2足程抗凝-更多保护.pptx

足程抗凝，更多保护足程抗凝，更多保护 骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE预防时限探讨预防时限探讨Arch Intern Med.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到诊断的得到诊断的中位时间中位时间071421283542495663707784 91天天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝膝髋髋TKR后后VTE发生率稳定时间发生率稳定时间 4周周THR:76%患者患者出院后发生出院后发生VTE 事件事件TKR:47%患者患者出院后发生出院后发生VTE 事件事件TKR：全膝关节置换：全膝关节置换THR后后VTE发生率稳定时间发生率稳定时间 10周周骨科大手术后骨科大手术后VTEVTE发生风险持续达发生风险持续达3 3个月个月THR：全髋关节置换：全髋关节置换一项入组一项入组5607例关节置换患者术后例关节置换患者术后症状性症状性VTE的的13年随访研究年随访研究所有患者均接受低分子肝素预防约所有患者均接受低分子肝素预防约10天或至出院时天或至出院时结果结果发生率为发生率为2.7%(1.1%发生发生PE、1.5%发生发生DVT、0.6%PE和和DVT同时发生同时发生)TKR术后发生时间为术后发生时间为:12-20天天THR术后发生时间为术后发生时间为:21-34天天关节置换术后症状性关节置换术后症状性VTE风险持续约风险持续约35天天J Bone Joint Surg Br.2006;88-B:386-91.一项入组一项入组4840例关节手术患例关节手术患者术后迟发症状性者术后迟发症状性DVT的前的前瞻性研究瞻性研究所有患者均接受低分子肝素所有患者均接受低分子肝素预防约预防约10天天结果结果-发生率发生率2.1%-平均发生时间平均发生时间-TKR:17(6-30)d-THR:27(3-150)d-NHF:36(3-150)d关节置换术后关节置换术后症状性症状性DVT发生风险持续约发生风险持续约35天天Acta Orthop Scand.2000;71(1):47-50.一项骨科术后一项骨科术后PE 10年随访的年随访的研究研究入组入组3954例髋部骨折行内固例髋部骨折行内固定、定、THR或或TKR术后患者抗术后患者抗凝治疗凝治疗10d结果：结果：PEPE发生率发生率1.3%1.3%，平均平均 发生时间为：发生时间为：THR:35(5-94)天天TKR:24(1-173)天天骨科大手术后骨科大手术后PE发生风险持续发生风险持续24-35天天Acta Orthop Scand 2003;74(3):299-304Arnesen H,et al.J Thromb Haemost 2003;1:971975THR患者术后药物预防患者术后药物预防7天天Vs.35天凝血参数比较（研究天凝血参数比较（研究 I）试验设计试验设计7Arnesen H,et al.J Thromb Haemost 2003;1:971975术后仅预防术后仅预防7天，患者仍处于高凝血状态天，患者仍处于高凝血状态术后预防术后预防35天与天与7天相比，能天相比，能显著缓解高凝状态显著缓解高凝状态F12：人凝血酶原片：人凝血酶原片TAT：凝血酶：凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物D-Dimer：D-二聚体二聚体THR患者术后药物预防患者术后药物预防7天天Vs.35天凝血参数比较（研究天凝血参数比较（研究I）THR术后发生术后发生DVT患者：患者：TAT、D-二聚体水平增加值显著高于未发生二聚体水平增加值显著高于未发生DVT患者，呈现高患者，呈现高凝状态凝状态THR患者术后药物预防患者术后药物预防7天天Vs.35天凝血参数比较（研究天凝血参数比较（研究II）TAT（g/ml）D-二二聚聚体体（g/ml）术后时间（天）术后时间（天）术后时间（天）术后时间（天）Dahl OE,et al.Thromb Res 1995;80:299306.TAT：凝血酶：凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物术后发生术后发生DVT术后未发生术后未发生DVTN=5N=79术后仅预防术后仅预防7天，天，TAT、D-二聚体水平在二聚体水平在第第620天天达第二个峰值达第二个峰值术后预防术后预防35天较天较7天：天：TAT、D-二聚体水平二聚体水平显著降低显著降低术后预防术后预防35天，天，高凝状态得到控制高凝状态得到控制THR患者术后药物预防患者术后药物预防7天天Vs.35天凝血参数比较（研究天凝血参数比较（研究II）D-二二聚聚体体（g/ml）TAT（g/ml）术后时间（天）术后时间（天）术后时间（天）术后时间（天）Dahl OE,et al.Thromb Res 1995;80:299306.TAT：凝血酶：凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物术后预防术后预防7天天术后预防术后预防35天天N=5N=7指南推荐：指南推荐：THRTHR后后VTEVTE预防时限可延长至预防时限可延长至3535天天2008年年ACCP静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南推荐：推荐：手术类型手术类型推荐的血栓预防时限推荐的血栓预防时限证据级别证据级别全髋关节置换术全髋关节置换术至少至少 10 天天,延长至延长至 35 天天1A1AChest.2008;133:381S453S.2009年年NHMRC 澳大利亚住院患者澳大利亚住院患者VTE预防临床预防临床实践指南实践指南推荐：推荐：u全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至间可延长至35天天Clinical Practice Guideline For the Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Admitted to Australian Hospitals.2009.中国指南指出中国指南指出VTEVTE风险可持续风险可持续3 3个月个月中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南防指南关节置换术后凝血过程持续激活可达关节置换术后凝血过程持续激活可达4 4周，周，术后深静脉血栓形成的危险性术后深静脉血栓形成的危险性可持续可持续3 3个月个月全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全膝关节置换术后膝关节置换术后DVTDVT预防时限，预防时限，最少最少1010天，最长至天，最长至3535天天中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604临床现状：临床现状：THR、TKR患者的平均住院天数为患者的平均住院天数为10-14天天 35天足程抗凝需要院外持续预防！天足程抗凝需要院外持续预防！手术出院后仍需持续手术出院后仍需持续VTE预防预防出院后仍然会发生症状性出院后仍然会发生症状性DVT/PE，平均发生时间约，平均发生时间约35天天VTE是全髋关节置换术后是全髋关节置换术后再次入院的最常见原因再次入院的最常见原因足程抗凝足程抗凝，提供从院内到院外的，提供从院内到院外的持续保护持续保护出院出院大多数大多数DVTDVT和和PEPE是发生在出院之后是发生在出院之后如未预防，发生风险会增加如未预防，发生风险会增加时间时间院内预防院内预防VTE发发生生率率发生率发生率 (%)(%)RRR 79%RRR 88%RRR 80%RRR：相对危险度下降相对危险度下降Kakkar et al.,Lancet 2008;372:31395 5周利伐沙班预防周利伐沙班预防Vs.2Vs.2周依诺肝素预防显著降低周依诺肝素预防显著降低VTEVTE发生率发生率5周利伐沙班预防与周利伐沙班预防与2周依诺肝素预防周依诺肝素预防出血事件发生率相当出血事件发生率相当0246810125周利伐沙班周利伐沙班81/12282周依诺肝素周依诺肝素+安慰剂安慰剂68/12296.6%5.5%所有出血事件发生率所有出血事件发生率(%)P=0.25THRTHR术后患者术后患者VTEVTE预防：预防：5 5周利伐沙班（周利伐沙班（10mg10mg，QDQD）Vs.2Vs.2周依诺肝素组周依诺肝素组（40mg40mg，QDQD）与与2 2周依诺肝素相比，延周依诺肝素相比，延长疗程至长疗程至5 5周利伐沙班并周利伐沙班并未增加出血风险未增加出血风险Kakkar et al.,Lancet 2008;372:313916小结小结出院后仍有出院后仍有VTE发生，且是患者再次入院的主要原因发生，且是患者再次入院的主要原因术后术后35天患者机体仍处于高凝状态天患者机体仍处于高凝状态足程抗凝足程抗凝35天能更好地缓解高凝状态天能更好地缓解高凝状态院外持续，进一步降低院外持续，进一步降低VTE发生，且不增加出血风险发生，且不增加出血风险足程抗凝，为医生和患者提供从院内到院外的持续保足程抗凝，为医生和患者提供从院内到院外的持续保护！护！谢谢！谢谢！