抗菌药物敏感性试验药敏试验.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物敏感性试验药敏试验,抗菌药物敏感性试验药敏试验抗菌药物敏感性试验药敏试验,内 容,简介,药物选择及报告,K-B,法,操作方法,报告,方式,影响因素,稀释法,E test,联合药敏试验,2010,年,CLSI,更新内容简介,目的,指导临床医生针对各类临床感染患者选择最佳抗菌药物,一定区域内积累对公共卫生有关的重要耐药的微生物流行病学资料,根据细菌对药物敏感谱进行菌种鉴定,药敏试验原理,把含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试细菌的琼脂平板,上,纸片,中药物吸收,琼脂水分,溶解后通过弥散作用形成递减的,浓度梯度,纸片扩散法,纸片周围一定距离范围内试验菌生长受抑制，从而形成无菌生长的透明圈即抑菌环。,抑菌环大小反映测试菌对测定药物的敏感程度,抑菌环大小除与细菌的敏感性有关外还与其它诸因素相关。,定量,测定抗菌药物活性,抗菌药物与肉汤或琼脂培养基混合稀释后种入试验细菌,，孵育,过夜。,以能抑制细菌生长的最低浓度,为最低抑菌浓度,（,MIC,）,将,MIC,与机体血清或体液中可获得药物浓度相比较来确定恰当的临床,疗效,稀释法,MIC,的对数与抑菌环直径关系,近似线性负相关,CLSI,药物选择原则,A,组,常规,和首选药物，其结果应常规报告,B,组,首选试验选择性报告。包含,一些临床上重要的、特别针对医院感染的,药物,C,组,替代,性和补充性药物,U,组,补充性试验，仅,用于治疗泌尿道感染的抗菌,药物。,表,中小框内是一组类似药物，,其结果解释和,临床,效力相似,，不必个个试验,。,“,或,”,字表示一群相关,药物，其,抗菌谱和解释结果几乎完全相同，交叉耐药性和交叉敏感性也完全相同，通常只选择一种药进行试验。,药物选择,菌种,代表药物,苯唑西林,葡萄球菌属,所有,-,内酰胺类包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类,四环素,除葡萄球菌和,不动杆菌以外,的所有菌属,多西环素、米诺环素、金霉素、地美环素、土霉素、美他环素,红霉素,革兰阳性球菌,罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、地红霉素,药敏试验中常用试验药及其代表的药物,所有菌属,试验药物,林可霉素,克林霉素,青霉素,G,葡萄球菌属,淋病奈瑟菌,苯氧甲基青霉素、苯氧乙基青霉素、氨苄西林、阿莫西林、巴氨 西林、氨环己西林、海他西林、羧苄西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、哌拉西林,头孢噻吩,肠杆菌科,头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头 孢克罗、头孢羟氨苄,氨苄西林,所有菌属,阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林,磺胺异恶唑,所有菌属,所有磺胺类,萘啶酸（敏感）,肠杆菌科,所有喹诺酮类敏感,头孢噻吩,/,头孢唑啉（敏感）,肠杆菌科,所有头孢菌素敏感,万古霉素,革兰阳性杆菌,替考拉宁,氨苄西林,肠球菌属,青霉素,B,组药物,细菌对,A,组同类药物耐药，可,选择性,报告,报告,指征,特定的标本来源,多种细菌感染,多部位感染,对,A,组药过敏、耐受或,无效,以流行病学调查为目的向感染控制部门报告,C,组药物,某些医院,潜在局部或广泛流行的耐药菌株对数种手选药物,（特别是同类的如,-,内酰胺类或氨基糖甙类,）耐药,治疗对基本药物过敏的患者,治疗少见菌的感染,流行病学调查为目的向感染控制部门报告,试验方法,纸片扩散法,改良,Kirby-Bauer,法,(K-B,法,),培养基,非,苛氧菌,用,Mueller-Hinton,（,M-H,）琼脂,药物纸片 直径,6mm,纸片,，每片吸水量约,20,l,菌液比浊管,0.5,号麦氏（,McFarland,）标准比浊管，菌液浓度为,1.5,10,8,/ml,质控菌株,金黄色葡萄球菌,ATCC,25923,大肠埃希菌,ATCC,25922,铜绿假单胞菌,ATCC,27853,试验材料,操作方法,菌液制备,挑取已纯化的,4,5,个菌落制备菌悬液,挑选琼脂平板上,35,个形态特征一致的菌落，用接种环接触每个菌落顶部,转移至,45mL,适宜的液体培养基中（如胰酶消化大豆胨肉汤）,生长法,置,35,孵育,2-6 h,用无菌生理盐水或肉汤校正，使其浊度至,0.5,号麦氏管,从孵育,16-24h,的非选择性琼脂培养基上用接种环挑取单个新鲜菌落，悬浮于生理盐水或肉汤中震荡混匀,与,标准比浊管比浊，以有黑字的白纸为背景调整其浊度相当于,0.5,号麦氏管。,直接调制菌悬液法,生长法的简便替代法,用,无菌棉拭子蘸取菌,液,在,管壁上方旋转挤压几,次去掉过多水分,用拭子涂布整个,M-H,培养基表面，反复几次，每次将平板旋转,60,最后沿平皿周边绕两圈以保证涂布均匀,平板接种,制备好的菌液必须在,15min,内使用,贴纸片前可将培养皿盖半开,3-5min,以使表面过多水分被吸收但不超过,15min,将接种好的平板敞开盖子倒置在室温下干燥,3-5min,使平板,上的水分被琼脂完全,吸收。,用镊子取纸片一张贴在琼脂平板表面,，轻,压使其与琼脂完全接触。纸片中心间距,24mm,纸片中心距平皿边缘,15mm,。直径,90mm,的平板最好贴,6,张。,加贴纸片,15min,内将平板倒置,放温箱,孵育,。,纸片一旦贴下就不可再挪动位置，因纸片中的药物已扩散到琼脂中。,需要时应在适当的地方贴新纸片,注意,必须用,35,孵箱（苛氧菌药敏平板应置于,5%CO,2,环境）,箱内平板最好单独摆放，不超过两个叠在一起，否则中间的平板因达不到孵箱温度而产生预扩散的作用,。,孵育,平板孵育规定时间（一般为,18-24h,）后读取结果，葡萄球菌和肠球菌必须孵育,24h,以检测苯唑西林和万古霉素的耐药性。,孵育,16-18h,后检查每一块平板,如果划线满意，接种物准确无误，抑菌圈应为正圆形，菌落应融合生长,出现明显单个菌落表示接种量太,少 重复试验,可用直尺或游标卡尺，读取最接近的整毫米数,测量时应将尺子置于倒置的平板上，置平板在黑色无反射光背景上方几厘米处并用反射光照明。,含血的药敏,琼脂 应,移,去平板盖后用反射光照明平板，于表面上方测量,抑,菌环。,抑菌环直径测量,测量抑菌环直径时 抑菌环边缘以见不到细菌明显生长为限，测量的是完全抑制的区域直径（包括纸片直径）,按抑菌环直径判断细菌的敏感性，应依据,CLSI,的解释标准，报告细菌对测试药物敏感、中介、耐药,。,在清楚抑菌环内有独立的菌落生长,提示,接种的菌落不纯，需要重新分离、鉴定和药敏试验,抗菌药物选择出的高频突变耐药,株,结果判断,变形杆菌属的菌株可扩散到某些抗菌药物的抑菌环内，故在明显抑菌环内有薄膜状爬行生长可以忽略。,链球菌应检测其生长抑制圈而非溶血抑制圈。,对于,甲氧苄啶和磺胺，拮抗物使细菌轻微生长故抑菌圈,直径应忽略细微,生长,的菌落。,来自血琼脂菌落可能带有足够的甲氧苄啶或磺胺拮抗物，在,SXT,抑菌圈内细菌可沿敏感,菌株周围产生模糊,生长。,检测苯唑西林和万古霉素对葡萄球菌和肠球菌的抑菌环需要用透射光,（平板,对着,光源），,抑菌环的,边缘用,放大镜才可,发现小菌落,可以,忽略。,在,纸片周围的抑菌环内有任何可辨的菌落或生长薄膜（包括针尖样菌落）提示耐药。,报告方式,敏感,菌株能被使用推荐剂量在感染部位达到的抗菌药物浓度所抑制,常规报告,中介,被测菌株对该药物的,MIC,接近于血液、组织中通常可达到的浓度而治疗反应率可能低于敏感株。意味着可通过提高剂量或在药物被生理浓集的部位发挥临床效力。,被测菌不能被该抗菌药物的常用剂量在组织或血液内达到的浓度所抑制,其,MIC,落在某些范围内提示该菌可能存在特定的耐药机制（如,-,内酰胺酶）而且治疗研究表明其临床疗效,不可靠。,耐药,当药物对菌株的,MIC,高于或抑菌圈直径低于,敏感折,点时报告为非敏感。,非敏感并不意味着菌株携带某种耐药机制。,由于,耐药菌株缺失或稀少因而仅确立了敏感性解释标准,。,对于,“,不,敏感,”,菌株，鉴定,和药敏结果,需再次,确认,。,不敏感（,NS,）,M100-S20,定义,解释性报告,某些菌种或菌群对抗菌药物的选择和报告有特殊要求,大肠埃希菌和克雷伯菌属中产,ESBLs,菌株应报告对所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐,药。,对沙门菌属和志贺菌属的分离株,只有氨苄西林、一种喹诺酮类药物和磺胺异恶唑,/,甲氧苄啶可用于常规试验和报告,第一、二代头孢菌素和氨基糖甙类药物体外可能有活性但临床无效故不应报告敏感,沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素的敏感性,肠球菌对头孢菌素类、氨基糖甙类、磺胺甲恶唑,/,甲氧苄啶和克林霉素在体外可能有活性但临床耐,药，不能报告敏感。,MRS,应报告耐受所有,-,内酰胺类药物（包括其复合药）,从威胁生命的感染（脑膜炎、菌血症、会厌炎和面部蜂窝组织炎）患者的血和脑脊液中分离的流感嗜血杆菌常规应报告氨苄西林、一种三代头孢菌素和氯霉素的药敏,结果,。,“,警 告,”,下列抗生素,/,微生物组合，在体外可出现活性,但在临床上无效，不应报告敏感,细菌,不作为敏感报告的抗微生物药,产,ESBL,肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌,青霉素类、头孢菌素类 和氨曲南,沙门菌属、志贺菌属,、,代头孢菌素、头霉素和氨基糖苷类,苯唑西林耐药葡萄球菌属,所有青霉素类，头孢菌素类、,-,内酰胺,/-,内酰胺抑制剂、碳青霉烯类,肠球菌属,氨基糖苷类,(,除外高浓度,),、头孢菌素类、克林霉素和甲氧苄啶,/,磺胺甲噁唑,苛养菌药敏试验,培养基,为,HTM,（嗜血杆菌试验培养基）,常规试验并不推荐用,M-H,巧克力琼脂,过高的接种浓度对某些,-,内酰胺类抗生素可造成假耐药的结果,相当于,0.5,号麦氏管含菌,1,4,10,8,CFU,/mL,嗜血杆菌,HTM,氯化血红素母液,氯化,血红素,50mg,溶于,100ml 0.01mmol/L,的,NaOH,，加热搅拌至完全溶解。,NAD,母液,NAD50mg,溶解于,10ml,蒸馏水，过滤除菌。,HTM,30ml,氯化血红素母液加至,1L,含,5g,酵母粉的,M-H,琼脂中,高压灭菌,冷却,后用无菌手续加入,3ml,的,NAD,母液,淋病奈瑟菌,培养基,GC,琼脂,+1%,的特定生长添加剂,不推荐用高营养的巧克力琼脂作药敏,若,10,g,青霉素纸片抑菌圈,19mm,，表示产生,-,内酰胺酶。,-,内酰胺酶试验更为迅速，为确认质粒介导耐药性的好方法。,培养基,含,5,%,脱纤维羊血的,M-H,琼脂,肺炎链球菌用苯唑西林测定对青霉素的敏感性，抑菌环直径,19mm,应测其,MIC,而不是直接报告对青霉素中介或耐,药,肺炎链球菌和其他链球菌,肺链以外的链球菌不推荐用苯唑西林试验,对于草链，青霉素（或苯唑西林）纸片扩散试验是不可靠的，无菌部位分离的草链应测其青霉素的,MIC,。,适用于肠杆菌科细菌等快速生长的致病菌,无论哪种接种方式，只要质控菌种的抑菌环在预期范围内，均可按同一解释标准报告药敏结果,为,WHO,推荐药敏方法,专性厌氧菌及酵母样菌等某些特殊菌种药敏试验不能用,纸片法特点,技术简单，试剂量低，不需要特殊设备，可自由选择抗菌药物，可重复，易于由人判断，故必须,标准化。,纸片法药敏,试验必须标准化,影响因素,M-H,培养基,批,间重复性较好,含有磺胺、甲氧苄啶和四环素的抑制物很少,绝大多数,非苛,养菌生长良好,已,积累大量的数据和,经验,按商用脱水,培养基说明,制备,高压灭菌后水浴冷却至,45-50,水平台面上倾注平皿，厚度均匀一致约,4mm,，,150mm,平皿倒,60-70mL,，,100mm,平皿倒,25-30mL,培养基配制,冷却至室温，若当天不使用应贮存于,2-8,冰箱,制备后,7,天内使用,完毕,每批平板均应进行,抽样进行无菌试验，,30-35,孵育,24h,或更长,时间。,检查,每批,M-H,琼脂的,pH,，胶化后室温下为,7.2-7.4,过低、过高会使某些药物失去,效力（如氨基糖甙类和大环内酯类,）或活性,可能增强（如青霉素类,）。,pH,若使用前琼脂表面过分潮湿，应放,35,孵箱或在室温下敞开盖子倒置，直至多余水分蒸发。,琼脂表面应保持湿润,在接种后琼脂表面或平板的盖子表面不应有可见的潮湿水珠,湿度,过量胸腺嘧啶核苷或胸腺嘧啶可逆转磺胺类和甲氧苄啶的抑菌效应而使抑菌环变小、模糊甚至消失而导致假耐药的报告，应,使用胸腺嘧啶核苷含量尽可能低的,M-H,琼脂,。,评价新的,M-H,琼脂可用甲氧苄啶,/SMZ,纸片对粪肠球菌,ATCC29212,或粪肠球菌,ATCC33186,进行试验,胸腺嘧啶核苷或胸腺嘧啶影响,不合格培养基,没有抑菌圈,抑菌圈内有菌生长,抑菌环直径,20mm,合格培养基,培养基上出现边缘清楚的抑菌环,直径为,20mm,或更大,主要指镁和,钙,影响氨基糖甙类、多粘菌素和四环素对假单胞菌的试验结果,含量过高 抑菌圈变小,含量过低 抑菌圈变大甚至不可接受,锌离子主要影响细菌对碳青霉烯的,敏感性,二价阳离子含量的影响,培养条件,非苛氧,菌解释标准的基础是在空气,中,孵育。,某些药物（氨基糖甙类、大环内酯类和四环素,）受,CO,2,影响抑菌环直径会,有较大改变，,非苛氧菌,不能在,CO,2,浓度,较高的,环境,中孵育。,苛氧菌,应在,CO,2,环境孵育中,纸片的贮存,装有纸片的容器应置于非无霜冰箱中，,8,冷藏或,-14,冷冻至使用前,某些不稳定药物（如亚胺培南、头孢克洛、克拉维酸复合药等）也应冷冻保存直至使用当天，以尽量保持其,稳定性。,装有纸片的密封容器应于使用前,1-2h,移出冰箱，平衡至室温后才能打开以防热空气接触冷纸片时产生冷凝,水。,装有纸片的塑胶管从密封包装中取出后应置于密封的干燥容器中,-,内酰胺类药物纸片应密封包装并冷冻，少量正在使用的纸片可冷藏至少一周,使用纸片,分配器应,上紧盖子并配备足量干燥剂，分配器打开前应平衡至室温；指示剂变色时应更换干燥剂以防过于,潮湿。,装有纸片的,分配器不用,时应冷藏,过期纸片不得使用，应废弃,。,接种物的浊度,使用,BaSO,4,浊度标准管或其光学等同物（如乳胶颗粒悬液）,相当于,0.5,号麦氏标准管,(,配制方法见后,）,使用前将浊度标准管取出置于旋转混匀器上剧烈振动，目测其外观浊度应均匀一致,出现大颗粒浊度管应更换,每月,应更换硫酸钡浊度管或核实其浊度,0.048mol/L,的,BaCL,2,0.5mL,（,1.175%w/v BaCl,2,H,2,O,）加入到,99.5mL 0.18mol/L,的,H,2,SO,4,（,1%v/v,），并,不断搅动以维持混悬,状态。,0.5,号麦氏标准管配制,按每管,4-6mL,分装于带螺帽的试管，其口径应与稀释菌所用一致。,密封并贮存于室温黑暗处,可使用分光光度计核实浊度标准管的浊度，光径,1cm,，,625nm,吸光度值,0.08-0.10,者即为,0.5,号麦氏标准管。,注意事项,对每种可能致病的细菌进行药敏试验时，使用的单个菌落应选自原始琼脂平板,多种不同型细菌的混合物不能在同一药敏试验平皿上进行试验,直接,用临床,标本药,敏,试验须经分纯菌种药敏试验复核,接种物,浓度避免,过浓或过稀,禁止用未稀释的过夜肉汤或其他非标准接种物进行平板划线,必须,应用标准化操作方法并测量抑菌环直径，绝对不允许只凭环的有无而不考虑环的大小判断,结果。,试验方法,稀释法,琼脂稀释法,重复性,好,同时测定多种,细菌,可观察被检菌落生长,情况、发现污染菌,可应用机械化手段、提高效率,微量,肉汤,稀释法,一块板,可以同时测定多种抗菌药物,操作规范、简便、结果可信,药物不一定适合实际工作需要,试验方法,E test,是一种抗菌药物浓度梯度法直接测量,MIC,的药敏试验,结合了稀释法和扩散法原理、特点并克服两者缺点,结果准确、重复性好、操作简便,原 理,E,试条为,5mm*50mm,的长条，一面固定有预先制备的稀释度呈指数级连续增长的抗菌药物；另一面有读数和判别刻度。,抗菌,药物梯度可覆盖,20,个等倍稀释度,试,条贴在涂有细菌的琼脂平板上孵育后其周围可见椭圆形抑菌环，边缘与试条交点的刻度称为抑制浓度（,IC,）。,方 法,培养基和菌种 同纸片法,贴试,条,确保已接种细菌的,平板干燥,用,镊子将试条刻度面朝上放入使之与琼脂紧密接触,药物最高浓度处应靠平板边缘,轻压以驱赶其下方气泡,孵育,时间和环境要求参考说明书,结果解释,无抑菌环，,IC,最大浓度；,抑,菌环延伸至试条下方、与试条无交点，,IC,最小浓度,应排除薄雾状和散在菌落，读取完全抑制处数值。,IC,与,CLSI,的,MIC,高度相关、直接对应。,联合药敏试验,为确定两种药物之间是否,存在拮抗或,协同作用，需用联合敏感试验进行测定，,以便临床选择有效的,抗生素,方法,纸片法,平板纸条交错法,梯度纸条试验法,纸片法,与单片,纸片扩散法相类似,即将两种,含药纸片贴于已,接种被,检菌株的平板上,，相距,23 mm,。,置于,35C,培养,1824,小时,根据,呈现的抑,菌图形报告,“,协同,”,、,“,无关,”,或,“,拮抗,作用。,协同作用,相加作用,拮抗作用,无关作用,CLSI 2010,更新内容简介,表,1A“,建议分组”肠杆菌科细菌头孢噻吩,CLSI M100-S20.2010,Group U,CLSI M100-S19.2009,Group A,为什么头孢噻吩被移动位置,在美国，注射头孢噻吩已经无效,口服头孢噻吩主要用于肠杆菌科细菌尿路感染的治疗；仅尿路感染分离株报告头孢噻吩结果。,头孢噻吩敏感性测试可以代表其他口服头孢菌素类,头孢羟氨苄,头孢泊肟,头孢氨苄,氯碳头孢,肠杆菌科折点已修正,(MIC g/ml),药物,CLSI M100-S19 2009,CLSI M100-S20 2010,S,I,R,S,I,R,头孢唑啉,=32,=4,头孢噻肟,=64,=4,头孢唑肟,=64,=4,头孢曲松,=64,=4,头孢他啶,=32,=16,氨曲南,=32,=16,CLSI M100-S20.Table 2A.,肠杆菌科细菌,折点未修正，有待评估,(MIC g/ml),药物,CLSI M100-S20 2010,S,I,R,头孢呋辛,（非口服）,=32,头孢吡肟,=32,头孢替坦,=64,头孢西丁,=32,CLSI M100-S20.Table 2A.,肠杆菌科折点修正,(,纸片法,mm),药物,CLSI M100-S19 2009,CLSI M100-S20 2010,S,I,R,S,I,R,头孢唑啉,=18,15-17,=23,15-22,=26,23-25,=20,15-19,=25,22-24,=21,14-20,=23,20-22,=18,15-17,=21,18-20,=22,16-21,=21,18-20,=17,为什么头孢唑啉没有纸片法折点？,所研究地区范围内头孢唑啉,MIC,折点无可靠结果,需要进一步深入研究,纸片药物浓度有待修正,为什么,CLSI,降低肠杆菌科细菌头孢菌素和氨曲南的折点？,先前的折点是,20,多年前制定的,加强了对以往的和新,-,内酰胺酶耐药机制的认识，以及加上,ESBLs,的加入,确定折点有了新方法,药代动力学和药效动力学（,PK/PD),折点无需再评估,在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用,对于,E.coli,，,Klebsiella spp.,和,Proteus mirabilis,，检测他们中的任何一个，都必须继续完成,ESBLs,筛选和确证实验,如果,ESBLs,阳性，要把,cephalosporins,、,penicillins,、,aztreonam,敏感的结果改为耐药,头孢孟多,头孢尼西,头孢哌酮,拉氧头孢,肠杆菌科修正后的碳氢酶烯类折点,（,MIC ug/ml,）,药物,CLSI M100-S19 2009,CLSI M100-S20 2010,S,I,R,S,I,R,多利培南,-,-,-,=4,厄他培南,=8,=1,亚胺培南,=16,=4,美罗培南,=16,=4,ESBLs,检测（,1,）,最初的方法来源于：,某些分离株在敏感范围内提高了,MIC,值,得到关于病人的产,ESBLs,的分离菌株的数据结果有限,对大肠埃希氏菌，克雷伯均属，奇异变形杆菌进行,ESBLs,的筛选和确证实验,ESBLs,检测（,2,）,ESBLs,表型检测不是最理想的,在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖,ESBLs,例如,-,ESBLs+AmpC,-ESBLs+porin mutation,ESBLs,出现在除,E.coli,，,Klebsiella spp.,，,Proteus mirabilis,之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行,一些实验室不做检测,相对于耐药机制的认识，,MIC,与统计输出结果关系更密切,ESBLs,检测（,3,）,目的,如果使用,旧的折点,M100-S19,修正过的折点,M100-S20,用于标本处理,ESBL,筛选和确证实验,Yes,No,把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“,S”,改为“,R”,Yes,No,用于感染控制,ESBL,筛选和确证实验,Yes(,如果要求做,.),Yes,（如果要求做,.),把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“,S”,改为“,R”,Yes,No,非肠杆菌科细菌,不动杆菌属,将黏菌素和多粘菌素,B,从实验报告,C,组中删除。,删除铜绿假单胞菌,关于青霉素类的解释,对这类药物敏感的种类提示需要一个高浓度治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。针对这些感染，单一疗法往往造成临床治疗失败。应考虑加入体外实验对铜绿假单胞菌有抗菌活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类,葡萄球菌属,万古霉素,MIC,CLSI,M100-S20(2010,),万古霉素纸片扩散法无抑菌环,(=6mm),可检测含,VanA,的金黄色葡萄球菌分离株,万古霉素抑菌环,=7mm,，必须检测其,MIC,值,纸片扩散法测万古霉素不可靠,检测到万古霉素,MIC=8ug/ml,的任何金黄色葡萄球菌，应送往参考实验室,增加,Linezolid,耐药折点,Linezolid,不敏感的,S.aureus,罕见,0.05%,(7/15,280 isolates),CLSI agenda book June 2009,耐药机制已经确定,rRNA,突变、介导耐药（能被质粒编码）,Mendes et al.2008.Antimicrob Agents Chemother.52:2244.,增加,MRSA,的定义,MRSA,就是金葡的某些菌株表达,mecA,基因或是其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和力的改变。,关于,mecA,阴性,MRSA,机制,修饰青霉素结合蛋白位点,(PBPs)1,2,4(MOD-SA),编码,blaZ,的青霉素酶过度表达,Methicillinase,？,罕见,文献里临床资料有限,re:,有关,-,内酰胺类药物的治疗,Croes,S et al.2009.Clin Microbiol Infect.Epub.10/09,Chambers,H.1997.Clin Microbiol Rev.10:781.,S.aureus or S.Lugdunensis,苯唑西林和头孢西丁的检测,头孢西丁取代苯唑西林检测耐药,报告苯唑西林敏感或耐药必须以头孢西丁为准,如果头孢西丁和苯唑西林同时耐药或任一耐药，应报告苯唑西林耐药。,S.aureus or S.Lugdunensis,苯唑西林（,OX),和头孢西丁,(CX),的检测,OX,CX,耐药机制,流行率,报告,-OX,S,S,无,普遍,S,R,R,mecA,普遍,R,R,S,mecA(,低水平表达,),不常见,R,S,R,PBP,改变或是大量,-,内酰胺酶（近似,MRSA,）,罕见,R,大多市场上的鉴定系统专家规则提示“耐药”,链球菌属,修正,-,溶血链球菌关于青霉素结果的延伸,-,溶血链球菌青霉素“,S”,可以预测,每个,-,溶血链球菌分群在列表里的药物都有临床指征（大菌落菌株）,A,、,B,、,C,、,G,群,A,群另加,.,氨苄西林,阿莫西林,阿莫西林,/,克拉维酸,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢唑啉,头孢吡肟,头孢噻吩,头孢拉定,头孢噻肟,头孢唑肟,头孢曲松,厄他培南,亚胺培南,美罗培南,头孢克洛,头孢地尼,头孢丙烯,头孢布烯,头孢呋辛,头孢泊肟,头孢匹林,小结（,1,）,CLSI,药敏文件每年更新（,M100,）,CLSI,文件的变更都有摘要,在脑脊液分离菌株报告中不能报告头霉素类（头孢西丁、头孢替坦）,小结（,2,）,关于肠杆菌科细菌,头孢噻吩只能在肠杆菌科尿分离菌株中报告。,对肠杆菌科：头孢唑林、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶和安曲南的折点被降低,小结（,3,）,确定了多利培南的折点，其他碳氢酶烯类药物的折点降低。,对于肠杆菌科如果使用旧的折点，需要做,ESBL,的筛选和确证试验；,如果对肠杆菌科使用修正后的折点，就不必要做,ESBL,的筛选和确证试验。,如果目的是感染控制，就需要检测,ESBL,。,小结（,4,）,不动杆菌属抗菌药物报告选择表里删除粘菌素,/,多粘菌素,删除铜绿假单胞菌关于青霉素类的解释,小结（,5,）,关于葡萄球菌,检测到万古霉素,MIC=8ug/ml,的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实验室,增加了,Linezolid,的耐药折点,定义,MRSA,MRSA,是指含有,macA,基因或者苯唑西林,MIC 2 g/m,的菌株,.,小结（,6,）,如果苯唑西林和头孢西丁在关于金黄色葡萄球菌和路邓葡萄球菌药敏试验中其中一种是耐药，分离菌株就要报苯唑西林耐药。,Ceftaroline,和,ceftobiprole,是头孢菌素类具有抗,-MRSA,活性的药物。,小结（,7,）,肠球菌,-,内酰胺类试验非必需,在做,AST,时，,S.bovis,应该被归为草绿色链球菌一类,在草绿色链球菌组，青霉素“,S”,结果不能用来预测其它,-,内酰胺类药物。,谢谢！,