肝脏肿瘤医学知识讲座专家讲座.pptx

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,*,肝脏肿瘤,陈孝平,华中科技大学同济医学院从属同济医院,肝脏肿瘤医学知识讲座,第1页,分类,恶性肿瘤,良性肿瘤,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第2页,肝脏恶性肿瘤,肝细胞癌,胆管细胞癌,胆囊癌,转移性结直肠癌,神经内分泌肿瘤（类癌）,其它转移性肿瘤,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第3页,肝脏良性肿瘤,肝囊肿,肝血管瘤,肝腺瘤,肝局灶性结节样增生,肝胆管错构瘤,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第4页,原 发 性 肝 癌,primary liver cancer,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第5页,肝细胞型（,90%,）,胆管细胞型,混合型（肝细胞,+,胆管细胞）,一、肝癌病理类型,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第6页,1,、肝硬化：,85%-90%,肝癌合并肝硬化,2,、乙型肝炎：,70%,肝癌病人有乙肝病史,2%-6%,肝硬化,其中,1%-15%,肝癌,3,、丙型肝炎：,20%,肝癌病人有丙肝病史,10%-20%,肝硬化,其中,1%-8%,肝癌,二、肝癌高危人群,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第7页,4,、长久大量饮酒,天天饮酒,50,70,克 肝硬化,长久大量饮酒,酒精增加,HBV,等诱发肝癌作用,酒精 肝脏解毒功效下降,全身免疫功效下降,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第8页,5,、,严重脂肪肝,肝脏重量,4%,5%,是脂肪,脂肪超出,10%,15%,肝内堆积,形成脂肪肝,脂肪性肝炎、肝硬化,肝癌,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第9页,6,、性别，男与女百分比,5,11:1,激素相关,长久食用霉变食物，内含黄曲霉毒素,亚硝酸胺、微量元素（硒）,地域原因，气候温湿,东南沿海多发，西北地域相对较少,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第10页,7,、肝癌是否遗传？,江苏启东地域肝癌与遗传关系调查,调查人区范围：两系,三代（三堂、三表）,肝癌病人家族中，有,2,人以上患肝癌者,42%,肝癌家族和非肝癌家族组员间,染色体畸变率无差异,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第11页,三、临床表现,（,Clinical manifestations,）,早期没有症状 难发觉,症状,(,symptoms,),：,肝区疼痛,消化道症状,乏力、消瘦,发烧,癌旁表现,体征,(signs),：,肝肿大与腹部肿块,黄疸,腹水,其它,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第12页,四、诊疗（,Diagnosis,）,1.,肝病病史（肝炎、肝硬化）,2.,超声检验,+,甲胎蛋白（,AFP,）,（首选检验，一线筛查）,甲胎蛋白显著升高,400ng/mL,+,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第13页,不经典病例,1,、无肝病病史；,2,、甲胎蛋白（,AFP,）正常，约,30%,；,3,、影像学未发觉肝脏肿块（,liver mass,）,占位病变,(space-occupy lesion),第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第14页,诊疗困难,选择以下检验,CT,磁共振成像,(MRI),Pet CT,肝动脉造影,肝穿刺活组织检验？,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第15页,原发性肝癌外科治疗,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第16页,病人普通情况,病人普通情况很好，无显著心、肺、肾等主要脏器器质性病变；,肝功效正常，或仅有轻度损害，按肝功效分级属,A,级；或肝功效分级属,B,级，经短期护肝治疗后肝功效恢复到,A,级,(,Child-Pugh,肝功效分级见表,1,),一、原发性肝癌肝切除手术适应证,第,32,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第17页,肝贮备功效（如,ICGR15,）基本在正常范围以内；,无不可切除肝外转移性肿瘤。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第18页,项目,Child-Pugh肝功效分级,1,分,2,分,3,分,白蛋白,(g/L),35,28,35,28,总胆红素,(,m,mol/L),34,34,51,51,腹水,无,轻,重,肝性脑病,无,1,2,级,3,4,级,凝血酶原活动度,50%,30%,50%,30%,注,:,各项总分,5,分为,A,级,6,9,分为,B,级,10,分为,C,级,表,1,肝硬化患者,Child-Pugh,肝功效分级标准,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第19页,局部病变情况,下述病例可作根治性肝切除,单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，,受肿瘤破坏肝组织少于,30%,（可经过,CT,或,MRI,测量）；,或即使,受肿瘤破坏肝组织大于,30%,，但,无瘤侧肝脏显著代偿性增大，达全肝组织,50%,以上（,可经过,CT,或,MRI,测量）,；,多发性肿瘤，肿瘤结节少于,3,个，且局限在肝脏一段或一叶内。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第20页,下述病例仅可作姑息性肝切除：,3,5,个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处不足切除；,或肿瘤局限于相邻,2,3,个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织显著代偿性增大，达全肝,50%,以上。,位于肝中央区（肝中叶，或,IV,、,V,、,VIII,段）肝癌，无瘤肝脏组织显著代偿性增大，达全肝,50%,以上。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第21页,肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；,淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注射无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第22页,周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。,远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第23页,病人普通情况,基本要求同肝切除术。应注意是，,这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表,1,判断肝功效分级，,应强调病人全身情况、,A/G,比值和凝血酶原时间等。,二、原发性肝癌合并胆管癌栓手术指征,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第24页,局部情况,按原发性肝癌肝切除手术适应证标准判断，癌灶是可切除。,癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；,预计癌栓形成时间较短，还未发生机化；,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第25页,癌栓未侵及健侧,2,级以上胆管分支,;,上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除,;,如癌栓位于肝段级以上小肝管分支内，可在切除肝癌同时连同该段肝管分支一并切除，无须经切开胆总管取癌栓。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第26页,如术中发觉癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第27页,三、,B,超或,CT,引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例选择,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第28页,Radiofrequency Ablation,Radiofrequency ablation(RFA)is a new technique that makes use of a“heating”probe to destroy tumors within the liver.After deploying the tip array,an electrical current is applied,generating heat(80100C)that destroys the tumor.,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第29页,Percutaneous Radiofrequency Ablation,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第30页,Cryosurgery,Cryosurgery is a technique utilizing subzero temperatures to destroy tumors.,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第31页,病人普通情况,病人普通情况很好，无显著心、肺、肾等主要脏器器质性病变，功效情况良好，或仅有轻度损害；,肝功效正常，或仅有轻度损害，按肝功效分级属,A,级或,B,级。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第32页,局部情况,单个癌灶，或癌灶在,5,个以内；癌灶直径小于,5cm,；,肝切除术后近期复发肝癌，不宜或病人不愿接收再次肝切除者。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第33页,术中应用适应证,疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；,主要病灶切除后,对术中超检验发觉肝内残余灶进行局部消融治疗,既降低了癌残留使治疗更彻底,又最大程度地保留了正常肝组织；,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第34页,术中对不可切除巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部消融治疗。,将这些技术用于肝切除术中肝创面处理，而且还有帮助创面止血作用，增加了手术安全性。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第35页,经腹腔镜应用适应证,主要用于经皮治疗有困难者，包含：,肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌,;,肝癌靠近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近胃肠等脏器,;,肝癌靠近胆囊,经皮治疗易损伤胆囊,;,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第36页,四、无水乙醇,(,酒精,),瘤内注射病例选择,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第37页,Percutaneous Ethanol Injection,Percutaneous ethanol injection has been used primarily to treat tumors,less than 5 cm in diameter and patients with less than three lesions.,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第38页,病人普通情况,病人普通情况很好，无显著心、肺、肾等主要脏器器质性病变；或心、肺、肾等主要脏器有器质性病变，功效情况不良；,肝功效有显著损害，不宜作肝切除术；,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第39页,局部情况,单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超出,5,个；,肝切除术后近期复发肝癌，不宜或病人不愿接收再次肝切除者；,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第40页,五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉高压症手术适应证,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第41页,病人普通情况,病人普通情况很好，无显著心、肺、肾等主要脏器器质性病变；,肝功效正常，或仅有轻度损害，按肝功效分级属,A,级；或肝功效属,B,级，经短期护肝治疗后有显著改进，肝功效恢复到,A,级。,肝贮备功效（如,ICGR15,）正常范围；,无不可切除肝外转移性肿瘤。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第42页,局部情况：,可切除肝癌,有显著脾肿大、脾功效亢进,(WBC,310,9,/L,，血小板,5010,9,/L,）表现者，可同时作脾切除术；,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第43页,有显著食管胃底静脉曲张，尤其是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；,有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其它类型选择性门腔分流术。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第44页,术中发觉为不可切除肝癌,有显著脾肿大、脾功效亢进（,WBC,低于,310,9,/L,，血小板低于,5010,9,/L,）表现，无显著食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药品治疗、冷冻治疗或射频治疗等；,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第45页,有显著食管胃底静脉曲张，尤其是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；,是否作食管静脉胃底静脉断流术，应依据病人术中所见决定。,肝癌可作射频或冷冻治疗；,不宜作肝动脉插管栓塞化疗。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第46页,六、肝癌肝移植术指征,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第47页,病人全身情况,1.,心肺等主要器官功效正常；,2.,肝功效,C,级；,3.,肝功效长久处于,B,级。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第48页,意大利,Milan,标准,单个肿瘤直径不超出,5,或肿瘤数目不超出,3,个,最大直径不超出,3,；,不伴有血管及淋巴结侵犯。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第49页,美国加州旧金山大学,(UCSF),标准,单个肿瘤直径不超出,6.5cm,，或肿瘤数目不超出,3,个,最大直径不超出,4.5cm,总肿瘤直径不超出,8cm,；,不伴有血管及淋巴结侵犯。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第50页,Liver Transpalntation,In patients with small tumors and advanced cirrhosis(Child B or Child C),the treatment of choice is liver transplatation.,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第51页,介入放射法肝动脉栓塞化学药品治疗（,HACE,）肝癌病例选择提议,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第52页,Interventional Radiological Therapy,A,B,Hepatic artery chemoembolization;,A,with corresponding angiogram.,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第53页,病人普通情况,病人普通情况很好，无显著心、肺、肾等主要脏器器质性病变；,肝功效正常，或仅有轻度损害，按肝功效分级属,A,级或,B,级。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第54页,局部情况,肝癌灶为多发，而且分散在左右两半肝；,肝癌灶较大，而无癌灶瘤侧肝脏伴有肝硬化或脂肪肝等，而且无代偿性增大，体积小于全肝,50%,；,癌灶即使较小，但有严重肝硬化，全肝体积显著缩小；,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第55页,健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流经过；,肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；,肝癌肝切除术后肝癌复发，不宜或病人不愿意再次手术者。,标准上，可切除肝癌术前不作放射介入治疗。,第,31,章 肝脏肿瘤,肝脏肿瘤医学知识讲座,第56页,结束,肝脏肿瘤医学知识讲座,第57页,