慢性肾衰-.ppt

慢性慢性肾衰竭衰竭 Chronic renal failureCRF嘉嘉应应学院医学院附属医院学院医学院附属医院董建新董建新2024/4/21 周日周日-慢性慢性肾衰定衰定义2024/4/21 周日周日-慢性慢性肾脏肾脏病定病定义义1.肾损害害3月，月，GFR正常或降低，包含功能和正常或降低，包含功能和结构构异常。异常。2.原因不明原因不明GFR下降（下降（60%），超），超过3月。月。2024/4/21 周日周日-慢性慢性肾肾病分期及建病分期及建议议（美国（美国肾肾病基金会指南）病基金会指南）分期分期 特征特征 GERml/min.1.73m2 防治目防治目标-措施措施 1 GFR正常或升高正常或升高 90 CKD诊治治缓解症状，保解症状，保护肾功能功能 2 GFR轻度降低度降低 60-89 评估延估延缓进展，降低心血管展，降低心血管风险 3a GFR轻到中度降低到中度降低 45-59 3b GFR中到重度降低中到重度降低 30-44 延延缓进展，展，评估、治估、治疗并并发症症 4 GFR重度降低重度降低 15-29 综合治合治疗：透析前准：透析前准备 5 终末期末期肾病病 15或透析或透析 如出如出现尿毒症，替代治尿毒症，替代治疗2024/4/21 周日周日-肾肾衰分期衰分期 慢性慢性肾衰竭分衰竭分为4 4期期 GFR BUN BCr 分期 (ml/min)(mmol/L)(umol/L)代偿期 50 9 178 失代偿期 2550 920 178445 (氮氮质血症期血症期)肾衰竭期 25 2028 451707 尿毒症期 28.6 707 BCr=blood level of creatinine 2024/4/21 周日周日-失代偿期代代偿期期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic%of normal clearance rate of CrClinical无症状无症状 CCr GFR BUN BCr (%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)30 50 9 178代代偿期期(1)2024/4/21 周日周日-失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic%of normal clearance rate of CrClinical乏力、乏力、轻度度贫血、夜尿多血、夜尿多 CCr GFR BUN BCr (%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)2530 2550 920 178445 失代失代偿期期(2)2024/4/21 周日周日-失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic%of normal clearance rate of CrClinical少尿、等渗尿、代少尿、等渗尿、代谢性酸中毒性酸中毒 CCr GFR BUN BCr CCr GFR BUN BCr (%)(%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)2025 25 2028 451707 2025 25 2028 451707 肾衰竭期衰竭期(3)2024/4/21 周日周日-失代偿期代偿期肾衰竭期尿毒症期Clinical manifestation Asymptomatic%of normal clearance rate of CrClinical各种尿毒症症状各种尿毒症症状 CCr GFR BUN BCr (%)(ml/min)(mmol/L)(umol/L)20 28.6 707 尿毒症期尿毒症期(4)2024/4/21 周日周日-病因病因原原发发性性肾肾疾病疾病继发性肾疾病慢性慢性肾小球小球肾炎炎慢性慢性间质性性肾炎炎多囊多囊肾肾小管性酸中毒小管性酸中毒高血高血压肾小小动脉硬化脉硬化糖尿病糖尿病肾病病风湿性疾病湿性疾病过敏性紫癜敏性紫癜痛痛风等等2024/4/21 周日周日-发发病率病率1 1、美国：慢性、美国：慢性肾脏病病发病，病，10.9%10.9%，慢性，慢性肾衰衰7.6%7.6%。2 2、中国：慢性、中国：慢性肾脏病病10.8%10.8%。3 3、在死亡原因中占、在死亡原因中占5-95-9位。位。4 4、发达国家其病因：糖尿病达国家其病因：糖尿病肾病、高血病、高血压肾小球小球动脉硬化脉硬化为主要原因。主要原因。5 5、发展中国家原展中国家原发性性肾小球小球肾炎占炎占50-60%50-60%2024/4/21 周日周日-慢性慢性肾肾衰竭衰竭进进展的危展的危险险因素因素1渐进性性发展的危展的危险因素因素高血糖、高血高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟。、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟。贫血、高同型半胱氨酸血症、老年、血、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良尿养不良尿毒症毒素（甲基胍、甲状旁腺激素、酚毒症毒素（甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）2024/4/21 周日周日-慢性慢性肾肾衰竭衰竭进进展的危展的危险险因素因素2急性加重的危急性加重的危险因素因素累及累及肾脏的疾病（原的疾病（原发或或继发肾小球小球肾炎、糖尿病、炎、糖尿病、高血高血压、缺血性、缺血性肾病。）复病。）复发或加重。或加重。有效血容量不足（低血有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克）、脱水、大出血或休克）肾脏局部血供急局部血供急剧减少（减少（肾动脉狭窄用脉狭窄用ACEI、ARB）严重高血重高血压未能控制未能控制肾毒性毒性药物物泌尿系梗阻泌尿系梗阻其他：其他：严重感染、高重感染、高钙血症、肝衰竭心力衰竭血症、肝衰竭心力衰竭2024/4/21 周日周日-发发病机制病机制健存健存肾单肾单位学位学说说矫矫枉失衡学枉失衡学说说2024/4/21 周日周日-发发病机制病机制1.慢性慢性肾衰衰进展的展的发生机制：生机制：健存健存肾单位高位高滤过、高灌注、高、高灌注、高压力、力、高代高代谢 肾组织上皮上皮细胞表型胞表型转化化 肾小管、小管、肾小球上皮小球上皮细胞胞转化化为肌成肌成纤维细胞胞 导致致纤维化化2024/4/21 周日周日-发发病机制病机制某些某些细胞因子胞因子-生生长因子作用：因子作用：白介素白介素-1、血管、血管紧张素素-2、内皮素、内皮素-1 凋亡凋亡2024/4/21 周日周日-发发病机制病机制尿毒症症状尿毒症症状发发生机制：生机制：尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用体液因子的缺乏体液因子的缺乏EPO、骨化三醇、骨化三醇营营养素的缺乏养素的缺乏2024/4/21 周日周日-发发病机制病机制健存健存肾单肾单位学位学说说矫矫枉失衡学枉失衡学说说肾实质损害，害，部分部分肾单位位毁损高灌注高灌注高高压力力高高滤过健存健存肾单位位肾小球小球滤过率增率增加，加，肾小管根小管根据代据代偿需要改需要改变最最终导致致肾小小球球硬硬化化健存健存肾单位位进一步减一步减少少尿尿毒毒症症2024/4/21 周日周日-发发病机制病机制健存健存肾单肾单位学位学说说矫矫枉失衡学枉失衡学说说肾小小球球滤过率率下降下降体内代体内代谢失去失去平衡平衡健存健存肾单位位对许多物多物质进行代行代偿调节机体机体产生有生有毒性的体液毒性的体液因子因子引起新引起新的不平的不平衡衡2024/4/21 周日周日-发发病机制病机制GFR30%尿磷减少尿磷减少 血血鳞鳞升高升高 血血钙钙降低降低 甲状旁腺素甲状旁腺素分泌增加分泌增加 血血鳞鳞下降下降 2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现水、水、电电解解质质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系尿毒症毒素引起的各系统统症状症状代代谢谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍、内分泌紊乱和免疫功能障碍2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现水、水、电电解解质质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系尿毒症毒素引起的各系统统症状症状代代谢谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍、内分泌紊乱和免疫功能障碍脱水与水脱水与水肿低低钠与高与高钠低低钾与高与高钾低低钙与高磷与高磷代代谢性酸中毒性酸中毒高高镁血症血症1.酸性代酸性代谢产物潴留物潴留2.肾小管重吸收碳酸小管重吸收碳酸氢钠减少减少3.肾小管合成氨、排小管合成氨、排氢减退减退2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现水、水、电电解解质质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系尿毒症毒素引起的各系统统症状症状代代谢谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍、内分泌紊乱和免疫功能障碍胃胃肠道表道表现精神、神精神、神经系系统表表现造血系造血系统表表现心血管系心血管系统表表现呼吸系呼吸系统表表现皮肤表皮肤表现2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现水、水、电电解解质质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱尿毒症毒素引起的各系尿毒症毒素引起的各系统统症状症状代代谢谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍、内分泌紊乱和免疫功能障碍蛋白蛋白质代代谢紊乱紊乱氮氮质血症血症葡萄糖耐量葡萄糖耐量试验降低、空腹血胰降低、空腹血胰岛素升高、素升高、低血糖、高脂血症（高胆固醇、高甘油三低血糖、高脂血症（高胆固醇、高甘油三酯）甲状腺、性腺功能低下、体温不升甲状腺、性腺功能低下、体温不升维生素代生素代谢紊乱紊乱维生素生素A升高、升高、B6、叶酸缺叶酸缺乏等。乏等。2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现心血管系心血管系统统：高血高血压压、左室肥厚、左室肥厚心力衰竭心力衰竭尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病心包病心包病变变血管血管钙钙化和化和动动脉粥脉粥样样硬化硬化2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现呼吸系呼吸系统统：深大呼吸深大呼吸肺水肺水肿肿胸腔胸腔积积液液2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现胃胃肠肠道：道：食欲不振食欲不振恶恶心呕吐心呕吐氨味或尿味氨味或尿味消化道出血、消化道出血、溃疡溃疡2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现血液系血液系统统：贫贫血血血小板功能降低、出血血小板功能降低、出血倾倾向向2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现神神经经肌肉系肌肉系统统：疲乏、失眠、注意力不集中疲乏、失眠、注意力不集中精神异常精神异常昏迷昏迷肌肉震肌肉震颤颤、痉挛痉挛麻木、疼痛、肌肉萎麻木、疼痛、肌肉萎缩缩、无力、无力长长期透析可期透析可发发生生“透析性痴呆透析性痴呆”，与透析用，与透析用铝铝水水至至铝铝中毒有关。中毒有关。2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现内分泌功能紊乱：内分泌功能紊乱：1.肾脏本身内分泌功能紊乱本身内分泌功能紊乱EPO不足、不足、肾素素-血管血管紧张素素增多。增多。2.下丘下丘脑-垂体内分泌垂体内分泌轴紊乱紊乱泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡生成素增加泡生成素增加3.外周内分泌功能紊乱外周内分泌功能紊乱继发性甲旁亢、甲状腺素降低、性功能降低性甲旁亢、甲状腺素降低、性功能降低2024/4/21 周日周日-临临床表床表现现骨骼病骨骼病变变：肾肾性骨性骨营营养不良养不良骨骨质质疏松疏松骨生成不良骨生成不良纤维纤维囊性骨炎（囊性骨炎（PTH升高有关）升高有关）骨骨软软化症化症2024/4/21 周日周日-实验实验室室检查检查血常血常规检查规检查尿液尿液检查检查肾肾功能功能检查检查血生化血生化检查检查其他其他检查血血红蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白降低，血小板正常或偏低蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多、尿比重固定蛋白尿、血尿、管型尿、夜尿多、尿比重固定见慢性慢性肾衰竭分期衰竭分期血血浆蛋白蛋白6060g/Lg/L，清蛋白清蛋白3030g/Lg/L，血血钙22mmol/Lmmol/LX X线尿路尿路摄片、片、B B超（固超（固缩肾）、）、CTCT等等2024/4/21 周日周日-诊诊断断慢性慢性肾肾衰竭的程度衰竭的程度原原发发病病诊诊断断促使促使肾肾衰竭加重的衰竭加重的诱诱因因感染、手感染、手术、与、与创伤肾毒性毒性药物、高渗物、高渗药物、造影物、造影剂尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭心力衰竭脱水脱水肾血管栓塞血管栓塞2024/4/21 周日周日-鉴别诊鉴别诊断断急性急性肾肾衰竭衰竭急性急性经过典型表典型表现为无尿或少尿期、多尿期无尿或少尿期、多尿期可痊愈可痊愈影像学影像学检查肾体体积正常或增大正常或增大v原发于各系统的症状v尿毒症性昏迷的鉴别2024/4/21 周日周日-治治疗疗1.坚坚持病因治持病因治疗疗（高血（高血压压、糖尿病、糖尿病、肾肾小小球球肾肾炎）炎）2.避免或消除其避免或消除其恶恶化的因素化的因素3.阻断或印制阻断或印制肾单肾单位位损损害害渐进渐进性性发发展的各展的各种途径，保种途径，保护护健存健存肾单肾单位位2024/4/21 周日周日-表表CKD-CRF血血压、蛋白尿、血糖、蛋白尿、血糖、HBA1C、GFR、Scr治治疗目目标项项目目 目目标标血血压尿蛋白尿蛋白1g/24h或糖尿病或糖尿病肾病病 125/75mmHg尿蛋白尿蛋白 1g/24h 130/80mmHg血糖（血糖（DM）空腹空腹5.07.2睡前睡前6.1-8.3HBA1C 7.0%蛋白尿蛋白尿 0.5g/24hGFR下降速度下降速度 ml/min.monScr上升速度上升速度 4ummol/L.mon2024/4/21 周日周日-治治疗疗及及时、有效地控制血、有效地控制血压ACEI、ARB独特作用独特作用严格控制血糖格控制血糖控制蛋白尿控制蛋白尿饮食治食治疗：低蛋白、低磷：低蛋白、低磷饮食，用必需食，用必需氨基酸或氨基酸或-酮酸酸其他：其他：纠正正贫血、减少尿毒症毒素蓄血、减少尿毒症毒素蓄积、他汀他汀类药物、戒烟物、戒烟2024/4/21 周日周日-治治疗疗1.1.饮食治食治疗 1 1）限制蛋白）限制蛋白饮食食 GFR50m1GFR20m1 GFR20m1minmin每日可加每日可加5 5g g GFR5m1 GFR5m1minmin每日用每日用约2020g g优质蛋白蛋白 2 2）高）高热量量摄入入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日量每日约需需3535kcalkcalkgkg，富含富含维生素生素B B、和叶酸，多食用植物和叶酸，多食用植物油和食糖油和食糖2024/4/21 周日周日-治治疗疗 3 3）GFRGFR其他其他饮食指食指导 钠的的摄入：水入：水肿、高血、高血压和少尿者限制食和少尿者限制食盐 钾的的摄入入:尿量每日超尿量每日超过1 1L L，无需限制无需限制钾 低磷低磷饮食，每日不超食，每日不超过600600mgmg 饮水水：有有尿尿少少、水水肿、心心力力衰衰竭竭者者，严格格限限水水。但但尿量尿量10001000mlml又无水又无水肿者，者，则不宜限制水的不宜限制水的摄入入2024/4/21 周日周日-治治疗疗 2.2.必需氨基酸的必需氨基酸的应用用 EAAEAA适适应证：肾衰衰晚晚期期，可可防防止止蛋蛋白白质营养养不不良良的的发生生。酮酸酸与与氨氨结合合成成相相应的的EAAEAA，可可利利用用一部分尿素，减少血中一部分尿素，减少血中BUNBUN水平水平2024/4/21 周日周日-治治疗疗 3.3.控制全身性和控制全身性和(或或)肾小球内高小球内高压力力 首首选ACEIACEI或或血血管管紧张素素IIII受受体体拮拮抗抗剂(如如氯沙坦，losartan)。虽无无全全身身性性高高血血压，亦亦宜宜使使用用上上述述药，以以延延缓肾功功能能减减退退。在在血肌酐350mol者，可可能能引引起起肾功功能能急急剧恶化化，故故应慎用2024/4/21 周日周日-治治疗疗 高脂血症治疗与一般高血脂者相同与一般高血脂者相同 2024/4/21 周日周日-并并发发症的治症的治疗疗1.水、电解质及酸碱平衡（1）钠、水平衡失调 水水肿者者应限制限制盐和水的和水的摄入入 速尿速尿mgmg，每日三次每日三次 已透析者加已透析者加强超超滤和限制和限制钠水水摄入入2024/4/21 周日周日-并并发发症的治症的治疗疗（2 2）高）高钾血症的血症的处理理 高高钾血症血症6.56.5mmolmmolL L l0 l0葡萄糖酸葡萄糖酸钙2020ml ml 稀稀释 缓慢慢IV IV 5 5NaHCONaHCO3 3 100ml IV 100ml IV（5 5分分钟完）完）5050葡葡萄萄糖糖5050l00ml+l00ml+胰胰岛素素6 61212U U iv dripiv drip 透析透析2024/4/21 周日周日-并并发发症的治症的治疗疗（3 3）代）代谢性酸中毒性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸度酸中毒口服碳酸氢钠g g，每日三每日三次次如二氧化碳如二氧化碳结合力低于合力低于13.513.5mmol/Lmmol/L，伴有伴有昏迷或深大呼吸，静脉昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到碱，使其提高到17.117.1mmol/Lmmol/L2024/4/21 周日周日-并并发发症的治症的治疗疗（4 4）钙磷平衡失磷平衡失调和和肾性骨性骨营养不良养不良 限磷限磷饮饮食食 口服口服肠道磷道磷结合合药 骨化三醇骨化三醇2024/4/21 周日周日-并并发发症的治症的治疗疗 .心血管和肺并心血管和肺并发症症（1 1）高血）高血压（多（多为容量依容量依赖性）性）（2 2）尿毒症心包炎：）尿毒症心包炎：强化透析化透析约一周一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析2024/4/21 周日周日-并并发发症的治症的治疗疗 3.3.血液系血液系统并并发症症 小量多次小量多次输新新鲜血（血（HB60g/LHB60g/L）红细胞生成素（胞生成素（2000-30002000-3000u/1-2u/1-2次次周）周）EP0EP0的副作用的副作用 高血高血压 头痛痛 癫痫发作（偶作（偶发）2024/4/21 周日周日-并并发发症的治症的治疗疗.感染应选用用肾毒性最小的抗生素毒性最小的抗生素剂量根据量根据GFRGFR调整整.神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神充分透析可改善神经精神和肌肉系精神和肌肉系统症状症状肾移植后周移植后周围神神经病病变可可显著改善著改善骨化三醇、骨化三醇、EPOEPO可改善部分患者肌病症状可改善部分患者肌病症状2024/4/21 周日周日-并并发发症的治症的治疗疗.其他其他（1 1）糖尿病）糖尿病肾衰竭：衰竭：调整胰整胰岛素素（2 2）皮皮肤肤搔搔痒痒：外外用用乳乳化化油油剂，口口服服抗抗组胺胺药，控制磷的控制磷的摄入，入，强化透析化透析2024/4/21 周日周日-其他治其他治疗疗氧化淀粉、活性炭、口服大黄制氧化淀粉、活性炭、口服大黄制剂剂、甘、甘露醇露醇DM患者患者调调整胰整胰岛岛素用量素用量高尿酸一般不用高尿酸一般不用处处理，痛理，痛风给风给予予别别嘌嘌呤呤醇醇0.1/1-2次次d2024/4/21 周日周日-替代治替代治疗疗血液透析（血液透析（CRRTCRRT）腹膜透析腹膜透析肾移植移植2024/4/21 周日周日-血液透析腹膜透析2024/4/21 周日周日-2024/4/21 周日周日-肾肾移植移植2024/4/21 周日周日-谢谢大家大家2024/4/21 周日周日-