呼吸机通气模式和应用.ppt

呼吸机通气模式与临床应用呼吸机通气模式与临床应用 广州军区广州总医院呼吸内科广州军区广州总医院呼吸内科 概述概述呼吸机呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者增加或代替患者的自主通气而的自主通气而设计的一种装置的一种装置机械通气是一种呼吸支持技机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛机械通气的广泛应用将用将严重呼吸衰竭的重呼吸衰竭的救治提高到救治提高到崭新水平新水平机械通气的目的机械通气的目的 改善肺的气体交换改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症纠正低氧血症,缓解组织缺缓解组织缺氧氧缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变逆转呼吸肌的疲劳，改变压力压力-容量关系容量关系预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张 改善顺应性改善顺应性 预防呼吸机相关肺损伤预防呼吸机相关肺损伤 其他其他 允许镇静剂和肌松剂的应允许镇静剂和肌松剂的应 用用 降低颅内压降低颅内压(过度通气疗法过度通气疗法)维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合 避免并发症避免并发症机械通气的适应证和应用时机机械通气的适应证和应用时机1.1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病和骨骼肌肉疾病2.2.肺胸疾病：肺炎、肺胸疾病：肺炎、ARDSARDS、哮喘、肺栓塞、肺、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤胸部创伤3.3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.4.过度通气疗法：脑水肿过度通气疗法：脑水肿5.5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持气道管理和呼吸支持正正 压 通通 气气 适适 应 证n n1973年 有 创 正 压 通 气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标通气力学通气力学通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 3535次次次次/min/min 每分通气量每分通气量每分通气量每分通气量 320L/min20L/min 最大吸气压最大吸气压最大吸气压最大吸气压 20cmH 20cmH2 2O(O(绝对值绝对值绝对值绝对值)肺活量肺活量肺活量肺活量 15ml/kg0.6)0.6)5060mmHg 5060mmHg PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 200 350450mmHg=1.0)350450mmHg这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是“专家”的意见，没有循证医学的证明。呼吸骤停或即将呼吸停止呼吸骤停或即将呼吸停止呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。每一位机械通气者是否都需要每一位机械通气者是否都需要气管插管？气管插管？20年前答案也许是肯定的，但今天，无创通气已较普遍应用，并已有前瞻性对照研究证明，COPD急性加重患者，有相当一部分经NPPV后可避免IPPV，并缩短住ICU时间，减少费用。每一位气管插管患者是否都需每一位气管插管患者是否都需要机械通气？要机械通气？有些患者，例如上气道阻塞（急性会厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规 给 予 机 械 通 气，加 用 低 水 平（58cmH2O）的压力支持（PSV）。研究显示：插管导管内径7mm，VE10L/min；内径8mm，VE15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机。有以下疾病有以下疾病,在试用其他治疗之前在试用其他治疗之前,若没有以上情况若没有以上情况,并不是紧急气管并不是紧急气管插管和插管和IPPV的指征：的指征：n n呼吸困难，急性呼吸窘迫n nCOPD急性加重n n急性严重哮喘n n免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭n n低氧血症作为孤立的发现n n颅脑创伤，连枷胸禁忌症和相对禁忌症禁忌症和相对禁忌症*气胸和纵隔气肿未进行引流者；气胸和纵隔气肿未进行引流者；气胸和纵隔气肿未进行引流者；气胸和纵隔气肿未进行引流者；*肺大疱；肺大疱；肺大疱；肺大疱；*低血容量休克未补充血容量者；低血容量休克未补充血容量者；低血容量休克未补充血容量者；低血容量休克未补充血容量者；*严重肺出血；严重肺出血；严重肺出血；严重肺出血；*缺血性心脏病及充血性心力衰竭；缺血性心脏病及充血性心力衰竭；缺血性心脏病及充血性心力衰竭；缺血性心脏病及充血性心力衰竭；n n在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无 绝对禁忌症；绝对禁忌症；绝对禁忌症；绝对禁忌症；n n同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。呼吸机的操作方法呼吸机的操作方法n n呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接鼻鼻鼻鼻/面罩面罩面罩面罩 用于无创通气，如用于无创通气，如用于无创通气，如用于无创通气，如BiPAPBiPAP通气方式，选择合适通气方式，选择合适通气方式，选择合适通气方式，选择合适的鼻的鼻的鼻的鼻/面罩十分重要。面罩十分重要。面罩十分重要。面罩十分重要。气管插管气管插管气管插管气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，易于固定，方便口腔护理。易于固定，方便口腔护理。易于固定，方便口腔护理。易于固定，方便口腔护理。呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接n n气管切开气管切开气管切开气管切开 适应症：适应症：适应症：适应症：*长期行机械通气患者；长期行机械通气患者；长期行机械通气患者；长期行机械通气患者；*已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；物；物；物；*头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。患者。患者。患者。*解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。通气模式的分类通气模式的分类vv呼吸模式的分类主要依据：呼吸模式的分类主要依据：n n触发触发：可以由机器（控制通气）或病人：可以由机器（控制通气）或病人（辅助、支持或自主呼吸）来启动；（辅助、支持或自主呼吸）来启动；n n限制限制：呼吸期间呼吸气流由什么来管理：呼吸期间呼吸气流由什么来管理（限制），一般依靠设置流量（压力可（限制），一般依靠设置流量（压力可变）或压力（流量可变）来进行。变）或压力（流量可变）来进行。n n切换切换：呼吸由什么来终止，一般依靠设：呼吸由什么来终止，一般依靠设置容量、时间、流量来进行。置容量、时间、流量来进行。通气模式的选择通气模式的选择明确明确3个问题：个问题：n n病人需要完全通气支持还是部分支持通病人需要完全通气支持还是部分支持通气；气；n n需要多高的呼气末气道正压才能提供适需要多高的呼气末气道正压才能提供适当的组织氧合。当的组织氧合。n n如何避免呼吸机相关肺损伤，实施肺保如何避免呼吸机相关肺损伤，实施肺保护策略。护策略。机械通气的常用模式机械通气的常用模式n控制通气（控制通气（CV）为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。容积控制通气（容积控制通气（VCV）压力控制通气（压力控制通气（PCV）容积控制通气（容积控制通气（VCV）n n需要设置的参数：潮气量（需要设置的参数：潮气量（VT）、通气）、通气频率（频率（RR）、吸呼比（）、吸呼比（I/E）、给氧浓度。）、给氧浓度。n n特点：能保证潮气量的供给，完全替代特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主，有利于呼吸机休息；易发生人机自主，有利于呼吸机休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸机锻炼。吸机锻炼。容积控制通气（容积控制通气（VCV）的具体适应症）的具体适应症n n中枢或外周驱动能力很差者。中枢或外周驱动能力很差者。n n对心肺功能储备较差者，可提供最大的对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，如躁动不安的呼吸支持，如躁动不安的ARDS患者、休患者、休克、急性肺水肿患者（可采用镇静剂和克、急性肺水肿患者（可采用镇静剂和肌松剂）肌松剂）n n需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。压力控制通气（压力控制通气（PCV）n n概念：预设压力控制水平和吸气时间。概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平，之后送气速度减气道压达到预设水平，之后送气速度减慢维持预设压力到吸气结束，呼气开始。慢维持预设压力到吸气结束，呼气开始。n n调节参数：压力控制水平，调节参数：压力控制水平，FiO2，RR，I/E。n n特点：可控制气道峰压，减少压力伤，特点：可控制气道峰压，减少压力伤，不能保证潮气量。不能保证潮气量。n n适应症：通气功能差，气道压高的患者。适应症：通气功能差，气道压高的患者。辅助通气（辅助通气（AV）n n概念：自主呼吸触发后，呼吸机按预设概念：自主呼吸触发后，呼吸机按预设置送气进行通气辅助。可分压力辅助或置送气进行通气辅助。可分压力辅助或容积辅助。容积辅助。n n调节参数：触发灵敏度、调节参数：触发灵敏度、VT、RR、I/E、FiO2n n特点：具有特点：具有CV的优点，并提高了人机协的优点，并提高了人机协调性。可出现通气过度。调性。可出现通气过度。n n适应症：同适应症：同CV。AV使用的关键点使用的关键点n n设计潮气量合理，如潮气量过大，或患设计潮气量合理，如潮气量过大，或患者自主频率过快，可导致患者通气过度。者自主频率过快，可导致患者通气过度。n n触发灵敏度要恰当：如为压力触发时，触发灵敏度要恰当：如为压力触发时，应该使用应该使用PEEP（或）（或）PEEPi-2cmH2O，否则将导致触发困难。流量触发的设置否则将导致触发困难。流量触发的设置一般为一般为1-3L/min。n nAV模式要求患者自主呼吸相对稳定。模式要求患者自主呼吸相对稳定。辅助控制通气（辅助控制通气（A-CV）n n将将AV和和CV模式联合应用，患者触发后进模式联合应用，患者触发后进行辅助通气（行辅助通气（AV），如患者触发频率低），如患者触发频率低于后备频率，呼吸机则按预设频率控制于后备频率，呼吸机则按预设频率控制通气（通气（CV）。）。n n需要注意的是，应用该模式时，通气的需要注意的是，应用该模式时，通气的后备频率应该设置的接近病人的实际频后备频率应该设置的接近病人的实际频率，否则可能导致反比通气和呼吸对抗。率，否则可能导致反比通气和呼吸对抗。间歇强制通气（间歇强制通气（IMV）和同步间歇强）和同步间歇强制通气（制通气（SIMV）n n概念：概念：概念：概念：n n IMVIMV：按预设频率给予：按预设频率给予：按预设频率给予：按预设频率给予CMVCMV，实际，实际，实际，实际IMVIMV的频的频的频的频率与预设相同，间歇期间允许自主呼吸存在。率与预设相同，间歇期间允许自主呼吸存在。率与预设相同，间歇期间允许自主呼吸存在。率与预设相同，间歇期间允许自主呼吸存在。n nSIMVSIMV：IMVIMV的每一次送气在同步触发窗内由的每一次送气在同步触发窗内由的每一次送气在同步触发窗内由的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发。若在触发窗内无自主呼吸触发，自主呼吸触发。若在触发窗内无自主呼吸触发，自主呼吸触发。若在触发窗内无自主呼吸触发，自主呼吸触发。若在触发窗内无自主呼吸触发，则按预设参数送气。则按预设参数送气。则按预设参数送气。则按预设参数送气。n n调节参数：调节参数：调节参数：调节参数：FiO2FiO2、VTVT、RRRR、I/EI/E、SIMVSIMV同时同时同时同时要预设触发灵敏度。要预设触发灵敏度。要预设触发灵敏度。要预设触发灵敏度。IMV和和SIMVn n特点：支持水平可调范围大（特点：支持水平可调范围大（0-100%），），能保证一定的通气量，同时在一定程度能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小，自主呼吸不提供对心血管系统影响小，自主呼吸不提供通气帮助。通气帮助。n n适应症：具有一定的自主呼吸能力，逐适应症：具有一定的自主呼吸能力，逐渐下调渐下调IMV/SIMV通气频率，向撤机过通气频率，向撤机过度。度。压力支持通气（压力支持通气（PSV）n n概念：吸气触发后，呼吸机提供一高速概念：吸气触发后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预设的辅助压气流，使气道压很快达到预设的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速至吸气峰流速的维持此压力到吸气流速至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。一定百分比时，吸气转为呼气。n n调节参数：触发灵敏度、压力支持水平、调节参数：触发灵敏度、压力支持水平、FiO2。某些呼吸机还可对压力递增时间。某些呼吸机还可对压力递增时间呼气触发标准进行调节。呼气触发标准进行调节。PSV应用时的注意点应用时的注意点n n该模式是自主呼吸下的通气模式，需要该模式是自主呼吸下的通气模式，需要患者具有较稳定的自主呼吸。患者具有较稳定的自主呼吸。n n需要仔细调整两个参数：触发灵敏度和需要仔细调整两个参数：触发灵敏度和压力支持水平。压力支持水平。n n需要注意管道的回路阻力。一般为需要注意管道的回路阻力。一般为5cmH2O，COPD可达到可达到8-10cmH2O。指令分钟通气（指令分钟通气（MMV）n n特点：呼吸机按照预定的分钟通气量给患者通特点：呼吸机按照预定的分钟通气量给患者通特点：呼吸机按照预定的分钟通气量给患者通特点：呼吸机按照预定的分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如自主呼吸已经量，不足部分由呼吸机提供，如自主呼吸已经量，不足部分由呼吸机提供，如自主呼吸已经量，不足部分由呼吸机提供，如自主呼吸已经大于预设每分通气量，呼吸机不再送气。大于预设每分通气量，呼吸机不再送气。大于预设每分通气量，呼吸机不再送气。大于预设每分通气量，呼吸机不再送气。n n临床主要应用临床主要应用临床主要应用临床主要应用控制通气向自主呼吸的平稳过度；控制通气向自主呼吸的平稳过度；控制通气向自主呼吸的平稳过度；控制通气向自主呼吸的平稳过度；麻醉和外科手术后恢复的患者；麻醉和外科手术后恢复的患者；麻醉和外科手术后恢复的患者；麻醉和外科手术后恢复的患者；神经肌肉疾病者呼吸功能不全，在恢复过程中神经肌肉疾病者呼吸功能不全，在恢复过程中神经肌肉疾病者呼吸功能不全，在恢复过程中神经肌肉疾病者呼吸功能不全，在恢复过程中可保证通气安全，减少监护频度。可保证通气安全，减少监护频度。可保证通气安全，减少监护频度。可保证通气安全，减少监护频度。持续气道正压（持续气道正压（CPAP）n n在吸气相和呼气相气道均保持一定的正在吸气相和呼气相气道均保持一定的正压水平即为压水平即为CPAP。n n可通过面罩或呼吸机来进行。可通过面罩或呼吸机来进行。n n压力水平一般在压力水平一般在0-25cmH2O之间选择。之间选择。n n选择选择CPAP通气模式的患者，中枢呼吸驱通气模式的患者，中枢呼吸驱动应是正常或者偏高的，具有较强的自动应是正常或者偏高的，具有较强的自主呼吸能力，因为主呼吸能力，因为CPAP不提供通气辅助不提供通气辅助功。功。CPAP的临床应用范围的临床应用范围n n治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）n n增加慢性或急性呼吸衰竭的氧合功能增加慢性或急性呼吸衰竭的氧合功能n n治疗支气管哮喘治疗支气管哮喘n n作为撤机技术使用作为撤机技术使用n n其他应用，如面罩给予其他应用，如面罩给予CPAP可预防和治可预防和治疗术后肺不张；可治疗肺水肿等。疗术后肺不张；可治疗肺水肿等。呼气末正压（呼气末正压（PEEP）n n呼气末借助呼气管路中的阻力阀等装置使得气呼气末借助呼气管路中的阻力阀等装置使得气呼气末借助呼气管路中的阻力阀等装置使得气呼气末借助呼气管路中的阻力阀等装置使得气道压高于大气压水平即获得道压高于大气压水平即获得道压高于大气压水平即获得道压高于大气压水平即获得PEEPPEEP。n n特点：特点：特点：特点：气道压始终处于正压水平，平均气道压升高；气道压始终处于正压水平，平均气道压升高；气道压始终处于正压水平，平均气道压升高；气道压始终处于正压水平，平均气道压升高；可防止肺泡萎陷，减轻肺水肿；可防止肺泡萎陷，减轻肺水肿；可防止肺泡萎陷，减轻肺水肿；可防止肺泡萎陷，减轻肺水肿；功能残气量增加，气体分布更一致，功能残气量增加，气体分布更一致，功能残气量增加，气体分布更一致，功能残气量增加，气体分布更一致，V/QV/Q改善；改善；改善；改善；弥散增加。弥散增加。弥散增加。弥散增加。理想理想PEEP和和autoPEEPn n所谓理想所谓理想所谓理想所谓理想PEEPPEEP就是达到的治疗作用最好（增就是达到的治疗作用最好（增就是达到的治疗作用最好（增就是达到的治疗作用最好（增加氧合、减少呼吸功）而副作用又最小时的加氧合、减少呼吸功）而副作用又最小时的加氧合、减少呼吸功）而副作用又最小时的加氧合、减少呼吸功）而副作用又最小时的PEEPPEEP。n nPEEPPEEP主要应用于以主要应用于以主要应用于以主要应用于以ARDSARDS为代表的为代表的为代表的为代表的I I型呼吸衰型呼吸衰型呼吸衰型呼吸衰竭；竭；竭；竭；n nCOPDCOPD患者由于存在内源性患者由于存在内源性患者由于存在内源性患者由于存在内源性PEEP(PEEPi)PEEP(PEEPi)，采，采，采，采用外源性用外源性用外源性用外源性PEEPPEEP可以对抗内源性可以对抗内源性可以对抗内源性可以对抗内源性PEEPPEEP。一般采。一般采。一般采。一般采用值为内源性用值为内源性用值为内源性用值为内源性PEEPPEEP的的的的75%75%。COPDCOPD伴有急性呼伴有急性呼伴有急性呼伴有急性呼吸衰竭的患者，吸衰竭的患者，吸衰竭的患者，吸衰竭的患者，PEEPi PEEPi 的平均值为的平均值为的平均值为的平均值为10 cmH10 cmH2 2OO左右。左右。左右。左右。CPAP与与PEEP的比较的比较n n两者都属于气道增压疗法，两者的生理两者都属于气道增压疗法，两者的生理学效应相似，不良反应或并发症也类似。学效应相似，不良反应或并发症也类似。n nCPAP是通过对气道持续气流的调节而获是通过对气道持续气流的调节而获得动态的、相对稳定的持续气道正压。得动态的、相对稳定的持续气道正压。n nPEEP是通过在呼气末使用附加阻力装置是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。的呼气末正压。Bilevel呼吸模式呼吸模式n nBilevel名称的辨析名称的辨析:n n双相气道正压双相气道正压n nBiphasic Positive Airway Pressure,BIPAP;Drager Evita 4 呼吸机呼吸机n nSero 300/300A呼吸机称为呼吸机称为 Bivent n nPB-840呼吸机称为呼吸机称为Bileveln nDUOPAP什么是什么是BiLevel？n nBiLeveLBiLeveL是一种通气模式，即所谓的双相气道正压是一种通气模式，即所谓的双相气道正压是一种通气模式，即所谓的双相气道正压是一种通气模式，即所谓的双相气道正压（BIPAPBIPAP），病人基本呼吸模式为连续气道正压），病人基本呼吸模式为连续气道正压），病人基本呼吸模式为连续气道正压），病人基本呼吸模式为连续气道正压（CPAPCPAP），但），但），但），但CPAPCPAP是不恒定的，高低压之间定时切是不恒定的，高低压之间定时切是不恒定的，高低压之间定时切是不恒定的，高低压之间定时切换，在高低两种压力水平均能允许自主呼吸。换，在高低两种压力水平均能允许自主呼吸。换，在高低两种压力水平均能允许自主呼吸。换，在高低两种压力水平均能允许自主呼吸。n n不要按字面意思翻译为双水平气道正压，否则容易误不要按字面意思翻译为双水平气道正压，否则容易误不要按字面意思翻译为双水平气道正压，否则容易误不要按字面意思翻译为双水平气道正压，否则容易误解为常用于无创通气的解为常用于无创通气的解为常用于无创通气的解为常用于无创通气的BiPAPBiPAP（PSV+PEEPPSV+PEEP），而而而而BiLeveLBiLeveL是是是是自主呼吸加双水平的自主呼吸加双水平的自主呼吸加双水平的自主呼吸加双水平的CPAPCPAP。n nBiLeveLBiLeveL的气道压力周期性地在高压力和低压力两个水的气道压力周期性地在高压力和低压力两个水的气道压力周期性地在高压力和低压力两个水的气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力的水平和转换频率可独立调节。平之间转换，每个压力的水平和转换频率可独立调节。平之间转换，每个压力的水平和转换频率可独立调节。平之间转换，每个压力的水平和转换频率可独立调节。n n两个压力间转换引起的呼吸容量改变（功能残气量的两个压力间转换引起的呼吸容量改变（功能残气量的两个压力间转换引起的呼吸容量改变（功能残气量的两个压力间转换引起的呼吸容量改变（功能残气量的减少，增加呼出气量）可达到机械通气辅助的作用。减少，增加呼出气量）可达到机械通气辅助的作用。减少，增加呼出气量）可达到机械通气辅助的作用。减少，增加呼出气量）可达到机械通气辅助的作用。BiLevel可包括的完全和部分通可包括的完全和部分通气支持的各种模式气支持的各种模式n n如果患者没有自主呼吸，如果患者没有自主呼吸，BiLevel即转换即转换为压力控制通气（为压力控制通气（CMV）。呼吸机给予）。呼吸机给予的压力水平取决于高压水平。的压力水平取决于高压水平。n n患者只在低患者只在低CPAP水平有自主呼吸时水平有自主呼吸时BiLevel即为间歇指令通气（即为间歇指令通气（IMV）。）。BiLevel可包括的完全和部分通可包括的完全和部分通气支持的各种模式气支持的各种模式n n真正的真正的BiLevel(BIPAP),在高低水平的在高低水平的CPAP中自主呼吸均存在。中自主呼吸均存在。n nCPAP：连续气道正压，压力水平没有任：连续气道正压，压力水平没有任何改变。何改变。BiLevel模式需要调节的呼吸参数n n频率（是分钟转换频率，也是分钟支持频率）；频率（是分钟转换频率，也是分钟支持频率）；频率（是分钟转换频率，也是分钟支持频率）；频率（是分钟转换频率，也是分钟支持频率）；n n高低压力时间（通过频率和高低压力时间（通过频率和高低压力时间（通过频率和高低压力时间（通过频率和ThTh）调节决定，）调节决定，）调节决定，）调节决定，如频率为如频率为如频率为如频率为2020次，次，次，次，ThTh为为为为1 1秒，那么低压即为秒，那么低压即为秒，那么低压即为秒，那么低压即为2 2秒，秒，秒，秒，高低压力即为高低压力即为高低压力即为高低压力即为1 1：2 2。n n高低压力水平：高低压力水平：高低压力水平：高低压力水平：n n触发灵敏度：流量触发：触发灵敏度：流量触发：触发灵敏度：流量触发：触发灵敏度：流量触发：1-2L/1-2L/分。分。分。分。n n给氧浓度给氧浓度给氧浓度给氧浓度n n吸气压力上升时间：一般为吸气压力上升时间：一般为吸气压力上升时间：一般为吸气压力上升时间：一般为50%50%。BiLevel模式需要调节的呼吸参数n n压力支持水平（压力支持水平（PS），可在高低压力水），可在高低压力水平上叠加；平上叠加；n n呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度(ETS):常规采用的是常规采用的是25%：即在压力支持：即在压力支持通气时，呼吸机适应患者的需要，维持通气时，呼吸机适应患者的需要，维持预定的恒定气道压，当吸气流量减少到预定的恒定气道压，当吸气流量减少到吸气峰流量吸气峰流量25%时呼气开始。时呼气开始。双水平正压通气（双水平正压通气（BiPAP)n n特点：可以单独调节吸气相气道正压特点：可以单独调节吸气相气道正压（IPAP）和呼气相气道正压（）和呼气相气道正压（EPAP）。）。相当于相当于PSV和和PEEP的组合。的组合。n n应用：应用：治疗治疗OSAS；无创通气时不能耐受无创通气时不能耐受CPAP模式。模式。呼吸机相关肺损伤和肺保护性呼吸机相关肺损伤和肺保护性通气策略通气策略n n呼吸机相关性肺损伤的种类呼吸机相关性肺损伤的种类肺气压伤肺气压伤肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤肺生物伤肺生物伤气压伤的防治措施气压伤的防治措施n n限制潮气量：目前倾向于使用接近正常限制潮气量：目前倾向于使用接近正常自主呼吸的潮气量（自主呼吸的潮气量（5-8ml/kg），使得平），使得平台压不超过台压不超过30-35 cmH2O，所谓的，所谓的“允许允许高碳酸血症高碳酸血症”。但对于脑外伤、脑血管。但对于脑外伤、脑血管意外、脑水肿的病人禁忌。意外、脑水肿的病人禁忌。n n延长吸气时间；延长吸气时间；n n采用能发挥自主呼吸的通气模式，如采用能发挥自主呼吸的通气模式，如SIMV、PSV、CPAP等。等。气压伤的防治措施气压伤的防治措施n n使用减速波；使用减速波；n n使用高频通气；使用高频通气；n n使用肺张开并保持肺张开状态的策略；使用肺张开并保持肺张开状态的策略；n n合理设置压力报警上限，使得压力释放合理设置压力报警上限，使得压力释放阀及时开放；阀及时开放；n n减轻患者咳嗽和呼吸机对抗；减轻患者咳嗽和呼吸机对抗；n n采用低阻力管道和通气瓣膜。采用低阻力管道和通气瓣膜。呼吸机参数的调定呼吸机参数的调定n nFiO2:50%时需警惕氧中毒。原则是在时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。n nVT:一般是一般是6-15ml/kg，对潮气量的调节是，对潮气量的调节是以避免气道压过高为原则，平台压不超以避免气道压过高为原则，平台压不超过过30-35cmH2O。对肺有效通气容积减少。对肺有效通气容积减少的疾病（如的疾病（如ARDS），应采用小潮气量），应采用小潮气量（6-8 ml/kg）。）。呼吸机参数的调定呼吸机参数的调定vvRRRRn n应该与应该与应该与应该与V VT T相配合，保证一定的相配合，保证一定的相配合，保证一定的相配合，保证一定的MVMV；n n应根据原发病而定，慢频率通气有助于呼气，应根据原发病而定，慢频率通气有助于呼气，应根据原发病而定，慢频率通气有助于呼气，应根据原发病而定，慢频率通气有助于呼气，一般为一般为一般为一般为12-2012-20次次次次/分；而在分；而在分；而在分；而在ARDSARDS等限制性通气障等限制性通气障等限制性通气障等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量，有碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量，有碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量，有碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量，有利于减少克服弹性阻力所做的功和减少对心血利于减少克服弹性阻力所做的功和减少对心血利于减少克服弹性阻力所做的功和减少对心血利于减少克服弹性阻力所做的功和减少对心血管系统的不良影响；管系统的不良影响；管系统的不良影响；管系统的不良影响；n n应根据自主呼吸能力而定。应根据自主呼吸能力而定。应根据自主呼吸能力而定。应根据自主呼吸能力而定。呼吸机参数的调定呼吸机参数的调定n nI/EI/E：一般为：一般为：一般为：一般为1/21/2，较小吸呼比，可延长呼气时，较小吸呼比，可延长呼气时，较小吸呼比，可延长呼气时，较小吸呼比，可延长呼气时间，有利呼气，在哮喘和间，有利呼气，在哮喘和间，有利呼气，在哮喘和间，有利呼气，在哮喘和COPDCOPD常可小于常可小于常可小于常可小于1/21/2。而在而在而在而在ARDSARDS，可适当增加，可适当增加，可适当增加，可适当增加I/EI/E，甚至常用反比通，甚至常用反比通，甚至常用反比通，甚至常用反比通气，吸气时间延长，平均气道压升高，有助于气，吸气时间延长，平均气道压升高，有助于气，吸气时间延长，平均气道压升高，有助于气，吸气时间延长，平均气道压升高，有助于改善气体分布和氧合。改善气体分布和氧合。改善气体分布和氧合。改善气体分布和氧合。n nPEEPPEEP：目前推荐最佳：目前推荐最佳：目前推荐最佳：目前推荐最佳PEEPPEEP的概念，但在时间的概念，但在时间的概念，但在时间的概念，但在时间操作时，一般从低水平开始，逐渐上调，病情操作时，一般从低水平开始，逐渐上调，病情操作时，一般从低水平开始，逐渐上调，病情操作时，一般从低水平开始，逐渐上调，病情好转，再逐渐下调。好转，再逐渐下调。好转，再逐渐下调。好转，再逐渐下调。呼吸机参数的调定呼吸机参数的调定n n同步触发灵敏度（同步触发灵敏度（trigger)：可分为压力：可分为压力触发和流速触发。前者一般是触发和流速触发。前者一般是-1-3 cmH2O，后者一般是，后者一般是1-2 L/min。n n流速波形：一般有方波、正弦波、加速流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种，由于减速波能使得气波和减速波四种，由于减速波能使得气道压更低、气体分布更氧合改善更明显，道压更低、气体分布更氧合改善更明显，临床应用较广泛。临床应用较广泛。呼吸机参数的调定呼吸机参数的调定n n叹气（叹气（sigh）：机械通气时间歇给予高于）：机械通气时间歇给予高于潮气量潮气量50%或或100%的大气量防止肺泡萎的大气量防止肺泡萎陷的方法。陷的方法。人工气道的管理人工气道的管理n n湿化和加温问题：原则上要求吸入气体温度在湿化和加温问题：原则上要求吸入气体温度在湿化和加温问题：原则上要求吸入气体温度在湿化和加温问题：原则上要求吸入气体温度在32-3632-36，相对湿度，相对湿度，相对湿度，相对湿度100%100%，2424小时湿化液量不小时湿化液量不小时湿化液量不小时湿化液量不少于少于少于少于250ml250ml。n n每次吸痰前给予高浓度氧每次吸痰前给予高浓度氧每次吸痰前给予高浓度氧每次吸痰前给予高浓度氧2-32-3分种，吸痰时间每分种，吸痰时间每分种，吸痰时间每分种，吸痰时间每次少于次少于次少于次少于1515秒。秒。秒。秒。n n气管内稀释、化解痰液。每气管内稀释、化解痰液。每气管内稀释、化解痰液。每气管内稀释、化解痰液。每1/2-11/2-1小时缓慢注入小时缓慢注入小时缓慢注入小时缓慢注入气管深部。气管深部。气管深部。气管深部。n n气囊充放气：目前采用的低压高相容性气囊可气囊充放气：目前采用的低压高相容性气囊可气囊充放气：目前采用的低压高相容性气囊可气囊充放气：目前采用的低压高相容性气囊可在短期通气时不进行放气，但如长期通气患者，在短期通气时不进行放气，但如长期通气患者，在短期通气时不进行放气，但如长期通气患者，在短期通气时不进行放气，但如长期通气患者，建议每建议每建议每建议每4 4小时放气小时放气小时放气小时放气5 5分钟。分钟。分钟。分钟。人人-机不协调机不协调用镇静剂？还是先查清原因？病人方面原因：机器方面原因：查清原因，针对原因来处理。病人方面原因：病人方面原因：一、基础疾病的发展一、基础疾病的发展肺不张肺不张支气管痉挛和气流阻塞支气管痉挛和气流阻塞肺炎肺炎肺水肿：心源性和非心源性肺水肿：心源性和非心源性 二、新的医疗问题发生二、新的医疗问题发生腹部病变腹部病变(腹胀、腹痛等腹胀、腹痛等)焦虑烦躁焦虑烦躁误吸误吸气压伤气压伤(气胸等气胸等)胃扩张胃扩张病人方面原因：病人方面原因：分泌物浓缩潴留分泌物浓缩潴留 医院内肺炎医院内肺炎 疼痛疼痛 异常的呼吸驱动异常的呼吸驱动 肺栓塞肺栓塞 脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)医疗操作，电冰毯等引起病人疼痛或不适医疗操作，电冰毯等引起病人疼痛或不适 液体过度负荷或输液反应液体过度负荷或输液反应 药物引起的副反应药物引起的副反应 体位改变体位改变 机器方面原因：机器方面原因：触发敏感度设置不当，吸气流量过高或过低，与患者的吸气流量需要不相配，潮气量过大或过小，吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。人人-机不协调的的评估机不协调的的评估 首首先先保保障障适适当当的的氧氧合合和和通通气气，检检查查呼呼出出潮潮气气量量、通通气气回回路路和和气气管管插插管管，看看有有无无管管道道脱脱接接。注注视视床床旁旁监监护护仪仪查查心心律律失失常常，血血压压变变化化等等。若若气气管管内内有有分分泌泌物物应应给给予予吸吸引引，若若严严重重缺缺氧氧，可可给给高高浓浓度度氧氧。若若不不能能迅迅速速查查清清原原因因,应应断断离离通通气气机机，用用连连接接于于氧氧、PEEPPEEP活活瓣瓣的的皮皮球球来来手手控控通通气气。此此措措施施能能决决定定是是否否通通气气机机或或外外部部管管路路是是问问题题根根源源，若若病病人人呼呼吸吸窘窘迫迫随随之之缓缓解解，应应更更仔仔细细检检查查通通气气机机和和管管路路系系统统是是否否漏漏气气，触触发发敏敏感感度度不不当当或或其其它它故故障障，必必要要时时修修复复或或替替换换。如如果果用用手控通气后，仍存在呼吸窘迫，那么重点手控通气后，仍存在呼吸窘迫，那么重点应检查应检查病人情况。病人情况。人人-机不协调的处理机不协调的处理 表表表表 改进机械通气时人改进机械通气时人改进机械通气时人改进机械通气时人-机协调性的措施机协调性的措施机协调性的措施机协调性的措施触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发吸吸 气气 流流 量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波形、量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波形、试用压力控制或压力支持通气试用压力控制或压力支持通气潮潮 气气 量：量：试用较高或较低的试用较高或较低的V VT T呼吸频率：呼吸频率：试用较高或较低的通气频率试用较高或较低的通气频率烦躁不安：烦躁不安：给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静撤机前需