出血与血栓性疾病的治疗案例学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Laboratory diagnosis of hemorrhagic and thrombotic disorders,出血与血栓性,(Xing),疾病的实验诊断,第一页，共六十三页。,主要内容：,血栓与止血的生理基础,出血与血栓性疾病常用实验室检查,血栓与止血实验检查的临,(Lin),床应用,第二页，共六十三页。,Hemostasis Mechanism,生,(Sheng),理止血机制,第三页，共六十三页。,第四页，共六十三页。,血管壁在止,(Zhi),血与抗血栓形成中的作用,血小板的形态结构与功能,凝血与止血功能,纤溶机制,第五页，共六十三页。,Vessel wall,s function,in hemostasis and antithrombosis,血管壁在止血与抗血栓,(Shuan),形成中的作用,止凝血功能,血管收缩,促进,platelet,粘,(Zhan),附、聚集、释放,促进凝血系统激活,抑制,fibrinolysis,抗血栓形成功能,合成和释放,PGI,2,、No、thrombomodulin（TM,）,合成粘多糖类,anticoagulant,合成和释放,tissue factor pathway inhibitor,TFPI,合成和释放,t-PA、u-PA,第六页，共六十三页。,Platelet,s conformation and function,血小板的形态结构与功,(Gong),能,Platelet（thrombocyte）,的,(De),生成,Platelet,形态,Platelet membrane glycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白）,Platelet,的生理功能,第七页，共六十三页。,第八页，共六十三页。,第九页，共六十三页。,第十页，共六十三页。,第十一页，共六十三页。,第十二页，共六十三页。,第十三页，共六十三页。,活化血小,(Xiao),板,第十四页，共六十三页。,Coagulation and anticoagulation Mechanisms,凝,(Ning),血与抗凝,(Ning),血机制,第十五页，共六十三页。,凝血过,(Guo),程,Blood clotting course,血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状态的过,(Guo),程，也简称为凝血。,凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固。,第十六页，共六十三页。,内源性凝血途径（,intrinsic pathway):,由于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血液本身的各种凝血因子就,(Jiu),可完成的血液凝固过程。,外源性凝血途径（,extrinsic pathway):,依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程。,第十七页，共六十三页。,凝血过程的三个阶,(Jie),段：,凝血酶原激活,(Huo),物的生成,凝血酶的生成,纤维蛋白的生成,第十八页，共六十三页。,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,血管,(Guan),损伤,a,a,PK,K,PF3,a,Ca,2+,PF3,凝血,(Xue),活酶,可溶性纤维蛋白,不溶性纤维蛋白,Ca,2+,Ca,2+,凝血酶,Ca,2+,a,Ca,2+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,a,Ca,2+,Commonpathway,HMWK,第一阶段,第二阶段,第三阶段,第十九页，共六十三页。,第二十页，共六十三页。,电 镜 下,(Xia),的 血 凝 块,第二十一页，共六十三页。,第二十二页，共六十三页。,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,血液,(Ye),凝固,内源凝血,(Xue),途径,外源凝血途径,共同凝血途径,第二十三页，共六十三页。,依,(Yi),赖维生素,K,的凝血因子,II,(,凝血酶原)：,参,(Can),与共同途径的激活,VII,(,稳定因子)：参与外源凝血途径的激活,IX,(,血浆凝血活酶成分,PTC)：,参与内源凝血途径的激活,X,：,处于内源、外源及共同途径之间,第二十四页，共六十三页。,抗凝血功,(Gong),能,抗,(Kang),凝血酶III,灭活,IIa Va VIIa VIIIa a Xa a XIIa,蛋白C（Protein C，PC）系统活化,灭活,Va VIIIa,PS,肝素,PC,APC,TM+IIa,第二十五页，共六十三页。,Fibrinolysis Mechanism,纤溶,(Rong),机制,第二十六页，共六十三页。,纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶,(PL),，以,PL,降解纤维蛋白和其他蛋白质的过,(Guo),程。,第二十七页，共六十三页。,纤维蛋白,(Bai),溶解,纤维蛋白,(Bai),原,交联纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,抗纤溶酶,灭活,D-dimer,FDP,t-PA,u-PA,Kallikrein,FIIa,、,第二十八页，共六十三页。,纤,(Xian),维蛋白原,非交联纤维,(Wei),蛋白,交联纤维蛋白,凝血酶,因子,纤溶酶,纤溶酶,纤溶酶,B,1-42,A,极附属物,(A,、,B,、,C,、,H),X,、,Y,、,D,、,E,片段,B,15-42,A,极附属物,X,、,Y,、,D,、,E,片段,A,碎片,(A,、,B,、,C,、,H),D-,二 聚体,-,二 聚体,复合物,(DD/E),复合,(DY/YD),碎片,X,、,Y,、,D,、,E,第二十九页，共六十三页。,Laboratory Examination of,Thrombosis and Hemostasis,第三十页，共六十三页。,出血和血栓性疾病的实,(Shi),验检查,临床表现,皮肤及粘,(Zhan),膜出血、瘀点,反复出现瘀斑或血肿,选择实验检查项目,筛查试验,确诊试验,第三十一页，共六十三页。,血管收,(Shou),缩,血,(Xue),小板,组织因子,XII,因子,创口缩小,粘附,聚集,释放,收缩,外源凝血途径活化,内源凝血途径活化,血管损伤,初期止血,二期止血,第三十二页，共六十三页。,血栓与止,(Zhi),血检验,仪器,第三十三页，共六十三页。,血液标本,(Ben),采集,采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。,抗凝：,106,mmol/L,枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9:1，轻轻混匀。,运送：室温（20 5）保存，最好立即送检，时间应不,(Bu),超过2小时。,第三十四页，共六十三页。,出血时间,Bleeding time,，,BT,血小板聚集试验,platelet aggregation test,，,PAgT,血小板膜糖蛋白测定,(ELISA,法、,FCM,法等,),血小板自身,(Shen),抗体测定,初期止血缺,(Que),陷的检验,第三十五页，共六十三页。,凝血,(Xue),(,二期止血,),功能检测,凝血酶原时间,活化部分凝血活酶时间,纤维蛋白原定量,凝血酶时间,凝血因子,(Zi),检测,凝血分子标志物检测,凝血时间测定,第三十六页，共六十三页。,我国卫生,(Sheng),部(2000),214,文件精神,停止使用,出血时间测定项目的,Duke,法,，但出血时间测定这一检验项目不废除。若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病,(Bing),时，可使用出血时间测定器法检测出血时间。,停止使用,凝血时间测定的玻片法和毛细管法,，用部分凝血活酶时间(,APTT),或全血凝固时间(,CT，,试管法)测定进行替代。,停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间(,APTT)、,血浆凝血酶原时间(,PT),和血小板计数(,PLT),联合检测取代，如患者临床有出血史可另加,出血时间测定器法进行出血时间检测。,第三十七页，共六十三页。,血,(Xue),浆凝血,(Xue),酶原时间,prothrombin time，PT,适应证,外,源凝血途径因子异常,的,筛,查,口服香豆素类抗凝药,治疗监测,DIC,筛查,肝功能检查,维生素K,缺,(Que),乏的监测,第三十八页，共六十三页。,血浆,(Jiang),凝血酶原时间,prothrombin time，PT,结果报告,形式,PT,秒数,大于正,(Zheng),常对照,3,秒以上有临床意义。,凝血酶原活动度,（,prothrombin activity,PA）,PT,比值（,PTR,）,=,被检,PT/,正常对照,PT,国际标准化比值,（international Normalized Ratio，INR）=,PTR,ISI,WHO,等国际权威机构规定：对口服抗凝剂的患者必须使用,INR,作为抗凝治疗监护的指标。,第三十九页，共六十三页。,凝血,(Xue),酶原时间,测定,prothrombin time,PT,参考范围,PT：1114s，3s,有临床意义,PA：80%120%,PTR：0.81.2,INR：0.81.2,临床意义,PT,延长,先天性凝血因子缺陷,：,、,获得性凝血因子异常,：,严重肝病、维生素,K,缺乏症,、DIC,等,口服香豆素类抗凝药,治,(Zhi),疗监测,PT,缩短,血液高凝状态,，,如,DIC,早期,等。,第四十页，共六十三页。,活化部分凝血活酶,(Mei),时间,activited partial thrombplastin time，APTT,适应证,内源凝血途径因子异常,(Chang),的,筛,查,异常,抗凝物增多,的,筛,查,普通肝素抗凝治疗的监测,vWF,异常,的,筛,查,参考范围,一般为3045,s，,对照血浆,10s,有意义,第四十一页，共六十三页。,APTT,测定,(Ding),的,临床意义,临床意义,APTT,延长,因子、的含量严重减少，如血友病,，,血管性血友病,严重的因子、缺乏,，,如严重肝病,纤溶活性增强,：,如,DIC,血循环中抗凝物增多,：,类肝素抗凝物、,狼疮抗凝物,增多,普通,肝素治疗,APTT,缩短,主,(Zhu),要见于血栓前状态和血栓性疾病,等,第四十二页，共六十三页。,凝血功能过筛,(Shai),实验,APTT(N)PT(A),外源,凝血途,(Tu),径缺陷,因子,VII,缺陷症,(遗传性 获得性),APTT(N)PT(N,),正常人、非凝血系疾病,因子,XIII,缺陷症,因子,XIII,定性试验,APTT(A)PT(N),内源,凝血途径缺陷,有,出血症状,因子,VIII IX,XI,缺陷症,无,出血症状,因子,XII HMWK,PK,缺陷,APTT(A)PT(A),共同,途径缺陷,因子,X V II I,缺陷症,遗传性 获得性,第四十三页，共六十三页。,血,(Xue),浆纤维蛋白原定量,Fibrinogen,FIB,适,(Shi),应证,纤维蛋白异常的检查,DIC,的筛查,血液高凝状态、急性时相反应的筛查,参考范围：,2.004.00 g/L,临床意义,减低：肝脏疾病、,DIC,中晚期、原发性纤溶亢进、低或无纤维蛋白原血症、溶栓治疗等。,增高：血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞、心机梗塞，非特异急性相反应如急性感染，外科手术后、恶性肿瘤、糖尿病等。,第四十四页，共六十三页。,凝,(Ning),血酶时间,T,hrombin time，TT,适应证,筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质（如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素）,参考范围：,1618s,，,对照血浆,3s,以上有临床意义。,TT,延长的临床意义,血浆,FDP,增高，如,DIC,纤维蛋白原,0.75g/L,或有结构异常,异常高球蛋白血症，如多发性骨,(Gu),髓瘤、巨球蛋白血症,循环肝素样物质增多，见于严重肝脏、胰腺疾病,肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环,第四十五页，共六十三页。,血液流变,(Bian),学检测,全血粘度检,(Jian),测,血浆粘度检测,第四十六页，共六十三页。,Clinical Application of Thrombosis,and Hemostasis in labortary examination,第四十七页，共六十三页。,一,(Yi),、出血性疾病中的应用,出血性疾病的筛查,BT,：血管、血小板的相互作用,PLT,和,MPV,：血小板数量和体积,PT+FIB,：外源凝血途径因子,APTT,：内源凝血因子、抗,(Kang),凝物、,vWF,TT,：抗凝物（肝素、,FDP,）,第四十八页，共六十三页。,初期止,(Zhi),血异常所致出血性疾病筛查,第四十九页，共六十三页。,二期止血异常,(Chang),所致出血性疾病筛查,第五十页，共六十三页。,出血性疾病,(Bing),的确诊,血管疾病：,vWF,定量及功能测定。,血小板疾病：血小板自身抗体,(Ti),测定、骨髓检查、血小板膜糖蛋白（,GPIb,、,GPIIb,、,GPIIIa,、,GPIX,）测定、血小板释放功能（,ATP,释放）测定、血小板代谢功能（,TXB2,）测定。,凝血因子缺陷病：单个凝血因子活性及含量检测。,抗凝物质增多：肝素测定、因子抑制物、狼疮抗凝物测定。,第五十一页，共六十三页。,弥漫性血管内,(Nei),凝血的实验诊断,筛查试验：,PLT,、,PT,、,FIB,确诊试验：,TT,、,FDP,、,D-Dimer,、,3P,、,PLG,、,2,-AP,、,AT-III,，,分子标志物,(Wu),：凝血酶原片段,1+2,（,F1+2,）、纤维蛋白肽,A,（,FPA,）、凝血酶抗凝血酶,III,（,TAT,）复合物、纤溶酶抗纤溶酶（,PAP,）复合物测定,第五十二页，共六十三页。,DIC,诊断标,(Biao),准,第五十三页，共六十三页。,DIC,诊断,(Duan),标准,第五十四页，共六十三页。,二、血栓性疾病中,(Zhong),的应用,反映血管内皮细胞受损的分子标志物：,vWF,、,Thrombomodulin(TM),反映血小板活化的分子标志物：活化,GPIIb-IIIa,、,P-Selectin,（,CD62P,）,反映凝血亢进的分子标志物：,F1+2,、,FPA,、,反映抗凝物质活化的分子标志物：,TAT,反映纤溶亢进的分子标志物：,D-Dimer,PAP,反映血流状态异常的指标：血液,(Ye),粘度、红细胞变形性等,第五十五页，共六十三页。,1、口服抗凝药监测,（华法令，香豆素,(Su),等）,：,PT，,2,、肝素治疗监测,APTT，TT，AT-III（,抗凝血酶,III），Heparin Xa（,抗,Xa,因子活性测定，适用于低分子量肝素治疗）,3、溶栓治疗监测,（链激酶，尿激酶，蛇毒等）,一级监测：,PT，TT，FIB,二级监测：,PLG（,纤溶酶原）,a2-AP（a2-,抗纤溶酶）,D-Dimer（D-,二聚体），,FDP（,纤维蛋白降解产物）,三、抗凝及溶栓治疗情,(Qing),况监测,第五十六页，共六十三页。,如何监测口服,(Fu),抗凝药,PT,为首选指标,维持,PT,在正常对照值的1.5-2.0倍,应用,INR,值(国际标准化比率,(Lv),),作为监测指标：,INR 2.0,3.0,第五十七页，共六十三页。,不同情况抗凝治疗适宜,(Yi),的,INR,范围,第五十八页，共六十三页。,肝,(Gan),素治疗监测,APTT，,普通肝素,5000-10000,u/24hr,不测,10000,u/24hr,APTT,延,(Yan),长,至正常参考值的1.5-1.7倍,10000,u-30000u/24hr,APTT,延长,至正常参考值的1.5-2.5,倍,血浆肝素浓度检测,在,APTT,为 正常参考值的1.5-2.5,倍,时，血浆肝素浓度为0.2-0.5,u/ml,时，为肝素治疗的最佳选择,低分子肝素治疗,抗,Xa,浓度监测,第五十九页，共六十三页。,血栓与止血的生理基础,血管壁,血小板,凝血与抗凝,纤溶,血栓与止血的实验室检查,初期止血缺陷的检验,凝血与抗凝血功能检测,血液流变学检测,纤溶检测,血栓与止血实验检查的临床应用,出,(Chu),血性疾病,DIC,血栓前状态,抗凝药监测,小,(Xiao),结,summary,第六十页，共六十三页。,临床常说的一期止,(Zhi),血、二期止,(Zhi),血指的是什么？,用口服抗凝剂进行抗凝治疗时，首选什么监测试验,?,用肝素进行抗凝治疗时，首选什么监测试验？,为什么接触系统因子缺乏临床上不出现出血现象，反而表现出不同程度的血栓形成倾向？,思,(Si),考题,thinking subject,？,第六十一页，共六十三页。,2003.05.29,Thank you,Bye Bye!,第六十二页，共六十三页。,内容,(Rong),总结,Laboratory diagnosis of hemorrhagic and thrombotic disorders。合成和释放 t-PA、u-PA。血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状态的过程，也简称为凝血。内源性凝血途径（intrinsic pathway):由于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出,(Chu),置于玻璃管内，只靠血液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固过程。外源性凝血途径（extrinsic pathway):依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程。蛋白C（Protein C，PC）系统活化。纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统。抗凝：106 mmol/L枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为9:1，轻轻混匀。肝素治疗：如抗凝治疗、体外循环,第六十三页，共六十三页。,