抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,S,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,S,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,抗血小板药物和消化道出血的风险评估与防止,一,抗血小板治疗的重要地位,二,阿司匹林与胃肠道损伤,三 消化道出血高危人群的识别与处 理方略,四,总结,重要内容,一,.,抗血小板治疗的重要地位,心血管疾病一级防止提议,人群,药物,推荐级别,50,岁以上可疑冠心病患者,已确诊的冠心病（包括,1,年内的,ACS,、既往有,PCI,史、造影冠脉狭窄,50,、或诊断有心肌缺血证据等）,冠脉支架植入术后一年内,低剂量阿司匹林（,75-100mg/d,）,低剂量阿司匹林（,75-100mg/d,）或氯吡格雷（,75mg/d,）,低剂量阿司匹林（,75-100mg/d,）和氯吡格雷（,75mg/d,）,Grade 2B,Grade 1A,Grade 1B,CHEST;141(2)(Suppl):e637Se668S,冠心病基础治疗药物：,受体阻断剂,ACEI或ARB,他汀类药物,抗血小板药物,（如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP克制剂或GPb/a受体拮抗剂等）,二,.,阿司匹林与胃肠道损伤,1.,阿司匹林与胃肠道出血率的关系,Lanas A等刊登于Am J Gastroenterol研究成果示：,双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿司匹林治疗的风 险增长7倍,PCI术后患者发生消化道出血风险约为1,消化道出血的总体死亡率到达15,Trenk 刊登于Int J Clin Pharmacol Ther研究成果：,虽然阿司匹林为50162 mg低剂量时，与对照组相比，消化道的出血率仍然增长,单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，两者的出血风险均呈增长趋势,当阿司匹林剂量200 mg时，在联合氯吡咯雷的状况下，大大增长了患者的出血风险,阿司匹林与胃肠道出血率的关系,PCI术后胃肠道出血总体发生率在2%4%，患者无论单用还是双抗使用阿司匹林，上消化道出血的风险是存在的，并且联合抗血小板治疗的风险更高,阿司匹林与胃肠道出血率的关系,结论,2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联络,阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联络,阿司匹林与氯吡格雷比较,阿司匹林,氯吡格雷,不同点,副作用偏向于全身或局部的损伤,对患者血液灌注、胃粘膜的修复的影响，可以使损伤进一步加剧，导致胃粘膜出血,相同点,（,1,）常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等；,（,2,）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等；,（,3,）溃疡特点：服用抗血小板药物史、老年女性多见、多为无痛性（,50,80,）、,GU,较,DU,更多见、易发生出血或穿孔。,3.阿司匹林致消化道损伤有关原因,药物剂量,患者的年龄,既往有消化道溃疡病史,伴有幽门螺杆菌（,Hp,）感染,4.消化道出血风险评估与防止,消化道出血会增长死亡、心肌梗死和卒中的风险，防止出血与缺血可明显减少死亡、心肌梗死和卒中的风险,John W.Eikelboom,et al.Circulation;114:774-782,风险,5,倍,P0.0001,出血患者,12.8%,未出血患者,2.5%,30,天死亡率,(%),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(,天,),患者例数,未出血,出血,N=34146,出血事件明显增长30天死亡风险,(OASIS,注册,/OASIS-2,及,CURE),消化道出血风险评估内容,高龄、低体重、女性及基线,Hb,等,伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤）,伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药,患者的依从性,三.消化道出血高危人群的识别与处理方略,消化道出血高危人群,年龄,65,岁,有消化道溃疡或出血病史且合并,Hp,感染,联合抗血小板治疗或抗凝治疗,联合使用,NSAIDs,、糖皮质激素类药物治疗。,减少胃肠道出血分析环节,ACCF/ACG/AHA 专家共识,J Am Coll Cardiol.Oct 28;52(18):1502-17,抗血小板药物消化道损伤的处理,1.停用抗血小板药物：,低血栓风险,高血栓风险：,ACS,、植入裸金属支架,1,个月内、药物涂层支架,6,个月内,低出血风险,(,临床表现仅为消化不良,),可不停用抗血小板药物而给予,PPI,尽量避免完全停用抗血小板药物,，,必要时可先停用一种抗血小板药物。,若已危及到患者生命则可立即停用抗血小板药物，但停药时间尽可能短。,高出血风险,活动性出血甚至出血威胁生命时,需停用抗血小板药物直至出血稳定，同时给予,PPI,和,(,或,),内镜止血治疗。然后重新开始抗血小板治疗，但需与,PPI,联合用药,联合使用多种抗血小板和抗凝药物,减少抗栓药物的种类和剂量,抗血小板药物消化道损伤的处理,2.有关替代治疗：,对于溃疡出血复发危险较高的患者，不提议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应当予以阿司匹林和PPI联合治疗,目前没有证据显示其他抗血小板药物可以安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级防止,N Engl J Med.,20:233,ACCF/ACG/AHA 专家共识,氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑（,20mg bid),组（,8.6%vs 0.7%,95%CI 3.4%13.4%),抗血小板药物消化道损伤的处理,3.消化道损伤的治疗：,应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是防止和治疗阿司匹林有关消化道损伤的首选药物。,4.Hp根除治疗：,所有需长期服用抗血小板药物的患者提议检测并根除Hp,目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程1014天,抗血小板药物消化道损伤的处理,四,.,总结,总结,1.阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要注意评估与否有必要服阿司匹林进行一级防止,2.对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI（尽量防止使用奥美拉唑或埃索美拉唑）,总结,3.双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，提议持续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI,4.PCI术后联合抗血小板治疗存在出血风险，要做好出血风险评估，高度关注出血高危患者，防止为主（PPI），对症干预（局部处理）,5.发生消化道损伤后与否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险，出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。,谢谢！,