CKD的一体化治疗.pptx

CKD的一体化治疗慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)定义定义u肾损害3个月,伴/不伴GFR降低。肾损害就是指肾结构或功能异常,表现为下列之一:病理异常,或有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学 检查异常)uGFR60ml/min/1、73m2 3个月,伴或不伴肾损 害指标。Kidney Disease Oute Quality Initiative,K/DOQI-2001CKD得分级得分级CKD得流行病学得流行病学 Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002(suppl 1)CKD就是全球范围内普遍存在得一个健康问题就是全球范围内普遍存在得一个健康问题,CKD早期患病率就是肾衰竭患病率得早期患病率就是肾衰竭患病率得100倍倍,在美国累及在美国累及11%成年人。成年人。中国中国CKD得流行病学得流行病学地区地区CKDCKD患病率患病率(%)CKDCKD知晓率知晓率(%)北京石景山北京石景山1 19 9、4 48 8、3 3上海上海2 21111、8 88 8、2 2广州广州3 31010、1 19 9、7 7浙江东阳市浙江东阳市4 41313、5 51212、5 5四川广汉四川广汉5 51010、48481515、3 3西安市西安市5 51010、62625 5、7 7郑州市郑州市6 61313、57578 8、2727云南省西双版纳云南省西双版纳6 61212、53531、中华肾脏病杂志2006年2月第22卷第2期 2、2007年上海市秋季论坛-上海瑞金医院大会专题报告3、中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期4、中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期 5、2007年中华肾脏病学术年会得壁报交流6、中华肾脏病杂志2008年9月第24卷第9期 病病 理理 类类 型型由多种病理类型引起由多种病理类型引起系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(IgAN和非和非IgAN)系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病膜性肾病局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化其她肾脏疾病其她肾脏疾病晚期均转化为硬化性肾小球肾炎晚期均转化为硬化性肾小球肾炎,CKD分级治疗方案分级治疗方案治疗原则治疗原则防止或延缓肾功能进行性减退防止或延缓肾功能进行性减退生活方式改变生活方式改变消除肾功能恶化得危险因素消除肾功能恶化得危险因素不以消除蛋白尿和血尿为目标不以消除蛋白尿和血尿为目标;根据情况使用激素和细胞毒药物根据情况使用激素和细胞毒药物(1)高血压高血压(2)蛋白尿蛋白尿(3)肾脏局部肾脏局部RAS激活激活(4)高血糖高血糖(5)高蛋白饮食高蛋白饮食(6)高钠饮食高钠饮食(7)高脂血症高脂血症(8)吸烟吸烟(9)高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(10)高胰岛素血症高胰岛素血症(11)高磷血症高磷血症(12)严重贫血严重贫血(13)醛固酮增多醛固酮增多(14)高凝状态高凝状态(15)低钾低钾(16)男性男性促进促进 CKD 进展得危险因素进展得危险因素CKD得一体化治疗方案得一体化治疗方案饮 食 调 整控 制 血 压减 少 蛋 白 尿纠 正 贫 血治疗钙磷谢紊乱其 她 治 疗大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静饮食调整饮食调整限制食物中蛋白和磷摄入量限制食物中蛋白和磷摄入量出现出现CRF时时,应低蛋白、低磷饮食应低蛋白、低磷饮食蛋白质摄入蛋白质摄入量量:0、50、8g/kgd磷摄入量磷摄入量:600800mg/d蛋白质应以优质蛋白蛋白质应以优质蛋白(动物蛋白动物蛋白)为主为主可辅以可辅以-酮酸制剂酮酸制剂水肿和高血压应限盐水肿和高血压应限盐:3g/d开同酮酸得独特药理作用开同能够与尿素氮结合开同能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱纠正蛋白质代谢紊乱CKD得一体化治疗方案得一体化治疗方案饮 食 调 整控 制 血 压减 少 蛋 白 尿纠 正 贫 血治疗钙磷谢紊乱其 她 治 疗Segura J,et al、Kidney Intern 2004;92(Suppl):S45-S49高血压高血压严重程度严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程 150120906030150GFRml/min/1.73m2大量白蛋白尿大量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿第第1阶段阶段高灌注高灌注第第2阶段阶段肾功能轻度肾功能轻度 第第5阶段阶段ESRD第第3阶段阶段肾功能中度肾功能中度 第第4阶段阶段肾功能重度肾功能重度 CVD事件事件CKD特点特点:肾功能减退伴随高血压肾功能减退伴随高血压0-2-4-6-8-10-12-1493 95 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69;P0.05JNC130/85(100)JNC140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压平均动脉压 MAP(mmHg)JNC120/80(93)Bakris GL、Diabetes Res 1998;39(suppl):S 35-42、控制血压对肾病控制血压对肾病GFR得影响得影响 JNC 7 慢性肾脏病或糖尿病慢性肾脏病或糖尿病:BP 130/80mmHg JAMA 2003;289(19)MDRD 慢性肾脏病慢性肾脏病 蛋白尿蛋白尿 1、0g/d,BP 130/80mmHg 蛋白尿蛋白尿 1、0g/d,BP 125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754CKD(糖尿病糖尿病/非糖尿病非糖尿病)降压降压首选首选ARB/ACEI降压得靶目标降压得靶目标 首选首选ARB/ACEI选择起始降压剂量选择起始降压剂量(如单一剂量如单一剂量ARB)4-6周根据血压水平增加至最佳剂量周根据血压水平增加至最佳剂量 加利尿剂加利尿剂 血清肌酐血清肌酐1、8 mg/dl,噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂血清肌酐血清肌酐1、8 mg/dl,襻利尿剂襻利尿剂 加长效加长效CCB 加加阻滞剂阻滞剂/与与阻滞剂阻滞剂Marin R,et al、Kidney Int 2005;99Suppl,S52-56联合用药得顺序联合用药得顺序开始开始开始开始ACEIACEIACEIACEI治疗治疗治疗治疗1-21-21-21-2周后检查血周后检查血周后检查血周后检查血CrCrCrCr及电解质及电解质及电解质及电解质血血血血CrCrCrCr无改变无改变无改变无改变血血血血Cr30%,Cr30%,Cr30%,Cr50%50%50%50%继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗直到直到直到直到BPBPBPBP达目标值达目标值达目标值达目标值3-43-43-43-4周后周后周后周后复查复查复查复查CrCrCrCr、电解质、电解质、电解质、电解质如稳定则可如稳定则可如稳定则可如稳定则可继续使用继续使用继续使用继续使用定期复查定期复查定期复查定期复查继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗直到直到直到直到BPBPBPBP达目标值达目标值达目标值达目标值3-43-43-43-4周后周后周后周后复查复查复查复查CrCrCrCr、电解质、电解质、电解质、电解质血血血血CrCrCrCr升高升高升高升高30%30%30%30%减小剂量减小剂量减小剂量减小剂量50%50%50%50%加用其她降压药物加用其她降压药物加用其她降压药物加用其她降压药物至至至至BPBPBPBP达目标值达目标值达目标值达目标值4 4 4 4周后复查周后复查周后复查周后复查CrCrCrCr稳定则稳定则稳定则稳定则继续使用继续使用继续使用继续使用Cr30%Cr30%Cr30%Cr30%则则则则停用停用停用停用ACEIACEIACEIACEI排除低灌注情况排除低灌注情况排除低灌注情况排除低灌注情况血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足或使用或使用或使用或使用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID卡托普利肾扫描卡托普利肾扫描卡托普利肾扫描卡托普利肾扫描或血管造影或血管造影或血管造影或血管造影排除双侧排除双侧排除双侧排除双侧肾肾肾肾A A A A狭窄狭窄狭窄狭窄停用停用停用停用ACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEI治疗得流程图治疗得流程图治疗得流程图治疗得流程图CKD得一体化治疗方案得一体化治疗方案饮 食 调 整控 制 血 压减 少 蛋 白 尿纠 正 贫 血治疗钙磷谢紊乱其 她 治 疗肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾小球对大分子物质通透性肾小球对大分子物质通透性大量蛋白质被肾小管重吸收大量蛋白质被肾小管重吸收刺激炎症和血管活性基因刺激炎症和血管活性基因(RAS相关相关)成纤维细胞增殖成纤维细胞增殖间质炎症反应间质炎症反应合成细胞外基质合成细胞外基质(ECM)肾疤痕化肾疤痕化(硬化硬化)蛋白尿促进肾损害得机理蛋白尿促进肾损害得机理P 0、001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿 1g/d当前蛋白尿当前蛋白尿 1g/d蛋白尿越严重蛋白尿越严重,发生发生ESRD危险越高危险越高收缩压(mmHg)发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病得相发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病得相对风险对风险Jafar et al、Ann Intern Med、2003;139:244-25200.250.2511330-5-10-158 6 9 2 9 8 1 0 7MAP（mmHg）蛋白尿 g/dayGFR下降速率(ml/min/yr)血压、蛋白尿与血压、蛋白尿与GFR下降得关系下降得关系ACEI/ARB类药物类药物可使用可使用ACEI和和/或或ARB用于减少蛋白尿用于减少蛋白尿往往需要加大剂量才往往需要加大剂量才会有较好得降低蛋白会有较好得降低蛋白尿和肾脏保护作用。尿和肾脏保护作用。糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物就是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物就是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物,应根据临应根据临床表现、病理类型综合分析后予以考虑床表现、病理类型综合分析后予以考虑一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖皮质激素皮质激素;肾功能进行性减退者肾功能进行性减退者,不宜继续使用常规得口服糖皮质不宜继续使用常规得口服糖皮质激素治疗激素治疗;根据肾穿刺活检病理结果根据肾穿刺活检病理结果若为活动性病变为主若为活动性病变为主(细胞增生细胞增生,炎症细胞浸润等炎症细胞浸润等),伴大量蛋白伴大量蛋白尿可选用糖皮质激素及细胞毒药物尿可选用糖皮质激素及细胞毒药物若已提示为慢性病变为主若已提示为慢性病变为主(肾小管萎缩肾小管萎缩,间质纤维化间质纤维化)则不考虑糖则不考虑糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。皮质激素等免疫抑制剂治疗。CKD得一体化治疗方案得一体化治疗方案饮 食 调 整控 制 血 压减 少 蛋 白 尿纠 正 贫 血治疗钙磷谢紊乱其 她 治 疗Kazmi,Am J Kid Dis,2001,38:803-812CKD早期即有贫血Regidor,JASN 2006,17:1181-91,50、058 patients Hemoglobin(g/dL)All Cause Mortality Hazard RatioFrequency0.823510200040006000800010000120009.0 to9.49.5 to9.910.0 to10.410.5 to10.911.0 to11.411.5 to11.912.0 to12.412.5 to12.913.0 to13.413.5 to13.9 14 9.0unadjustedcase-mixcase-mix&MICSHb和死亡率之间得“U”型关系肾性贫血得治疗流程肾性贫血得治疗流程CKD贫血得靶目标值贫血得靶目标值主题主题KDOQI 2006KDOQI 2006(2007 UPDATE)(2007 UPDATE)ERBP 2008ERBP 2008CKD贫血得定义男性13、5g/dL;女性12、0g/dL男性13、5g/dL;女性13g/dL靶值11-12g/dL,不推荐Hb13g/dL铁状态靶值TSAT(%):下限20TSAT(%):下限20SF(ng/mL):下限:200 HD-CKD;100 NHD-CKD常规不超过500SF(ng/mL):下限:200 HD-CKD;100 NHD-CKD常规不超过500EPO得应用得应用铁剂得应用铁剂得应用口服补铁口服补铁多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁口服补铁通常难以维持患者得铁需求口服补铁通常难以维持患者得铁需求静脉补铁静脉补铁TSAT20%和/或血清铁蛋白100 ng/ml:静脉补铁100125 mg/周,连续810周TSAT20%,血清铁蛋白水平100 ng/ml:则每周一次静脉补铁25125 mgCKD得一体化治疗方案得一体化治疗方案饮 食 调 整控 制 血 压减 少 蛋 白 尿纠 正 贫 血治疗钙磷谢紊乱其 她 治 疗CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD,2002血血PTH水平得目标水平得目标CKDstage GFR 目标目标 iPTH(pg/ml)3 30-59ml/min 35-70 4 15-29ml/min 70-110 5 4、6mg/dl血清钙水平维持在正常水平血清钙水平维持在正常水平CKD5期血透或腹透病人血磷应维持在血透或腹透病人血磷应维持在3、5-5、5 mg/dl血清钙维持在正常偏低范围血清钙维持在正常偏低范围 8、4-9、5mg/dl(2、1-2、37mmol/l)血清钙磷乘积应维持在血清钙磷乘积应维持在55mg2/dl2以下以下限制磷得摄入限制磷得摄入 CKD 3、4期病人如果血磷期病人如果血磷4、6 mg/dl;CKD5期病期病人血磷人血磷 5、5 mg/l,磷摄入应限制在磷摄入应限制在800-1000mg/天天 磷结合剂磷结合剂含钙结合剂含钙结合剂:碳酸钙、醋酸钙碳酸钙、醋酸钙含铝结合剂含铝结合剂:氢氧化铝氢氧化铝新型结合剂新型结合剂:Sevelamer Lanthanum CarbonateCKD患者中磷结合剂得应用患者中磷结合剂得应用CKD 3-4期病人如果经过饮食磷限制。血磷、如果经过饮食磷限制。血磷、PTH没有控制在目标范围没有控制在目标范围应使用磷结合剂应使用磷结合剂含钙得磷结合剂对降低血磷就是有效得含钙得磷结合剂对降低血磷就是有效得,可以作为首选可以作为首选磷结合剂磷结合剂CKD5期病人含钙得磷结合剂和非钙、非铝、非镁得磷结合剂两者含钙得磷结合剂和非钙、非铝、非镁得磷结合剂两者都有效都有效,两者均可作为首选治疗。两者均可作为首选治疗。对于透析病人对于透析病人,使用以上两者之一使用以上两者之一,血磷仍然大于血磷仍然大于5、5mg/dl者者,可以联用以上两种磷结合剂可以联用以上两种磷结合剂、CKD患者中磷结合剂得应用含钙得磷结合剂提供得钙不应超过含钙得磷结合剂提供得钙不应超过1500mg/d以下情况不应使用含钙得磷结合剂以下情况不应使用含钙得磷结合剂血清钙血清钙10、2mg/dl(连续连续2次检测次检测)PTH7mg/dl(2、26mmol/l)可短期应用含铝磷结可短期应用含铝磷结合剂合剂(4周周)应该增加透析得频度应该增加透析得频度CKD病人维生素病人维生素D治疗治疗当当iPTH水平超过水平超过CKD各期目标值时或各期目标值时或(和和)血血清清25羟羟VD3水平低于水平低于30ng/ml时时必须在校正后血清总钙必须在校正后血清总钙9、5mg/dl,血清磷血清磷4、6mg/dl条件下才能应用、钙磷乘积条件下才能应用、钙磷乘积1000pg/ml,每次每次4、06、0ug每周每周2次口服次口服(中中)CKD病人维生素病人维生素D治疗治疗如果应用活性如果应用活性VD治疗后发生如下情况治疗后发生如下情况:iPTH值低至各期目标值以下值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙血清校正后血清总钙9、5mg/dl血清磷血清磷4、6mg/dl需要及时停止活性需要及时停止活性VD治疗治疗,待上述各值恢复待上述各值恢复后后,从半量开始再用活性从半量开始再用活性VD治疗治疗CKD得一体化治疗方案得一体化治疗方案饮 食 调 整控 制 血 压减 少 蛋 白 尿纠 正 贫 血治疗钙磷谢紊乱其 她 治 疗