2709 2709 115 4.24%115 4.24%OPCABG死亡情况年份年份 OPCABG OPCABG 死亡死亡 死亡率死亡率20002000 216 216 9 9 4.16%4.16%20012001 424 424 6 6 1.41%1.41%2002 6652002 665 14 2.10%14 2.10%2003 6472003 647 17 17 2.62%2.62%总计总计 1952 46 1952 46 2.35%2.35%备改转 转换率年份年份 OPCABG OPCABG 备改转数备改转数 转换率转换率%2000 2000 216 216 5 5 2.26 2.2620012001 424 424 7 7 1.62 1.6220022002 665 665 9 9 1.33 1.332003 6472003 647 8 1.22 8 1.22总计总计 1952 1952 2929 1.46 1.46 备改转死亡情况年份年份 例数例数 死亡死亡死亡率死亡率%20002000 5 5 0 0 0 020012001 7 7 4 4 57.1 57.12002 2002 3 3 66.7 66.72003 82003 8 2 25.0 2 25.0合计合计 2929 9 9 31.0 31.029例备改转病人资料男男 23 23例例 女女 6 6例例38783878Y (58.210.13Y)Y (58.210.13Y)病变支数病变支数33支支 23/29 (79%)23/29 (79%)EF40%5/29 (17%)EF40%5/29 (17%)术中发生问题室颤室颤 5 5例例 持续持续525525分钟分钟 血压下降血压下降 2424例例 至至85-50/55-085-50/55-0mmHgmmHg 持续持续540540分钟分钟处理方法除颤心脏按压升压药体外循环气囊反搏处理方法体外循环下搭桥体外循环下搭桥2626例例 其中阻断下搭桥其中阻断下搭桥8 8例例辅助循环辅助循环3 3例例 结果2929例例:存存活活2020例例 死死亡亡9 9例例 （31.03%31.03%）性别：性别：男男 5/23 5/23 (21.7%)21.7%)女女 4/6 4/6 (66.7%)(66.7%)CABG 支数搭桥支数搭桥支数 例数例数 2 82 8 3 17 3 17 4 4 4 4 平均平均 2.9 2.9 0.6 0.6 支支 死亡原因 原因原因 例数例数 围术期心梗低心排围术期心梗低心排 4 4无法脱机无法脱机 2 2突发室颤突发室颤 1 1多脏器衰竭多脏器衰竭 1 1上消化道出血性休克上消化道出血性休克 1 1IABPIABP 19 例 存活 11 例（57.9%）死亡 8 例死亡组术前冠脉阻塞情况性别与死亡 性别 死亡/总例数 (%)男 5/23 (21.7%)女 4/6 (66.7%)射血分数与死亡 EF 例数 死亡%60%14 7 50射血分数与死亡 存活组EF 52.7%13.4%死亡组EF 63.4%10.7%发生问题时机与死亡 时间 例数 死亡%搭桥前12 3 25搭桥中12 2 16.7搭桥后 5 4 80血压与死亡(1)收缩压收缩压mmHg mmHg 例数例数 死亡死亡%6080 80 6 6 0 0 0 0血压与死亡(2)舒张压 例数 死亡%41 mmHg 12 1 5.6低血压时间与死亡(3)低血压持续时间低血压持续时间 例数例数 死亡死亡%1525 25分钟分钟 12 12 6 6 5050备改转搭桥手术效果影响因素（1）死亡率性别差异：女 男死亡组术前冠脉病变重术前EF与手术死亡无关备改转搭桥手术效果影响因素(2)血压低死亡率高低血压时间长死亡率高备改转搭桥死亡率高OPCAB转ONCAB James(2003)OPCAB 2955例 61(2%)例转为 ONCAB ONCAB 2894例OPCAB转ONCAB 结果（并发症）心脏骤停心脏骤停(%)(%)MSOF(%)MSOF(%)围术期心梗围术期心梗(%)(%)ONCAB 1.1 0.6 1.1紧急转CPB 25 10.7 10.7 p=0.001 p=0.001 p=0.02OPCAB转ONCAB 结果（死亡率）死亡死亡 例数例数%p p ONCAB ONCAB 78/2984 2.7 78/2984 2.7 转转CPBCPB 11/61 18 p0.001 11/61 18 p100 (100例例)1.85%)1.85%经验尚丰富经验尚丰富(25-100(25-100例例)4.3%)4.3%p=0.02p=0.02经验缺乏经验缺乏 (124 (124例例)7.13%)7.13%p=0.001p=0.001OPCAB转ONCAB James结论经验丰富的医生做OPCAB安全有问题，早转安全OPCAB较ONCAB早期效果早期效果 较好较好中期效果中期效果 有争议有争议远期效果远期效果 有问题有问题