肾脏病临床诊断思路与技巧.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1,1,*,1,1,1,肾脏病临床诊断,思路与技巧,湖州中心医院肾内科,施向东,1,1,2,前言,随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高,然而,引发肾病的原因是多方面的,因此,相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病,首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架,这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。,1,1,3,肾脏疾病,肾脏疾病的分类,原发性肾脏疾病,继发性肾脏疾病,先天性肾脏疾病,获得性肾脏疾病,代谢性疾病,自身免疫性疾病,恶性疾病,感染性疾病,肾小球疾病,肾小管,-,间质疾病,肾血管性疾病,现简述,原发性肾脏疾病,的诊断思路与技巧,1,1,5,诊断思路,第一步：确定是不是肾脏病。第二步：确定是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病，有条件者要确定病理类型。第三步：原发性肾脏病的诊断及鉴别诊断。,1,1,6,第一步：是不是肾脏病？,1,、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状，但单纯上述症状并不能说明存在肾脏病。,2,、上症,+,尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。,3,、上症,+,肾功能异常。,以上,2,、,3,中至少具备一项才能考虑为肾脏病。,1,1,7,血尿,尿离心沉渣镜检，若3个高倍视野则称血尿。,小量出血呈显微,镜下血尿,;,尿液中,出血量超过lmlL,为,肉,眼,血尿,，可呈鲜红色、茶色或褐色。,以上任何一 项须均为真性血尿。,1,1,8,真性血尿与假性血尿：,真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变导致的血尿，但要排除假性血尿。,1,1,9,假性血尿：,尿色似血尿，并非血尿,.,一过性血尿,.,伪造性血尿,.,污染性血尿,.,1,1,10,水 肿,1,1,11,肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。,若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。,1,1,12,水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于,1,、心性水肿,2,、肝性水肿,3,、内分泌性水肿,4,、营养不良性水肿,鉴别要点：,尿常规有无蛋白尿,!,1,1,13,腰痛,1,1,14,肾脏疾病,肾结石,梗阻性肾病,巨大肾盂积液,肾盂肾炎,急慢性肾小球肾炎,肾静脉血栓形成,肾病综合征,肾细胞瘤及肾周围炎症,.,：,1,1,15,肾脏外疾病,:,腰肌劳损、,腰三横突综合征、,腰椎间盘突出、,腰椎骨质增生以及妇科疾病等。,1,1,16,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点,在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；,尿常规有明显异常；,肾,B,超、肾静脉造影（,IVP,）有阳性发现，进一步可行,CT,检查。,若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾,B,超、,IVP,无异常，基本上可排除肾脏疾病。,1,1,17,多尿,指,24,小时尿量超过,2500ml,，大于4000ml称为尿崩。多尿可由多种原因引起,.,1,1,18,非,肾性,1:,非肾性尿崩症,2:,高血糖性利尿,3:,原发性醛固醇增多症,4:,原发性甲旁亢,5:,精 神因素,6:,心力衰竭的恢复期等,1,1,19,肾性,慢性间质性肾病,急性肾小管坏死恢复期,低钾性肾病,肾动脉硬化症,高钙性肾病等,肾性多尿,尿常规多有异常,或,尿钙或氨 基酸含量增高,以资鉴别,1,1,20,第二步：,是肾小球疾病？,还是非肾小球疾病？,1,1,21,（一）,肾小球疾病,1,1,22,是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。,若是肾脏疾病,，,是肾脏疾病并且有水肿，多为肾小球疾病。,慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。,1,1,23,颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿,2.0g/d,时，可确定性肾小球病变。,1,1,24,大量蛋白尿，蛋白尿,2.0g/d,时多为肾小球疾病，若,3.5g/d,时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病,1,1,25,肾小球性血尿：尿有,RBC,管型或尿,RBC,计数,8000/ml,以上，形态,75%,以上为畸形,RBC,，可肯定为肾小球疾病。,1,1,26,肾小球疾病,1,、急性肾小球肾炎,2,、急进性肾小球肾炎,3,、慢性肾小球肾炎,4,、无症状性蛋白尿和,/,或血尿,5,、肾病综合征,急性肾小球肾炎,1.,起病较急，病情轻重不一。,2.,一般有血尿（镜下及肉眼血尿，）蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮质血症。,3.,部分病例有急性链球菌或其他微生物的前驱感染史。多在感染后,14,周发病。,4.,大多数预后良好，一般数月内痊愈。,1,1,27,1,1,28,急进性肾小球肾炎,1.,起病急，病情重，进展迅速，多在数周或数月内出现较重的肾功能损害。,2.,一般有血尿、蛋白尿、管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。,3.,肾功能损害进行性加重，可出现少尿或无尿。若病情未能得到及时、有效的控制，常在数周至数月内发展至肾功能衰竭，需行肾脏替代治疗。,慢性肾小球肾炎,1.,起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，随病情发展可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等表现。,2.,可,有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项或多项，临床表现多种多样，可有肾病综合征或重度高血压。,3.,病程中可有肾炎急性发作，常因感染诱发，发作时有时类似急性肾炎表现。,1,1,29,无症状性蛋白尿和,/,或血尿,1.,即隐匿性肾小球肾炎。,2.无急、慢性肾小球肾炎病史，肾功能基本正常,。,3,.,无慢性临床症状、体征,。,4,.,可表现为单纯性蛋白尿（尿蛋白定量1.0g/24h）或者单纯性血尿。,5.,须排除非肾小球源性血尿或功能性血尿。,1,1,30,肾病综合征,1.,大量蛋白尿（3.5g/24h）。,2.低蛋白血症（血清白蛋白30g/L）,。,3,.,明显水肿。,4,.,高脂血症。,.以上四条中，前两条为必备条件。,1,1,31,1,1,32,（二）非肾小球疾病,多指肾小管-间质疾病，常见的有：,急性间质性肾炎,慢性肾小管间质性疾病,肾小管酸中毒,泌尿系感染,1,1,33,肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。,1,1,34,肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般,1.5g/24h,，定性,+,。,1,1,35,两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，一般为非肾小球疾病。,尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有,WBC,或,WBC,管型，多为非肾小球疾病。,1,1,36,（三）,肾功能衰竭,1,1,37,1、急性肾衰竭综合征,2、慢性肾衰竭综合征,1,1,38,根据肾功能的判断：,由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高,44.2umol/L,）以上时，考虑有,急性肾衰竭,1,1,39,若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾小球滤过率（,GFR,）在正常,50%,以下，内生肌酐清除率在,50ml/min,以下时，考虑有,慢性肾衰竭,。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。,1,1,40,第三步,原发性肾脏病的诊断及鉴别诊断。,1,1,41,上述原发肾脏疾病或者综合征的诊断，需要建立在排除所有继发性、遗传性肾脏疾病等的基础上才能成立，只有排除了所有继发性疾病，才能确定原发疾病的诊断。,1,1,42,例如，急性肾小球肾炎的诊断，需排除狼疮性肾炎，过敏性紫癜肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，糖尿病肾脏疾病，高血压性肾损害，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其 它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性 肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。,肾脏内科疾病的总体诊断思路,总之,肾脏病的诊断如其他疾病诊断一样，需要将患者的症状、体征、,病史及,辅助检查资料综合在一起进行分析，不应片面机械地强调某一症状或者某项检查的作用，而实践是检验诊断正确与否的金标准，因此，在初步诊断之后，应密切观察患者的病情变化，了解治疗反应及病情发展，以确定或修正当初的诊断，并及时进行调整。在医疗实践中，临床医师只有坚持上述这些客观、辩证的原则，才能快速、全面、准确地获得诊断，这尤其在复杂的病例中可以得到充分体现。,1,1,44,