肌肉疾病的诊断与治疗模板.ppt

小儿遗传性小儿遗传性肌肉系统疾病的诊治肌肉系统疾病的诊治 1 1肌肉解剖生理肌肉解剖生理2 2病因、分类及临床特点病因、分类及临床特点3 3进行性肌营养不良进行性肌营养不良4 4先天性肌病先天性肌病5 5代谢性肌病代谢性肌病目目录CONTENTS 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病肌肉疾病通常指骨骼肌疾病人体有人体有600600多块肌肉多块肌肉,重量约占成人重量约占成人 体重的体重的40%40%骨骼肌是机体运动、能量代谢的主要器官骨骼肌是机体运动、能量代谢的主要器官 骨骼肌由纵向排列的肌纤维骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞肌细胞)组成，肌纤维长组成，肌纤维长2cm-15cm,2cm-15cm,直径直径7-100um,7-100um,肌纤维为多核细胞肌纤维为多核细胞,肌膜下纵向排列数千个细胞核肌膜下纵向排列数千个细胞核 外为浆膜外为浆膜(肌膜肌膜)内含肌浆内含肌浆,肌浆内有肌原纤维、纵管、细胞器肌浆内有肌原纤维、纵管、细胞器(线粒体等线粒体等)一、肌肉解剖生理一、肌肉解剖生理 肌原纤维在肌纤维内平行肌原纤维在肌纤维内平行排列排列,由粗肌丝由粗肌丝 细肌丝组成细肌丝组成,肌原纤维在纵轴上出现明区肌原纤维在纵轴上出现明区(I(I带带)和暗区和暗区(A(A带带)两条两条Z Z线间为一个肌节线间为一个肌节 粗肌丝含肌球蛋白粗肌丝含肌球蛋白(myosin),(myosin),固定于肌节的暗带固定于肌节的暗带(A(A带带););细肌丝含肌动蛋白细肌丝含肌动蛋白(actin(actin），），一端固定于一端固定于Z Z线线,另一端伸向暗另一端伸向暗带。带。Z Z线两侧仅含细肌丝，称为线两侧仅含细肌丝，称为明带明带(I(I带带)静息状态下静息状态下,细肌丝两端相细肌丝两端相距较远距较远,收缩状态时收缩状态时Z Z线两侧细线两侧细肌丝向暗带滑动肌丝向暗带滑动,使肌节缩短使肌节缩短 收缩蛋白包括：收缩蛋白包括：肌球蛋白肌球蛋白 肌动蛋白肌动蛋白调节蛋白包括调节蛋白包括 原肌球蛋白原肌球蛋白(tropomyosin)(tropomyosin)肌钙蛋白肌钙蛋白(troponin)(troponin)伴肌动蛋白伴肌动蛋白(nebulin)(nebulin)在在CaCa+作用下作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩收缩蛋白与调节蛋白完成肌肉收缩&舒张舒张所需能量来自所需能量来自ATP,ATP,由线粒体氧化代谢提供由线粒体氧化代谢提供二、肌肉疾病病因、分类及临床特征二、肌肉疾病病因、分类及临床特征 病因病因原发性损伤原发性损伤 遗传性：遗传性：炎性肌病：感染性、免疫性炎性肌病：感染性、免疫性继发性损伤继发性损伤 神经源性：脊肌萎缩症、周围神经病神经源性：脊肌萎缩症、周围神经病 内科疾病合并症：营养缺乏、内分泌代谢异常内科疾病合并症：营养缺乏、内分泌代谢异常 分类分类肌细胞膜内病变：肌营养不良，先天性肌病肌细胞膜内病变：肌营养不良，先天性肌病线粒体肌病和线粒体脑肌病线粒体肌病和线粒体脑肌病代谢性肌病代谢性肌病肌细胞膜电位异常：离子通道病肌细胞膜电位异常：离子通道病肌肉疾病特点临床特点临床特点肌无力：近端、对称。最重要、最常见的临床表现肌无力：近端、对称。最重要、最常见的临床表现肌萎缩：常落后于肌无力出现肌萎缩：常落后于肌无力出现肌肉疲劳：休息后可缓解肌肉疲劳：休息后可缓解肌张力低下：新生儿、婴幼儿的重要体征肌张力低下：新生儿、婴幼儿的重要体征感觉：正常感觉：正常腱反射：明显无力区域反射减退或消失腱反射：明显无力区域反射减退或消失辅辅助助检检查查疾病特点肌电图波幅低、多相短棘波纤颤波、正尖波其他实验室检查血清CK肌肉活检基因检测 一组遗传性肌肉变性病一组遗传性肌肉变性病,多有家族史多有家族史,1/3,1/3患儿散发患儿散发 特点特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩，病变累缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩，病变累及肢体、躯干、头面肌及肢体、躯干、头面肌,少数累及心肌少数累及心肌根据遗传方式、发病年龄、受累肌肉分布、肌肉假肥大、根据遗传方式、发病年龄、受累肌肉分布、肌肉假肥大、病程、预后等分为不同的临床类型病程、预后等分为不同的临床类型 三、三、进行性肌营养不良进行性肌营养不良 (progressive muscular(progressive muscular dystrophy)dystrophy)二二临床类型临床类型DMD/BMDDMD/BMD假肥大型肌营养不良（性联）假肥大型肌营养不良（性联）FSHDFSHD面肩肱型肌营养不良（常显）面肩肱型肌营养不良（常显）LGMDLGMD肢带型肌营养不良（常显、常隐）肢带型肌营养不良（常显、常隐）CMDCMD先天性肌营养不良（常隐）先天性肌营养不良（常隐）EDMD Emery-DreifussEDMD Emery-Dreifuss肌营养不良（性联）肌营养不良（性联）OPMDOPMD眼咽型肌营养不良（常显）眼咽型肌营养不良（常显）OMDOMD眼型肌营养不良（常显）眼型肌营养不良（常显）DDDD远端肌营养不良远端肌营养不良-远端肌病（常显、常隐）远端肌病（常显、常隐）DMDDMD和和BMDBMD：X-linked R,Xp21,X-linked R,Xp21,dystrophindystrophinDys Dys 跨度跨度2300kb,cDNA 14kb2300kb,cDNA 14kb，79 exon,3685aa79 exon,3685aaDys 427kD,Dys 427kD,细胞骨架蛋白，分布于骨骼肌细胞骨架蛋白，分布于骨骼肌&心肌细胞心肌细胞膜质膜面膜质膜面,起细胞支架、抗牵拉、防撕裂作用起细胞支架、抗牵拉、防撕裂作用DysDys数量减少和结构异常引起肌纤维膜不稳定可导致数量减少和结构异常引起肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死肌纤维坏死 1.1.假肥大型肌营养不良病因、发病机制假肥大型肌营养不良病因、发病机制最常见类型最常见类型,X,X性连锁隐性遗传性连锁隐性遗传,主要影响男性主要影响男性Duchenne(1868)Duchenne(1868)首先描述首先描述发病率约发病率约1/35001/3500男婴男婴,无明显地理或种族差异无明显地理或种族差异(1)(1)DuchenneDuchenne型肌营养不良型肌营养不良 (Duchenne muscular dystrophy,DMD)(Duchenne muscular dystrophy,DMD)假肥大临床表现临床表现骨盆带肌肉无力骨盆带肌肉无力-走路向两侧摇摆走路向两侧摇摆(鸭步鸭步)髂腰肌髂腰肌&股四头肌无力股四头肌无力-登楼登楼&蹲位站立困难蹲位站立困难背部伸肌无力背部伸肌无力-腰椎前凸腰椎前凸 GowerGower征征-本病特征性表现本病特征性表现,腹肌、髂腰肌无力腹肌、髂腰肌无力仰卧位站起须先仰卧位站起须先俯俯卧位卧位用双手臂攀附身体直立用双手臂攀附身体直立 翼状肩胛翼状肩胛-前锯肌、斜方肌无力前锯肌、斜方肌无力,不能固定肩胛内缘不能固定肩胛内缘肩胛游离肩胛游离,双双臂前推时尤明显臂前推时尤明显翼状肩胛腰椎前凸Gower征示意图 90%90%的患儿腓肠肌假肥大的患儿腓肠肌假肥大(首发症状首发症状)-)-体积增大体积增大/坚硬坚硬&无无力力,也见于臂肌也见于臂肌/三角肌三角肌/冈下肌冈下肌/股四头肌股四头肌约约30%30%的患儿精神发育迟滞的患儿精神发育迟滞多伴心肌损害：心律不齐、瓣膜关闭不全等多伴心肌损害：心律不齐、瓣膜关闭不全等病程：病程：1212岁不能行走；岁不能行走；2020 3030岁呼吸和心力衰竭死亡岁呼吸和心力衰竭死亡 19671967年年BeckerBecker首先报告首先报告,与与DMDDMD等位基因病，等位基因病，1/101/10 肌肉肌肉DysDys水平正常水平正常,但蛋白性质改变但蛋白性质改变(良性型良性型)具有具有DMDDMD基本特征基本特征:X:X连锁隐性遗传连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大腓肠肌假肥大,近端近端肌无力肌无力,血清血清CKCK水平水平,肌源性损害肌源性损害EMGEMG 不同点不同点:发病发病(515(515岁岁)&)&死亡年龄较晚死亡年龄较晚,进展慢进展慢,12,12岁仍能岁仍能行走行走,通常不伴心肌受累通常不伴心肌受累&认知功能缺损认知功能缺损,预后较好预后较好(2)Becker(2)Becker型肌营养不良型肌营养不良(Becker muscular dystrophy,BMD)(Becker muscular dystrophy,BMD)辅助检查：辅助检查：EMG-EMG-典型肌源性损害典型肌源性损害 血清血清CKCK(CK50(CK50倍以上倍以上),),病程晚期心脏受累病程晚期心脏受累,ECG,ECG异常异常 基因检测基因检测病理：病理：肌纤维小圆形，大小不一，分布广泛；肌纤维小圆形，大小不一，分布广泛；玻璃样变，玻璃样变，核内移，坏死、再生；核内移，坏死、再生；间质内大量脂肪、结缔组织增生填间质内大量脂肪、结缔组织增生填充充THANK YOUSUCCESS5/8/202419可编辑常染色体显性遗传常染色体显性遗传 遗传缺陷遗传缺陷:4q35,KpnI:4q35,KpnI酶切位点相关酶切位点相关3.3kb3.3kb重复片段，重复片段，正常人正常人10-10010-100次次,而患者少于而患者少于8 8次次2.2.面肩肱面肩肱(Landouzy-D(Landouzy-D jerine)jerine)型型 (facioscapulohumeral dystrophy)(facioscapulohumeral dystrophy)儿童期至中年期起病儿童期至中年期起病,多在青春期发病多在青春期发病肌无力典型局限于面、肩、臂肌肌无力典型局限于面、肩、臂肌,常见翼状肩胛常见翼状肩胛,心脏不受累心脏不受累临床表现 表情肌无力表情肌无力,眼睑闭合不全，吹哨、鼓腮困难，斧头脸眼睑闭合不全，吹哨、鼓腮困难，斧头脸逐逐渐渐侵侵犯犯上上肢肢带带肌肌如如三三角角肌肌、冈冈上上肌肌、冈冈下下肌肌,以以及及肱肱二二头头肌肌、肱肱三三头肌、胸大肌上半部；翼状肩胛头肌、胸大肌上半部；翼状肩胛口口轮轮匝匝肌肌假假肥肥大大,口口唇唇变变厚厚微微噘噘的的肌肌病病面面容容；三三角角肌肌、腓腓肠肠肌肌偶偶见见假假肥大肥大病情进展缓慢病情进展缓慢,可向躯干、骨盆带肌蔓延（可向躯干、骨盆带肌蔓延（20%20%轮椅）轮椅）接近正常生命年限接近正常生命年限临床表现 EMGEMG显示肌源性损害显示肌源性损害肌肌肉肉活活检检表表现现肌肌病病征征,但组织学改变较轻但组织学改变较轻血血清清CKCK水水平平正正常常或或轻轻度度增高增高 辅助检查 包含一组肌营养不良变异型包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性常染色体显性(LGMD1)(LGMD1)或隐性遗传或隐性遗传(LGMD2)(LGMD2),散发病例不少见散发病例不少见 LGMD1:AE LGMD1:AE LGMD2:AH (90%)LGMD2:AH (90%)病变主要累及肢体近端病变主要累及肢体近端一般包括一般包括:不符合不符合DMDDMD、BMDBMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现但表现肢带肌无力患者肢带肌无力患者 3.肢带型(limb-girdle dystrophy）u1010 2020岁起病岁起病u 与与DuchenneDuchenne型和型和BeckerBecker型相比型相比,肩带肌、骨盆带肩带肌、骨盆带肌几乎同等程度受累肌几乎同等程度受累u 首发症状首发症状:骨盆带肌萎缩骨盆带肌萎缩,腰椎前凸腰椎前凸,呈鸭步呈鸭步,上楼上楼&坐位站起困难坐位站起困难u 逐渐发展到肩胛带肌，可见肌萎缩、抬臂、梳头逐渐发展到肩胛带肌，可见肌萎缩、抬臂、梳头困难、翼状肩胛困难、翼状肩胛u 病情进展缓慢病情进展缓慢,病后平均病后平均2020年丧失劳动能力年丧失劳动能力 辅助检查辅助检查vEMG EMG&肌肌活活检检均均为为肌肌源性损害源性损害v血清血清CKCK明显明显vECGECG正常正常 4.4.先天性肌营养不良先天性肌营养不良先先天天性性肌肌营营养养不不良良 (CMD(CMD）是是一一组组异异质质性性遗遗传传性性肌肌肉肉病病，该该疾疾病病的的分分型型有有十十余余种种，其其中中的的先先天天性性肌肌营营养养不不良良1A1A型型占占总总CMDCMD的的30%-40%30%-40%，迄迄今今国国内内共共报报道道1515例例。与与编编码码 Laminin-Laminin-22的的LAMA2LAMA2 基因突变有关基因突变有关生生后后 6 6个个月月内内起起病病，生生后后早早期期即即表表现现出出明明显显的的肌肌张张力力低低下下，运运动动发发育育迟迟滞滞，以以端端坐坐延延迟迟、不不能能扶扶站站就就诊诊者者居居多多，最大获得运动功能多为独坐最大获得运动功能多为独坐血清学检查见血清学检查见 CK CK水平明显升高，数倍至数十倍升高水平明显升高，数倍至数十倍升高治疗治疗v糖皮质激素糖皮质激素 延缓病情进展，改善肺部功能延缓病情进展，改善肺部功能v成肌细胞移植（成肌细胞移植（DysDys缺陷鼠）缺陷鼠）v基因治疗（基因治疗（mini genemini gene）v氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）氨基糖甙类药物治疗（影响终止密码子）v干细胞治疗干细胞治疗 Duchenne型肌营养不良研究进展建建立立了了DuchenneDuchenne型型肌肌营营养养不不良良症症的的诱诱导导型型多多 能能 干干 细细 胞胞 心心 肌肌 细细 胞胞 模模 型型。近近 年年 来来 ，关关 于于DuchenneDuchenne型型肌肌营营养养不不良良症症第第5151外外显显子子跳跳跃跃治治疗疗的的临临床床研研究究发发展展十十分分迅迅速速，业业已已顺顺利利通通过过和和aa期期临临床床试试验，目前正在进行验，目前正在进行bb和和期临床试验期临床试验随随机机双双盲盲对对照照临临床床试试验验结结果果表表明明氯氯沙沙坦坦与与血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂治疗治疗DuchenneDuchenne型肌营养不良症心脏损害具有同等疗效型肌营养不良症心脏损害具有同等疗效四、先天性肌病先先天天性性肌肌病病是是指指出出生生时时或或青青少少年年期期发发生生的的肌肌肉肉疾疾病病，多多数数为为遗遗传传性性，多多数数进进展展缓缓慢慢，肌肌肉肉组组织织病病理理、组组织织化化学学或或超超微微病病理理检检查查可可发发现现诸诸如如轴轴空空、中中央央核核、杆杆状状体体、管管状状积积聚聚物等具有特征性的改变。物等具有特征性的改变。1.1.中央轴空病中央轴空病(central core disease)(central core disease)2.2.多多 轴轴 空空 病病 或或 微微 轴轴 空空 病病（multicore multicore/minicore/minicore diseasedisease）3.3.杆状体肌病（杆状体肌病（rod myopathyrod myopathy）4.4.肌肌 管管 肌肌 病病/中中 央央 核核 肌肌 病病(myotubular(myotubular myopathy/myopathy/central nuclear myopathy)central nuclear myopathy)临床表现v患患儿儿大大多多生生后后即即有有四四肢肢肌肌无无力力和和肌肌张张力力低低下下，多多以以近近端端受受累为主，运动发育迟缓，累为主，运动发育迟缓，v多多数数患患儿儿身身材材消消瘦瘦，脸脸型型较较长长，几几乎乎均均有有硬硬腭腭抬抬高高。常常于于疾病早期即可见到关节挛缩、脊柱侧弯。疾病早期即可见到关节挛缩、脊柱侧弯。v腱反射减弱或消失。腱反射减弱或消失。辅助检查v血清血清CKCK多正常或轻微升高。多正常或轻微升高。v肌电图正常或肌源性损害。肌电图正常或肌源性损害。v病病理理分分析析：无无明明显显的的肌肌纤纤维维变变性性、坏坏死死，多多数数病病例例存存在在肌肌纤维类型分布异常。纤维类型分布异常。线粒体脂质糖原五、代谢性肌病五、代谢性肌病 (Metabolic myopathy(Metabolic myopathy）四代谢（能量产生）障碍而引起的肌肉功能障碍、肌纤维变性坏死和多脏器系统受累线粒体肌病和线粒体脑肌病（mitochondrial myopathy/mitochondrial encephalomyopathy)脂质沉积病糖原沉积病1.1.线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作（mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes,MELAS）临床特点：临床特点：l青少年发病，多为突然发病青少年发病，多为突然发病l突突发发卒卒中中样样表表现现，如如精精神神障障碍碍、肢肢体体瘫瘫痪痪、皮皮质质盲盲、癫癫痫痫和呕吐和呕吐l身材矮小和神经性耳聋，不耐疲劳，可能阳性家族史身材矮小和神经性耳聋，不耐疲劳，可能阳性家族史l血和脑脊液乳酸增高血和脑脊液乳酸增高分子遗传学：分子遗传学：约约80%80%MELASMELAS病病例例mtDNAmtDNA编编码码的的tRNAtRNA亮亮氨氨酸酸基基因因32433243位位点点AGAG突变突变产生产生ApaIApaI酶切位点酶切位点2.2.肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维病肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维病(myoclonus epilepsy and ragged red fibers,MERRF)临床特点：临床特点：儿童发病，可有阳性家族史儿童发病，可有阳性家族史 肌阵挛；癫痫；共济失调；破碎红纤维肌阵挛；癫痫；共济失调；破碎红纤维 RRF:RRF:大量异常线粒体集中在肌细胞中被染成红色所致大量异常线粒体集中在肌细胞中被染成红色所致分子遗传学：分子遗传学：80%80%90%90%的的MERRFMERRF患患者者mtDNAmtDNA的的tRNAtRNALys Lys(赖赖氨氨酸酸)基基因因存存在在83448344位点位点AGAG点突变点突变少数患者是该基因少数患者是该基因83568356位点位点TCTC点突变点突变3.Leigh 3.Leigh 综合征（亚急性坏死性脑脊髓病）综合征（亚急性坏死性脑脊髓病）v 临床表现：临床表现：婴幼儿期起病；儿童中最常见的线粒体脑肌病婴幼儿期起病；儿童中最常见的线粒体脑肌病 肌无力、肌张力降低、癫痫发作、发育迟缓；肌无力、肌张力降低、癫痫发作、发育迟缓；眼球震颤、视神经萎缩、肌张力障碍眼球震颤、视神经萎缩、肌张力障碍v 生化：生化：乳酸、丙酮酸增高乳酸、丙酮酸增高v 肌电图：肌电图：60%60%肌源性损害肌源性损害v 分分子子遗遗传传学学：常常染染色色体体隐隐性性遗遗传传、X X连连锁锁遗遗传传或或母母系系遗遗传传，具具有有遗传异质性。遗传异质性。小结小结遗遗传传性性肌肌肉肉系系统统肌肌病病疾疾病病谱谱广广泛泛，病病因因复复杂杂，临临床床表表现现、肌电图及实验室检查缺少特异性肌电图及实验室检查缺少特异性需需要要临临床床医医生生详详细细询询问问病病史史、体体格格检检查查，根根据据实实验验室室检检查查结结果果、肌肌电电图图结结果果进进行行分分析析，必必要要时时进进行行病病理理分分析析、基因分析基因分析治疗方法有限，主要是进行优生优育治疗方法有限，主要是进行优生优育THANK YOUSUCCESS5/8/202438可编辑