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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠外营养专题知识宣讲,临床营养,临床营养,肠外营养,肠内营养,天然饮食,配方,途径,途径,配方,中心静脉,PICC,外周静脉,口服,鼻饲,造瘘,要素型,非要素型,疾病特异型,组件型,临床营养：研究人体处于疾病状态下的营养需求与提供的方法。,营养支持途径,肠外营养支持,(Parenteral Nutrition,PN),通过外周或中心静脉途径,肠内营养支持,(Enteral Nutrition,EN),经胃肠道途径,原则：,If the gut works,use it.,肠外营养的适应症、时机,肠外营养液的构成,肠外营养液的输注,肠外营养液的配方计算,肠外营养的监测,肠外营养,1.,完全肠外营养,（Total parenteral Nutrition,TPN,）,全部营养需求均由静脉内提供输注，而无任何肠内营养摄入,2.,部分添加肠外营养,（Supplementary parenteral Nutrition,S,PN）,病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供,肠外营养的适应症、时机如何？,专用营养支持(,SNS),应用流程图,营养风险筛查,胃肠功能,有,EN,胃肠功能,特殊配方,标准营养素,受限,正常,部分,PN,补充,过渡至,EN,营养素耐受,适时过渡至经口喂养,适时过渡至全面的配方及经口喂养,无,PN,短期,外周,PN,胃肠功能恢复,中心,PN,长期或液体限制,无,弥漫性腹膜炎,肠梗阻,顽固性呕吐,肠麻痹,顽固性腹泻,胃肠缺血,2016,SCCM/ASPEN,重症营养指南,建议对所有入住,ICU,的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（,NRS2002,评分，,NUTRIC,评分,）。,建议高营养风险的患者（,NRS2002=5,分，,NUTRIC=5,分,不包括,IL-6,）或严重营养不良的患者应在,24-48,小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征。,2016,SCCM/ASPEN,重症营养指南,对于营养风险低的患者（,NRS2002=3,分，,NUTRIC=5,分，,NUTRIC=5,分）或重度营养不良的患者，如果不能使用肠内营养的话，应在入住,ICU,后尽快使用肠外营养。,建议所有,术后,的,ICU,患者进行营养风险的评定（如,NRS2002,评分或,NUTRIC,评分），不要使用传统的内脏蛋白（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）水平作为营养指标。,CSPEN,2016成人围手术期营养支持指南,外科大手术或重大疾病患者应,进行营养风险筛查,，对有营养风险患者进行营养评定，并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划,营养状况良好患者无需营养支持，,重度营养不良患者推荐术前使用营养支持,中度营养不良患者术前营养支持也能获益,术前已经实施营养支持的患者，或严重营养不良患者而术前未进行营养支持的患者，,术后,应接受营养支持,CSPEN,2016成人围手术期营养支持指南,预计围手术期,不能经口进食时间超过,7,天,或,无法,摄入能量和蛋白质目标需要量的,60%-75%,超过,10,天,的患者，围手术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险的患者，推荐应用营养支持,围手术期营养支持,首选,ONS,或,EN,，,EN,无法实施或,EN,无法提供充足的能量和蛋白质时应,补充或选择,PN,消化道功能正常或具有部分消化道功能患者应优先使用,ONS,或,EN,，如果,EN,无法满足能量及蛋白质的目标量时,可行,PN,补充,；无法实施,EN,、营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况时，则,应选择,PN,凡是需要进行围手术期营养支持但又不能或不宜接受,EN,均为,PN,的适应症,EN,的,绝对禁忌症,：消化道机械性梗阻、不受控制的腹膜炎、肠缺血、重度休克,EN,的,相对禁忌症,：非机械性肠梗阻、腹腔开放、早期肠瘘、胃肠道出血、肠壁水肿或使用升压药维持血压稳定的患者,CSPEN,2016成人围手术期营养支持指南,术后营养支持首选,EN,，,EN,比,PN,能降低术后并发症发生率、缩短住院时间，但耐受性差,具有营养支持指征但不宜或,不能耐受,EN,患者应及早给予,PN,；如果,EN,摄入的能量和蛋白质,60%,目标需要量,，应联合应用,PN,对于,高营养风险患者,，如果无法实施,EN,或,EN,无法满足机体能量和蛋白质需求时，应尽快启动,PN,，补充,PN,比标准治疗对这些患者更有益,肠外营养液构成,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,微量元素,电解质,维生素,PN制剂氨基酸制剂,PN制剂碳水化合物,葡萄糖制剂,常用制剂浓度为,50%,25%,10%,5%,PN制剂微营养素,水溶性维生素,水乐维他,含,9种水溶性维生素：B1、B2、烟酸、B6、B12、泛酸、生物素、VitC,脂溶性维生素,维他利匹特,含4种脂溶性维生素：VitA、D、E、K,多种微量元素,安达美,含9种微量元素：铁、锌、铜、铬、锰、硒、钼、氟、碘,PN制剂矿物质,钙,10%葡萄糖酸钙,磷格利福斯（甘油磷酸钠）,镁,25%硫酸镁,钠0.9%氯化钠、10%氯化钠,钾,10%氯化钾,PN制剂-脂肪乳剂,为什么要用脂肪乳,?,满足一些病人高热量供给的需要,脂肪能量密度高,(9 kcal/g),避免高血糖,和碳水化合物一起，促进氮平衡、保护组织,提供必需脂肪酸,运送脂溶性维生素,为什么要选择,物理混合,中长链脂肪乳,长链脂肪乳,中链脂肪乳,优势,输液耐受性较好,包括两种必需脂肪酸：亚油酸,(N-6),和亚麻酸,(N-3),优势,不依赖肉毒碱转运,氧化代谢快、供能快,劣势,供能慢,血浆甘油三酯较高,多不饱和脂肪酸含量过多,免疫系统影响,肺功能影响,脂质过氧化,劣势,MCT,水解过快,C8,辛酸的中枢神经系统毒性,结构脂肪乳剂的特点,肠外营养输注方式,单瓶输注,串联输注,全合一,AIO (ALL IN ONE)全合一营养液,TNA（total nutrient admixture）全营养混合液,这种输液方法,不能均匀混合、影响利用率,X,病人,糖,FAT,这种输液方法,是最好的,软包装,糖,混合所有营养基质,TNA,病人,软包装,糖,混合所有营养基质,病人,糖尿病患者输注方法,RI-,泵,三通,“全合一”,的特性和优势,代谢利用率,代谢性并发症,污染感染,静脉炎和血栓形成,更有效：,更安全：,患者的依从性更好：,护理方便,规范的肠外营养治疗,“全合一”是肠外营养的首选,上腔,中心静脉,下腔,输液途径：,外周静脉,根据患者病情需要选择,PICC,上腔,PN:输注方式,连续输注,24小时连续输注,输液泵,合适的TNA,非蛋白热卡,热氮比,成分,糖脂比,总液体量,计算,全,营养混合液配方,评估每天总液量需要,成人,3040ml/kg,，,儿童5090 ml/kg,根据病情和个人状态确定每日总液体需要量,算出额外临床用药所需液体量后,确定TNA 的液体量。,要求尿量保持,10001500ml,为宜。,评估非蛋白热卡(NPC),1、,应激早期（3天）,:允许性低摄入,1520Kcal/kg.d,2025 Kcal/kg.d,5,15,Kcal/kg.d,(,再喂养综合症,高危患者）,2、应激期过后:,热量、氮量供给逐渐增加,热氮比和糖脂比逐渐下降,中度应激 2530kcal/kg.d,高代谢应激,3035kcal/kg.d,烧伤 3540kcal/kg.d,计算葡萄糖及脂肪乳剂用量,糖脂比,脂肪：NPC*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按,1g脂肪对应10Kcal热量计算。,糖：NPC*50%（总热量-脂肪能量）1g糖对应,3.,4Kcal热量,葡萄糖用量一般为120150g，最低100g，最高不,应超过,250g（危重病人200g）。,热氮比,普通患者一般为,热卡氮比,150 1,如感染患者应增加氮量,降低非蛋白质热量,以,100 1 为,宜;,而对肾衰和氮质血症患者热氮比为,300 1400 1,。,根据氮量计算氨基酸量,计算氨基酸用量,氮平衡,入氮量排氮量氨基酸,(g/d)6.25,【,尿中尿素氮,(,g/d,),3】,根据氮平衡调整氨基酸用量,临床上氨基酸种类选择,普通,8.5,乐凡命,，11.4%,乐凡命,肝病,8,肝安或,7.6,绿甘安,，10%安平,肾病肾必安，绿参安,小儿,6,小儿复方氨基酸,创伤,绿支氨,维生素和微量元素用量,水溶性维生素：,水乐维他，14支,脂溶性维生素,：维他利匹特，10ml,微量元素：如,安达美,（不含镁），内含9种微量元素（铬铜锰钼硒锌氟铁碘），10ml可满足成人每日需要量。,1支/d。,每日电解质计算,钾：10KCl,305,0ml,，见尿补钾，低钾时酌情多补,钠：10NaCl,40,60,ml,镁：25硫酸镁,28,ml,钙：,葡萄糖酸钙10,30,ml,磷：格利福斯（甘油磷酸钠）10ml，,根据生化检查由临床需要来定,胰岛素需要,中和量RI：非DM患者为,1：,10,DM患者为,1：4,RI泵：除中和量RI，再 0.44*实际体重。RI泵主要模拟人体生理量。,“全合一”配方的设计顺序,确定液体需要量,确定热能需要量和糖脂比,根据热氮比确定氮量,根据氮量确定乐凡命的种类、浓度和体积,确定维生素、微量元素和矿物质的需要量,调整电解质,根据液体量确定葡萄糖的浓度及体积,确定胰岛素的量,肠外营养的监测内容,出入水量是否平衡,输注过程中的不良反应,化验指标:电解质、血糖、血脂、肝功能、肾功能等，及时调整营养液配方,再喂养综合征,（,refeeding syndrome,RFS,),定义：机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状,流行病学：住院成年患者的,RFS,发生率为,0.8%,，恶性肿瘤患者为,24.5%,，接受,TPN,治疗患者为,42%,再喂养综合征,（,refeeding syndrome,RFS,),发病机制：总的来说与胰岛素分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关。,RFS,多发于营养治疗,4,6d,内。,危险因素,营养物质摄人减少，如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；,营养物质吸收障碍，如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；,营养物质代谢障碍，如病态肥胖、难治性糖尿病；,营养物质消耗增多，如恶性肿瘤,(,特别是化学治疗阶段,),、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降；,其它，如长期呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等,再喂养综合征,（,refeeding syndrome,RFS),临床表现：,RFS,的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始,1,周内出现，而神经症状通常在这些变化之后出现,循环系统，包括心律失常、急性心力衰竭、低血压、休克；,呼吸系统，包括呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；,神经系统，包括麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病；,消化系统，包括腹泻、便秘、肝功能异常；,血液系统，包括脓毒症,(,继发于白细胞功能障碍,),、出血倾向、溶血性贫血；,代谢系统，包括代谢性酸中毒；,泌尿系统，包括急性肾小管坏死,(,继发于横纹肌溶解,),；,运动系统，包括肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。,再喂养综合征（,refeeding syndrome,RFS),诊断：,鉴别出,RFS,高危人群，营养不良持续,1,周以上,在营养治疗期间发生循环系统、呼吸系统、神经系统症状时，应行血生化检查,血磷水平低于,0.5 mmol,L,即可作出诊断并开始补磷等治疗,当血肌酸磷酸激酶活性超过正常上限的,1.5,倍，要注意横纹肌溶解症,注意鉴别诊断,再喂养综合征（,refeeding syndrome,RFS),防治：,预防,RFS,关键是识别高危患者,营养治疗前应检查电解质水平，纠正电解质紊乱,设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需消耗磷,经验性补充磷、钾、镁、维生素,B,再喂养综合征（,refeeding syndrome,RFS),渗透压的计算,每种药品的渗透压之和除以总液体量,外周静脉输注，渗透压应在,900,毫渗以下,卡文：,750mosm/L,渗透压的相关数据,药物种类,渗透压,（毫渗/升）,药物种类,渗透压,（毫渗/升）,0.9%氯化钠,308,安达美,1900,5%葡萄糖,278,格利福斯,2760,10%葡萄糖,556,5%乐凡命,450,25%葡萄糖,1390,8.5%乐凡命,810,50%葡萄糖,2780,11.4%乐凡命,1130,10%氯化钠,3077,20%脂肪乳,350,10%氯化钾,2486,30%脂肪乳,310,10%葡萄糖酸钙,417,对于,EN,联合,PN,的患者，随着,EN,耐受性增加、,PN,需要量降低，两者间的转换需谨慎以防过度喂养,通常，当,EN,提供的能量和蛋白质,60%,目标需要量即可停用,PN,围手术期营养支持应持续,7-10,天，更短时间的营养支持则难以达到预期效果,肠外营养终止的时机,CSPEN,2016成人围手术期营养支持指南,优化调整,监测,实施,评估,营养的过程,