护理敏感指标解读.ppt

护理敏感质量指标解读护理敏感质量指标解读 非计划性拔管的监测与预防非计划性拔管的监测与预防护理结果质量指标：插管患者非计划拔管发生率LOGO主要内容指标内容和意义指标内容和意义测量方法测量方法指标的使用方法指标的使用方法与其他敏感指标的关联和应用与其他敏感指标的关联和应用非计划拔管（非计划拔管（UEX）又称意外拔管（又称意外拔管（AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医务人员计划范畴内的拔管。管，即非医务人员计划范畴内的拔管。通常包含以下情况：通常包含以下情况：未经医务人员同意患者自行拔除的导管未经医务人员同意患者自行拔除的导管各种原因导致的导管滑脱各种原因导致的导管滑脱因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。一、指标内容和意义一、指标内容和意义非计划拔管（非计划拔管（UEX）发生率）发生率 统计周期内住院患者发生的某导管统计周期内住院患者发生的某导管UEX例数例数占该周期内某占该周期内某导管导管留置总日数留置总日数的比例，或者是占该周期内的比例，或者是占该周期内导管置管总例数导管置管总例数的比例。的比例。一、指标内容和意义一、指标内容和意义一、指标内容和意义一、指标内容和意义指标意义指标意义不同管道置管的原因不同，拔管风险也不同不同管道置管的原因不同，拔管风险也不同UEXUEX发生与护理工作的投入及护理服务的过程密切相关发生与护理工作的投入及护理服务的过程密切相关UEXUEX发生与患者状态、护患比、护理时数、不同级别护士的发生与患者状态、护患比、护理时数、不同级别护士的配置等相关配置等相关一、指标内容和意义一、指标内容和意义不同管道应分类计算不同管道应分类计算 每一种管道其自身特征、每一种管道其自身特征、UEXUEX的风险因素以及发生后的风险因素以及发生后的危害程度均有不同，因此建议根据不同对象采用分的危害程度均有不同，因此建议根据不同对象采用分类统计的方法。类统计的方法。气管导管气管导管UEXUEX发生率发生率胃管胃管UEXUEX发生率发生率胸引管胸引管UEXUEX发生率发生率脑室引流管脑室引流管UEXUEX发生率发生率动静脉插管动静脉插管UEXUEX发生率发生率尿管尿管UEXUEX发生率发生率一、指标内容和意义一、指标内容和意义监测监测UEXUEX发生率，可发现导管管理的异常情况（明显高于同行发生率，可发现导管管理的异常情况（明显高于同行的平均水平、与自身相比突然增加）。的平均水平、与自身相比突然增加）。沿着导管管理的医疗和护理过程（如拔管指征和流程、管道固定沿着导管管理的医疗和护理过程（如拔管指征和流程、管道固定规范和护理流程及其相关培训等）、结构性因素（如人力、设规范和护理流程及其相关培训等）、结构性因素（如人力、设备、设施）和管理性因素（如部门之间协作）展开系统分析，备、设施）和管理性因素（如部门之间协作）展开系统分析，锁定导致锁定导致UEXUEX的危险因素。的危险因素。一、指标内容和意义一、指标内容和意义计算公式一计算公式一分子：统计周期内发生某导管分子：统计周期内发生某导管UEXUEX的例数，如同一患者某类导管多次的例数，如同一患者某类导管多次发生发生UEXUEX，则按频次计算拔管例数。，则按频次计算拔管例数。分母：统计周期内该导管的留置分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计总日数，即统计周期内某管道每周期内某管道每天带管病例数之和。天带管病例数之和。二、测量方法二、测量方法计算公式二计算公式二分子：统计周期内发生某导管分子：统计周期内发生某导管UEXUEX的例数，如同一患者某类导管多次的例数，如同一患者某类导管多次发生发生UEXUEX，则按频次计算拔管例数。，则按频次计算拔管例数。分母：统计周期内该导管置管总例数，分母：统计周期内该导管置管总例数，包括周期内原有置管例数和新增置管例包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新置管以及常规更换的导数。拔管后重新置管以及常规更换的导管均纳入新增置管例数中。管均纳入新增置管例数中。二、测量方法二、测量方法 第一种第一种导管留置总日数导管留置总日数计算方法是目计算方法是目前国内外较普遍前国内外较普遍的计算方法，常用于重症：气管插管的计算方法，常用于重症：气管插管UEXUEX监测。该法考虑了监测。该法考虑了导管留置日数对导管留置日数对UEXUEX发生的影响，在数据收集过程中还可以发生的影响，在数据收集过程中还可以进一步分析不同留置管道周期时间段内进一步分析不同留置管道周期时间段内UEXUEX发生率和特征，发生率和特征，对高发周期进行针对性干预；获得的发生率数值范围更为对高发周期进行针对性干预；获得的发生率数值范围更为集中，利于同级别医院同部门之间的比较。集中，利于同级别医院同部门之间的比较。第二种第二种导管留置例数导管留置例数计算方法比较简单计算方法比较简单。该方法考虑。该方法考虑了置管例数这一暴露因素，不足之处在于未考虑置管日数了置管例数这一暴露因素，不足之处在于未考虑置管日数对其影响，且结果数值波动范围较大。对其影响，且结果数值波动范围较大。二、测量方法二、测量方法数据收集数据收集导管登记日表导管登记日表三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例数据收集数据收集导管登记月表导管登记月表三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例指指标标使使用用方方法法依据公式，统计计算得出各种导管依据公式，统计计算得出各种导管UEXUEX发生率数据发生率数据三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例案例：以案例：以ICUICU的气管插管的气管插管UEXUEX的发生率指标进行护的发生率指标进行护理质量管理理质量管理 背景：采用背景：采用ICUICU气管插管气管插管UEXUEX发生率指标进行护理质量改进。发生率指标进行护理质量改进。某医院某医院ICUICU是综合性成人是综合性成人ICUICU，共有床位，共有床位1616张，配备护士张，配备护士4040名，通名，通过收集数据的方法得出过收集数据的方法得出20122012年年1-31-3月气管插管月气管插管UEXUEX发生率。发生率。三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例某ICU 2012年1季度气管插管UEX发生率信息报表月份月份UEXUEX例数例数留置日数留置日数UEXUEX发生率（例数发生率（例数/留置留置日数）日数）置管例数置管例数UEXUEX发生率发生率（例数（例数/置管例数）置管例数）1 1月月5 514314335.035.0454511.1%11.1%2 2月月4 413813829.029.047478.5%8.5%3 3月月5 516816829.829.8505010.1%10.1%由上表得知，由上表得知，第一季度第一季度UEX发生率（留置日数）为发生率（留置日数）为31.2，发生率（置管例数）为，发生率（置管例数）为9.9%9.9%。三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例查阅文献，分析该查阅文献，分析该ICU的的UEX发生率水平：发生率水平：Silva等对等对1950-2011年发表的气管插管年发表的气管插管UEX相关文献进相关文献进行系统评价，报道近行系统评价，报道近5年气管插管的年气管插管的UEX发生率（留置日数）发生率（留置日数）1-36-36（M 6M 6，IQR 4IQR 4-12-12）以及发生率（置管例数）以及发生率（置管例数）为为2.1%-18.9%2.1%-18.9%（M 6.4M 6.4 ，IQR 3.9%-9.6%IQR 3.9%-9.6%），发生），发生UEXUEX后再后再插管率为插管率为1.8%-88%1.8%-88%（M 45.8%M 45.8%，IQR 37.5%-58.1%IQR 37.5%-58.1%）。）。三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例 葛向煜等对成人气管插管非计划性拔管现状研究显示葛向煜等对成人气管插管非计划性拔管现状研究显示UEXUEX发生率（留置日数）发生率（留置日数）4 4-26-26（M 6.8M 6.8，IQR 6.5IQR 6.5-16.016.0），发生率（置管例数），发生率（置管例数）2.0%-22.5%2.0%-22.5%（M8.7%M8.7%，IQR IQR 6.5%-10.95%6.5%-10.95%），而再插管率为），而再插管率为10.3%-78.0%10.3%-78.0%（M 48.5%M 48.5%，IQR 44.4%-59.6%IQR 44.4%-59.6%）。通过以上数据，可以看出该）。通过以上数据，可以看出该ICUICU气管气管导管导管UEXUEX发生率处于国内外报道中的较高水平。发生率处于国内外报道中的较高水平。三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例举例（1）与护理环节相关因素约束拔管占约束拔管占79%79%，患者通，患者通过挪动头部或过挪动头部或四肢从而将管四肢从而将管道拔出，说明道拔出，说明存在约束无效存在约束无效性的问题。性的问题。57%57%的的UEXUEX发生在发生在护患比护患比1:31:3情情况下，说明监护况下，说明监护病房护士分管患病房护士分管患者数量直接影响者数量直接影响管道安全质量。管道安全质量。50%50%的气管插管的气管插管UEXUEX是由于工作年是由于工作年限限2 2年的护士管年的护士管理。这与年轻护理。这与年轻护士缺乏临床经验，士缺乏临床经验，对患者拔管风险对患者拔管风险认识不充分，未认识不充分，未能采取有效防范能采取有效防范措施有关。措施有关。64%64%的气管插管的气管插管UEXUEX发生在上午发生在上午0:00-0:00-08:0008:00，且，且9 9例中有例中有7 7例发生在上午例发生在上午5 5：00-08:0000-08:00，该时间，该时间段护士忙于晨间护段护士忙于晨间护理，往往不能在患理，往往不能在患者身边或巡视不到者身边或巡视不到位导致拔管的发生。位导致拔管的发生。约束约束情况情况 发生发生时间时间护理人员护理人员工作年限工作年限护患比护患比镇静情况镇静情况无镇静发生无镇静发生UEXUEX占占71%71%，在使用镇，在使用镇静下发生静下发生UEXUEX占占29%29%，说明镇静与气，说明镇静与气管插管管插管UEXUEX发生密切相关，镇静患发生密切相关，镇静患者中有三例拔管其镇静评分为者中有三例拔管其镇静评分为1 1分，分，说明镇静不充分仍是拔管的影响因说明镇静不充分仍是拔管的影响因素。素。再插管情况再插管情况1414例气管插管例气管插管UEXUEX中仅有中仅有5 5例需例需要再插管，未再插管的要再插管，未再插管的9 9例中有例中有5 5例患者是由同一组床位医生分管，例患者是由同一组床位医生分管，这其中的这其中的4 4例发生在夜间，该组例发生在夜间，该组管床医生的观点是尽量在白天执管床医生的观点是尽量在白天执行，不主张夜间脱机拔管，从某行，不主张夜间脱机拔管，从某种意义上来说，也显现出存在拔种意义上来说，也显现出存在拔管延迟的问题。管延迟的问题。（2）与医生环节相关因素）与医生环节相关因素（3）多部门协助相关因素）多部门协助相关因素 14例例UEX中，有中，有1例是由急诊科转入例是由急诊科转入ICU路途中发生。路途中发生。分析原因，该插管仅有分析原因，该插管仅有1根胶布固定，且有转运人员是根胶布固定，且有转运人员是1名名在急诊科工作不足在急诊科工作不足1年的新护士，路途中未能及时观察到导年的新护士，路途中未能及时观察到导管脱出，与管脱出，与经验能力不足经验能力不足有关。有关。改进措施改进措施规范约束规范约束（1）评估患者对插管的耐受程度，对有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。）评估患者对插管的耐受程度，对有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。（2）约束方式：一般情况下仅约束上肢，将患者的腕部固定在床栏上，注）约束方式：一般情况下仅约束上肢，将患者的腕部固定在床栏上，注意松紧适宜，保证患者即使扭头或坐起，手部都不能接触到气管插管。可意松紧适宜，保证患者即使扭头或坐起，手部都不能接触到气管插管。可以佩戴手套以限制手指的活动度。极度烦躁的患者约束四肢，必要时使用以佩戴手套以限制手指的活动度。极度烦躁的患者约束四肢，必要时使用肩带固定肩部，防止患者突然坐起。肩带固定肩部，防止患者突然坐起。（3）协助患者变换体位时，将解除的约束带缠绕在医务人员的手腕上，防）协助患者变换体位时，将解除的约束带缠绕在医务人员的手腕上，防止患者自行拔管。止患者自行拔管。（4）各项操作后检查约束情况，尤其是翻身后、医生查房后和抽血后。）各项操作后检查约束情况，尤其是翻身后、医生查房后和抽血后。（5）将患者双手置于护士视野可及范围。）将患者双手置于护士视野可及范围。改进措施改进措施弹性排班弹性排班（1）在现有基础上早晨增加一个护士人力，保证大夜班早晨时间段患者的）在现有基础上早晨增加一个护士人力，保证大夜班早晨时间段患者的安全。安全。（2）建立）建立ICU动态调整人力制度，常规动态调整人力制度，常规12人每班有责任护士人每班有责任护士6名，设备用名，设备用班班1名，当患者总数超过名，当患者总数超过15人时，启用备班。如遇到特殊应急或抢救，立即人时，启用备班。如遇到特殊应急或抢救，立即逐级汇报，启动医院应急情况下人力调配制度，增加逐级汇报，启动医院应急情况下人力调配制度，增加ICU护理人力。护理人力。改进措施改进措施加强人员培训加强人员培训 对护士进行有效约束的规范化培训和考核，针对低年资护士的岗对护士进行有效约束的规范化培训和考核，针对低年资护士的岗位资质培训中设立预防位资质培训中设立预防UEX发生的系列课程，内容包括气管插管患者发生的系列课程，内容包括气管插管患者的心理状况、常见拔管原因、插管固定方法、约束技巧、合理镇静、的心理状况、常见拔管原因、插管固定方法、约束技巧、合理镇静、与插管患者交流和沟通技巧、与插管患者交流和沟通技巧、UEX对患者的危害和发生对患者的危害和发生UEX后应急处后应急处理预案等。理预案等。改进措施改进措施合理镇静合理镇静 加强医护沟通，制定镇静规范流程。护理人员及时运用加强医护沟通，制定镇静规范流程。护理人员及时运用Ramsay量量表评估镇静效果，将患者镇静评分控制在表评估镇静效果，将患者镇静评分控制在2分及以上；无镇静的患者，分及以上；无镇静的患者，要做好沟通解释，促进舒适，采取措施积极预防拔管的发生。要做好沟通解释，促进舒适，采取措施积极预防拔管的发生。改进措施改进措施医护合作制定留置管道的医护合作制定留置管道的评估及拔管流程评估及拔管流程 分管医生和护士每日对留置气管导管患者进行全面评估，建立了分管医生和护士每日对留置气管导管患者进行全面评估，建立了拔管指征评估规范和拔管流程。医护合作，及时评估留置管道的重要拔管指征评估规范和拔管流程。医护合作，及时评估留置管道的重要性，一旦达到拔管指征，及时给予拔管。性，一旦达到拔管指征，及时给予拔管。改进措施改进措施加强多部门协作加强多部门协作 危重患者转运前再次做好评估，包括各管道的固定及准备工作，危重患者转运前再次做好评估，包括各管道的固定及准备工作，途中必须由有转运资质的护士来运送，做好安全转运。途中必须由有转运资质的护士来运送，做好安全转运。三、指标的使用方法三、指标的使用方法案例案例四、评述四、评述四、评述四、评述四、评述四、评述约束和镇静护患比护理时数不同级别护士的合理配置 五、此指标与其他敏感指标五、此指标与其他敏感指标的关联和联合应用的关联和联合应用