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精神疾病诊疗思路精神疾病诊疗思路Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder精神科诊断及相关概念 治疗方案的制定诊断的步骤与思路 交流提纲交流提纲如何对待误诊What is diagnosis？诊断诊断(diagnosis)一种基本的医疗思维活动一种基本的医疗思维活动晤谈晤谈形成初步诊断形成初步诊断通过临床观察与修正通过临床观察与修正再次判断等多个环节。再次判断等多个环节。对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程，对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程，常涉及一系列的诊断行为。常涉及一系列的诊断行为。诊断行为诊断行为是指医师在对疾病认识、判断、决策和验证等是指医师在对疾病认识、判断、决策和验证等过程中所采取的一些活动。过程中所采取的一些活动。What is diagnosis behavior？精神科诊断行为精神科诊断行为:(including)采集病史；采集病史；精神状况检查；精神状况检查；体格检查；体格检查；实验室检查；实验室检查；特殊检查。特殊检查。影响诊断的因素影响诊断的因素(Affect Factor)原因原因(Cause)所收集的资料来源不同；所收集的资料来源不同；医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；精神疾病本身存在精神疾病本身存在“同病异症同病异症”、“异病同症异病同症”；交谈检查的方法不同；交谈检查的方法不同；所采用的疾病分类法和诊断标准不同。所采用的疾病分类法和诊断标准不同。解决办法解决办法(Resolution Methods)提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准；提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准；（总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文）（总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文）还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统；精神疾病诊断步骤精神疾病诊断步骤(Diagnosis Procedure)收集资料收集资料(Collect Data)收集完整准确的病史；收集完整准确的病史；系统的体格检查及精神状况检查；系统的体格检查及精神状况检查；实验室检查以及其他特殊辅助检查。实验室检查以及其他特殊辅助检查。分析资料分析资料(Analyse Data)分析资料，做出初步诊断，是指对所收集到分析资料，做出初步诊断，是指对所收集到的各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，的各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，抓住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通抓住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通过现象来探讨其本质，从而得出初步诊断印过现象来探讨其本质，从而得出初步诊断印象象(impression)。精神疾病诊断步骤精神疾病诊断步骤(diagnosis procedure)在实践中验证诊断在实践中验证诊断(Testing)疾病是一个不断演变、发展的过程，一些症状可能在初疾病是一个不断演变、发展的过程，一些症状可能在初步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症状可能迅速消步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症状可能迅速消失了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生失了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在临床实践中不断补充或更正。临床实践中不断补充或更正。注意临床表现的现象和症状的本质。注意临床表现的现象和症状的本质。精神精神疾病的诊断思路疾病的诊断思路(strategy)(strategy)精神障碍的诊断遵循精神障碍的诊断遵循“梯级诊断梯级诊断”的原则。的原则。良好的诊断思路，一般可以分为三步。良好的诊断思路，一般可以分为三步。第一步确定是否患病；第一步确定是否患病；第二步确定是否为其他科的疾病；第二步确定是否为其他科的疾病；第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例）临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么疾病的思维方式。病的思维方式。临床诊断的思维逻辑临床诊断的思维逻辑(for example)1.关于智力量表的评估划界分哪项是关于智力量表的评估划界分哪项是错误错误的的A.8470是边界智力是边界智力B.6950是轻度低下是轻度低下C.4935是中度低下是中度低下D.3420是重度低下是重度低下E.15以下是极重度低下以下是极重度低下 答案：答案：E 解析：解析：梯级诊断梯级诊断n首先考虑是否为首先考虑是否为 “器质性精神障碍器质性精神障碍”：包括脑器质性：包括脑器质性精神障碍精神障碍n躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精物质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采的滥用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗用钙离子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗竭剂（利血平）等。竭剂（利血平）等。梯级诊断梯级诊断n“功能性精神障碍功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障碍、如精神分裂症、心境障碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中，神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程中，首先要考虑精神病性首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、现实检有幻觉、妄想、现实检验能力丧失等验能力丧失等)的精神分裂症、心境障碍的精神分裂症、心境障碍n神经症。神经症。11治疗思路治疗思路(treatment)(treatment)治疗方案的制定治疗方案的制定正确的诊断是基础正确的诊断是基础既往诊疗情况为参考既往诊疗情况为参考常见的治疗失败原因常见的治疗失败原因治疗中不良反应处理治疗中不良反应处理o治疗方案的制定治疗方案的制定n治疗方案中的安全性治疗方案中的安全性n治疗方案中的经济性治疗方案中的经济性n治疗方案中生活质量治疗方案中生活质量n年龄、躯体状况等年龄、躯体状况等Case-Depression Mood disorder 是指有各种原因引起的、是指有各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。的一组疾病。Depression 是是Mood disorder的一种发作的一种发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。抑郁症的生化机制抑郁症的生化机制单胺功能下降所致单胺功能下降所致5-HT5-HT NE NE DA DA5-HT5-HT低下的原因低下的原因遗传遗传应激应激童年的应激童年的应激近期的应激近期的应激皮质醇增多皮质醇增多雌激素过多雌激素过多 5 5HTHT功能低下的抑郁症有功能低下的抑郁症有 两唤醒两唤醒”、“两冲两冲动动”的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀 治疗药物：治疗药物：SSRIsSSRIsNANA低下的原因低下的原因应激应激性别性别促肾上腺皮质激素释放因子（促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）皮质醇亢进皮质醇亢进甲状腺低下甲状腺低下 NE低下所致的抑郁症具备低下所致的抑郁症具备“三阻滞三阻滞”(思维、社思维、社交、运动阻滞交、运动阻滞)；和；和“三减退三减退”(食欲、性欲、兴趣减食欲、性欲、兴趣减退退)的症状的症状 治疗药物：治疗药物：Reboxetine单胺氧化酶活性增强单胺氧化酶活性增强孕激素多孕激素多雄激素多雄激素多催乳素多催乳素多雌激素少雌激素少 激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶增强，单胺活性降低，导致抑郁。增强，单胺活性降低，导致抑郁。(询问病史，以及生理阶段询问病史，以及生理阶段)精神科误诊精神科误诊(Misdiagnosis)上世纪上世纪40405050年代临床误诊率约为年代临床误诊率约为30%30%，80809090年代为年代为25%25%30%30%。有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误诊率达率达48%48%左右。左右。误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致的误诊比例较大。误诊比例较大。精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实验精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实验室检查依据，室检查依据，加之临床症状复杂、医生自身因素等原因，加之临床症状复杂、医生自身因素等原因，往往容易造成误诊或诊断的分歧，往往容易造成误诊或诊断的分歧，给治疗带来困难给治疗带来困难精神科误诊精神科误诊(Misdiagnosis)医生的因素医生的因素研究表明研究表明85%85%的误诊与医生有关。的误诊与医生有关。精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观精神科临床上某些病例的误诊与医生的主观因素、责任心有着明显的关系。因素、责任心有着明显的关系。应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因。就医生的基本素质而言，医生的仪表、性格、就医生的基本素质而言，医生的仪表、性格、言语、表情均与精神科的误诊存在密切的关言语、表情均与精神科的误诊存在密切的关系。系。精神科误诊精神科误诊(Misdiagnosis)常见误诊的原因常见误诊的原因精神科误诊中医生的因素精神科误诊中医生的因素精神科误诊中病史的因素精神科误诊中病史的因素精神科误诊中精神疾病因素精神科误诊中精神疾病因素对待误诊的态度对待误诊的态度误诊误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)医生的仪表医生的仪表身材；身材；长相；长相；发型；发型；衣着；衣着；风度；风度；神态和姿势等。神态和姿势等。误诊误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)医生的性格医生的性格过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾病在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊断。此类思维的往往过分粗心，粗枝大叶，断。此类思维的往往过分粗心，粗枝大叶，若在考试时不顾题干，沾边就选，致使错答若在考试时不顾题干，沾边就选，致使错答很多。很多。过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲，过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲，权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能排权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能排除，结果罗列了多个诊断，似乎面面俱到却除，结果罗列了多个诊断，似乎面面俱到却解决不了实际问题，也不能给予明确的治疗解决不了实际问题，也不能给予明确的治疗计划；拥有此类思维的往往过分谨慎，唯恐计划；拥有此类思维的往往过分谨慎，唯恐失误，瞻前顾后，在考试时宁可只选择准确失误，瞻前顾后，在考试时宁可只选择准确的，从而漏选的，从而漏选误诊误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)诊断思维方面的偏差诊断思维方面的偏差过分强调个人的实际经验，过分外延，针对提供的个别症状与个别过分强调个人的实际经验，过分外延，针对提供的个别症状与个别转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回头一个人的经验难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中产一个人的经验难免有局限性，因为它是从个人临床实践的比较中产生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用自己生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此，在应用自己经验的时候，只能以经验为引导，不能把经验绝对化，如果完全拘经验的时候，只能以经验为引导，不能把经验绝对化，如果完全拘泥于自己的有限经验，也可以成为误诊的原因。持有此类思维的考泥于自己的有限经验，也可以成为误诊的原因。持有此类思维的考生不能及时调整诊断思路，从而走入误区。生不能及时调整诊断思路，从而走入误区。误诊误诊-医生医生(Misdiagnosis and Docter Factor)以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成绩分数偏以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成绩分数偏低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或粗心，思维范低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或粗心，思维范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不该从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不该用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治疗失用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治疗失去良机，给病人造成更大的痛苦或致命的伤害去良机，给病人造成更大的痛苦或致命的伤害误诊误诊-病史病史(misdiagnosis and disease history)全面、准确、系统的病史是正确诊断的基全面、准确、系统的病史是正确诊断的基础础失真的病史是误诊的根源（病耻感）失真的病史是误诊的根源（病耻感）知情人以及患者的受教育程度或言语表达能力知情人以及患者的受教育程度或言语表达能力也会影响病史的准确性也会影响病史的准确性 （多疑（多疑:担心；幻觉担心；幻觉:妄想）妄想）误诊误诊-疾病疾病 (misdiagnosis and disease factor)精神疾病误诊的原因很多，其中精神疾病精神疾病误诊的原因很多，其中精神疾病“真实面目真实面目”难以识别。难以识别。首先，大多数的精神疾病的病因复杂，并非单一的因素所致。首先，大多数的精神疾病的病因复杂，并非单一的因素所致。同时疾病的发生、发展、演变影响因素亦较多。同时疾病的发生、发展、演变影响因素亦较多。就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异，尚缺就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异，尚缺乏特异的生物学指标。乏特异的生物学指标。精神疾病的表现与患者的生活经历、文化背景、风俗习惯密精神疾病的表现与患者的生活经历、文化背景、风俗习惯密切相关切相关。面对误诊面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是为了研究精神疾病误诊发生的原因及规律，为了研究精神疾病误诊发生的原因及规律，从而减少误诊，提高诊断率。从而减少误诊，提高诊断率。有的医生不能正确面对误诊，认为有的医生不能正确面对误诊，认为“误诊误诊意味着诊断的失败，诊疗水平的浅显意味着诊断的失败，诊疗水平的浅显”，这种观点不全面、不恰当。因为人类认识这种观点不全面、不恰当。因为人类认识精神疾病是一个渐进的过程。精神疾病是一个渐进的过程。世界上没有常胜的将军，也不存在未发生世界上没有常胜的将军，也不存在未发生过误诊的医生。过误诊的医生。面对误诊面对误诊(How to Treat Misdiagnosis)总结过去的成功可以使人获得经验，回总结过去的成功可以使人获得经验，回顾以往的失败同样可以使人获得经验，顾以往的失败同样可以使人获得经验，这两方面的经验有机地结合就会使人聪这两方面的经验有机地结合就会使人聪明起来明起来要正视误诊存在的客观性、普遍性，一要正视误诊存在的客观性、普遍性，一味地否认或回避误诊是不妥的，要学会味地否认或回避误诊是不妥的，要学会“吃一堑，长一智吃一堑，长一智”，当然，无论，当然，无论“堑堑”是自己亲自是自己亲自“吃吃”的，还是总结别人的，还是总结别人“吃吃”的，只要的，只要“长一智长一智”，就有利于，就有利于提高我们精神科医生的诊疗水平，减少提高我们精神科医生的诊疗水平，减少误诊的发生。误诊的发生。新乡医学院第二临床学院29