胸腔积液及结核性胸膜炎的诊断及治疗难点知识.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,胸腔积液,(Ye),的鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗,第一页，共五十九页。,概,(Gai),述,胸膜腔是一个潜在的腔隙。,胸膜腔内液体的产生和吸,收处于动态平衡。正常,0.3ml/Kg,，每天,约,200ml,液体交换量,(Liang),。起到润滑作用。,任何因素导致胸膜腔内液体,形成过快或吸收减少导致胸,膜腔内的液体量异常积聚增,多，即产生胸腔积液。,2,第二页，共五十九页。,胸水,(Shui),的循环机制,旧观点,3,以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶,(Jiao),体渗透压之间的压力差。,脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。,第三页，共五十九页。,胸水的循,(Xun),环机制,新观点,人类脏层胸膜厚，淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收过程中作用有限。壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。,胸腔内的液体,(Ti),主少要是来自,壁层,毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）,胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。,正常情况下。,4,第四页，共五十九页。,5,第五页，共五十九页。,胸水形,(Xing),成的压力梯度,6,第六页，共五十九页。,发,(Fa),病机制,1,、胸膜毛细血管静水压增高,2,、胸膜通透性增加,3,、胸膜毛细血管胶,(Jiao),体渗透压降低,4,、壁层胸膜淋巴管引流障碍,5,、损伤,7,第七页，共五十九页。,8,诊断步,(Bu),骤,病史,(Shi),+,体征,胸部,X-,线、,B,超,胸腔积液,胸腔穿刺术,漏出液非炎性,心、肝、肾,渗出液炎性积液,I,感染、,II,恶性肿瘤,风湿病,其他,胸腔镜,胸膜活检,1,确定有无,2,确定性质,3,确定病因,4,治疗,第八页，共五十九页。,临床,(Chuang),表现,症状：取决于积液量和原发病,呼吸困难,程度与积液量,成正比,胸痛,单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射,伴随症状：,发热,(Re),、咳嗽结核性胸膜炎,消瘦胸部恶性肿瘤,心功能不全充血性心衰表现,肝区疼痛、发热肝脓肿,9,第九页，共五十九页。,临,(Lin),床表现,体征,少量积液,胸膜摩擦音,(Yin),或无明显体征,中大量积液,视：,患侧,呼吸运动受限，,胸廓饱满，气管偏向健侧,触：,语颤减弱或消失,叩：,积液区叩诊为浊音或实音,听：,积液区呼吸音减弱或消失,10,第十页，共五十九页。,胸,(Xiong),片,11,第十一页，共五十九页。,诊,(Zhen),断,胸水检查,常规检查：外观(包括比重)、细胞计数和分类,生化,(Hua),检查：,pH、,葡萄糖、蛋白质、类脂,酶学测定：,LDH、ADA、,淀粉酶,肿瘤标记物,：CEA、NSE,免疫学检查：,CH50、C3、C4、IFN-,细胞学检查：恶性肿瘤细胞,病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,12,第十二页，共五十九页。,13,胸水常,(Chang),规,一般性状检查,颜色（血性,-,恶性肿瘤、急性结核、风湿及出血性疾病、外伤等；,淡黄色脓性,-,化脓菌感染；绿色,-,铜绿杆菌；乳白色,-,真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色,-,曲霉菌）,透明度（漏出液,-,清晰,(Xi),透明；渗出液,-,浑浊）,比重（小于,1.018-,漏出液，大于,1.018-,渗出液）,凝固性,第十三页，共五十九页。,14,细胞分,(Fen),类,渗出液：,白细胞计数,500,10,6,/L,（这是人为划分的界限，要结合其他指标分析）细胞分类对病因更有价值。,1.,淋巴细胞为主：多见于,慢性炎症如结核性、肿瘤性、,梅毒性以及结缔组织病,2.,中性粒细胞为主：见于化脓性积液、急性肺栓塞、急性胰腺炎,、,结核性早期,3.,嗜酸粒细胞,：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸,4.,其他，浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。,漏出液,：,白细胞计数,100,10,6,/L,以淋巴细胞和间,(Jian),皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,第十四页，共五十九页。,15,红细胞,淡红色：,510,9,/L,，（结核或肿瘤）,肉眼血性：,10010,9,/L,，（创伤、肺梗死、肿瘤）,脱落,(Luo),细胞检,：,找癌细胞,寄生虫检测,：,找微丝蚴，阿米巴滋养体,第十五页，共五十九页。,16,胸水生,(Sheng),化,粘蛋白定性试验,（,Rivalta,试验）：,浆膜上皮细胞受炎,(Yan),症刺激分泌增加,漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。,蛋白定量试验,：,-,含量：漏出液,30g/L,；,胸液,/,血清比值 漏出液,0.5,第十六页，共五十九页。,17,葡萄糖,：,漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少,(Shao),。,化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。,30-50%,的结核性渗出液，,10-50%,的癌性积液中葡萄糖可减少。,类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含,3.33mmo/L,，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。,-,低糖：胸腔积液葡萄糖,60mg/dl,或胸腔积液,/,血清比值,10mmol/L,以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的,(De),胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。,18,第十八页，共五十九页。,19,类脂,乳糜胸,多见于胸导管破裂,胸水,(Shui),呈乳状，离心后不沉淀，苏丹,染成红色。,甘油三酯含量,1.24mmg/L,。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,与陈旧性胸水胆固醇积聚有关。,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，,胆固醇含量,5.18mmd/L,。,第十九页，共五十九页。,20,酶,(Mei),LDH,：显著升高见于化脓性胸膜炎，可达正常血清,30,倍，中度升高见于癌性，结核性略高。,淀粉酶,：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的,(De),诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,ADA,：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸,-ADA,不高对于,结核具有很高的阴性预测价值,第二十页，共五十九页。,21,免,(Mian),疫学检查,结核性胸水：,T,淋巴细胞增高，且以,CD,4,+,为主，,r-,干扰素,200pg/ml,。,恶性胸水：,T,淋巴细胞增高。,系统性斑狼胸水：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可,(Ke),达,1,：,160,以上。,类风湿关节炎胸水：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,第二十一页，共五十九页。,肿瘤标,(Biao),志物,癌胚抗原,（,CEA,）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水,CEA,20ug/L,或胸水,/,血清,CEA,1,，常提示为恶性胸水，其敏感性为,40%60%,，特异性为,70%88%,。,端,(Duan),粒酶,：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于,90%,。,近年来还开展了,许多肿瘤标志物,检测，如神经元特异性烯醇酶,（,NSE,）、,CYFRA21-1,等，可作为鉴别诊断的参考。,联合检测,多种肿瘤标志物，可,提高阳性检出率,。,22,第二十二页，共五十九页。,免,(Mian),疫学,结核性胸水：,T,淋巴细胞增高，且以,CD,4,+,为主，,r-,干扰素,200pg/ml,。,恶性胸水：,T,淋巴细胞增高。,系统性斑狼胸水：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量,(Liang),增高，抗体滴度可达,1,：,160,以上。,类风湿关节炎胸水：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,23,第二十三页，共五十九页。,病原,(Yuan),体,胸水涂片查找细菌及培养，有助于,(Yu),病原诊断。,结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅,20%,。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,24,第二十四页，共五十九页。,胸,(Xiong),膜活检,经,(Jing),皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。,25,第二十五页，共五十九页。,胸腔镜或开,(Kai),胸活检,对上述检查不,(Bu),能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,26,第二十六页，共五十九页。,27,诊断,(Duan),步骤,病史,(Shi),+,体征,胸部,X-,线、,B,超,胸腔积液,胸腔穿刺术,漏出液非炎性,心、肝、肾,渗出液炎性积液,I,感染、,II,恶性肿瘤,风湿病,其他,胸腔镜,胸膜活检,1,确定有无,2,确定性质,3,确定病因,4,治疗,第二十七页，共五十九页。,28,渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断,(Duan),表,渗出性胸腔积,(Ji),液,漏出性胸腔积液,病因,炎症性,（,I,感染,；,II,恶性肿瘤,结缔组织病、变态反应性疾病,其他,）,非炎症性,（胶体压低、毛细血管流体压高、淋巴管阻塞。低蛋白血症、营养不良、肾综、肝硬化；充血性心力衰竭、静脉阻塞；丝虫病、肿瘤压迫）,病例,多为一侧 多为双侧,外观,颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓性，血性，乳糜性、草绿色或绿色,透明或微混，浆液状，无色或淡黄色,凝固性,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH,6.990.12 7.10 0.25,比重,1.018 30g/L 0.5 0.5,血清,-,胸腔积液白蛋白梯度,12g/L,白细胞计数,0.5 10,9,/,L,200U/L 0.6 3.34mmol/L,胸腔积液葡萄糖,1,/,血清葡萄糖,溶菌酶,200g/L 200g/L,细菌,或可找到结核杆菌,或其他病原菌,第二十九页，共五十九页。,30,Light,法,2010,年英国胸科学会成,(Cheng),人单侧胸腔积液诊断指南,胸腔积液蛋白与血清,(Qing),总蛋白比值,0.5,；胸腔积液,LDH,与血清,LDH,比值,0.6,；,胸腔积液,LDH,2/3,血清,LDH,实验室正常值上限。,胸腔积液如满足以上,1,条或,1,条以上即可诊断为渗出液。,第三十页，共五十九页。,31,寻找,(Zhao),胸腔积液的病因,感染性胸腔积液,1.,结,(Jie),核性胸膜炎,2.,结核性脓胸,3.,肺炎旁胸腔积液及脓胸,4.,胸膜放线菌病,5.,胸膜白念珠菌病,6.,胸膜阿米巴病,7.,肺吸虫性胸膜炎,8.,恙虫病性胸膜炎,恶性胸腔积液,1.,肺癌合并胸膜转移,2.,乳腺癌合并胸膜转移,3.,恶性淋巴瘤,4.,恶性胸膜间皮瘤,第三十一页，共五十九页。,32,结缔组织病及变态反应性疾病,1.,风湿性胸膜炎,2.,结缔组织病并发胸膜炎,3.,嗜酸性细胞增多性胸膜炎,其他原因的胸腔积液,1.,胆固醇性胸膜炎,2.,乳,(Ru),糜性胸腔积液,3.,血胸或血气胸,4.,其他,漏,(Lou),出性胸腔积液,1.,充血性胸腔积液,2.,肝硬化,3.,低蛋白血症,4.,肾病综合征,5.,粘液性水,第三十二页，共五十九页。,33,第三十三页，共五十九页。,几种常见病因所致,(Zhi),胸腔积液的特点,第三十四页，共五十九页。,结,(Jie),核性胸膜炎,一、概念,是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病,(Bing),变。,第三十五页，共五十九页。,结核,(He),性胸膜炎,二、发病机制：,1,、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高过敏反应,(Ying),：在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（,1,）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（,2,）由结核杆菌素刺激产生的,T,细胞可在胸腔积液中可查到；（,3,）,PPD,试验常呈阳性；（,4,）抗结核治疗有效,第三十六页，共五十九页。,2,、结,(Jie),核杆菌直接感染胸膜：,结核菌入侵胸膜的途径有：（,1,）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（,2,）肺部病变直接蔓延到胸膜；（,3,）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（,4,）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。,第三十七页，共五十九页。,三、主,(Zhu),要病理改变,早期为胸膜,充血,，表面有纤维素,渗出,，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核,结节及肉芽肿,形成，并可有胸膜干酪样,坏死,改变及胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。胸膜间形成,粘连,。,第三十八页，共五十九页。,结,(Jie),核性胸膜炎,第三十九页，共五十九页。,结核性胸,(Xiong),膜炎,多见于青壮年,可伴有结核中毒症状、,PPD,皮试强阳性,胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,，,胸水培养率低,胸膜活检阳性率：,95%,以上,抗结核治,(Zhi),疗有效,第四十页，共五十九页。,癌性胸,(Xiong),水,恶性胸腔积液：,指由恶性肿瘤侵犯,胸膜,或转移至,纵隔淋巴结,引起胸水的,产生和吸收,平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由,肺癌、乳腺,(Xian),癌和淋巴瘤,引起。,胸水多为血性、量大、增长迅速。,CEA,和,LDH,明显升高，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。,抗炎和抗结核治疗无效。,胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助进一步诊断。,第四十一页，共五十九页。,42,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别,(1),结核性胸膜炎 恶性胸腔积液,年龄,青、少年多见 中、老年多见,病例,多为一侧 多为一侧,TB-igra,阳性 阴性,胸腔积液量,多为中、少量 多为大量，抽吸后生,长快,胸腔积液颜色,草黄色 多为血性（,90%,）,胸腔积液中细胞类型,淋巴,C,为主，间,(Jian),大量间,(Jian),皮细胞,皮细胞,65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA1 CEA1,胸膜活检,结核肉芽肿 肿瘤组织,CT,（一）肿瘤特征,第四十三页，共五十九页。,结核性,(Xing),胸膜炎治疗原则,结核杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸腔引起的胸膜炎症反应。,可分为三个阶段：干性胸膜炎、渗,(Shen),出性胸膜炎、结核性脓胸。,治疗原则：积极抗痨，尽量、尽早抽液，必要时给予激素和胸腔内注药，避免胸膜增厚粘连，保护肺功能。,44,第四十四页，共五十九页。,结核性胸膜炎治疗,(Liao),方法,1,、一般治疗,2,、抗,(Kang),痨：早期、联合、规律、适量、全程。强化期,2-3,月（,4-5,个药），继续期,9-10,个月（,2-3,）个药物。,2,、胸穿：可减少结核杆菌及其代谢产物、炎性渗出物、纤维蛋白原、致热源。防止纤维蛋白沉积，减轻中毒症状、退热，改善呼吸。（有报告称,1,月内抽液,77.8%,无胸膜肥厚，,2,月以上几乎全部发生胸膜肥厚）,45,第四十五页，共五十九页。,胸穿,(Chuan),抽液治疗,胸穿适应症：诊断性穿刺；减轻压迫症状；胸腔内注射,方法及程序,术前宣教、麻药皮试、术前,B,超或胸片定位。,坐位或半卧位；定位点或叩诊实音最明显的地方，一般肩胛线,7-9,，腋后线,7-8,，腋中,(Zhong),线,6-7,；下一肋骨上缘。,消毒、局麻、穿刺,+,抽液（第一次不超过,700ml,以后每次不超过,1000ml),、纱布覆盖、固定。,46,第四十六页，共五十九页。,胸,(Xiong),穿禁忌症,有出血疾病或正在抗凝，血小板小于,(Yu),6,万,心肺功能严重衰竭慎用,不合作者,47,第四十七页，共五十九页。,胸穿注,(Zhu),意事项,精神紧张者可术前半小,(Xiao),时予苯巴比妥,0.03,，咳嗽严重可于可待因,0.015-0.03.,避免过快、过多，第一次不大于,600ml,以后每次不大于,1000ml,抽到血立即停止。,心脏、大血管旁局限性积液，或心脏扩大，肝脾大、严重肺气肿患者要十分慎重。,48,第四十八页，共五十九页。,胸,(Xiong),腔置管引流,减少了多次穿刺造成的胸膜损伤、出血、感染的机会。,适应症：需反复抽胸水者，年老、体弱不能耐受常规,(Gui),胸穿者，需要胸内注药者。,方法：胸腔内留置,5-8cm,放液速度,30-50ml/min,，第一次不超过,1000ml,，以后每天放一次，不超过,1500ml,。,B,超提示液平面消失或积液量少不能抽出时，拔管。,49,第四十九页，共五十九页。,胸腔置管注意,(Yi),事项,每天更换引流袋,留置时间不宜过长，,1,周以内为宜,及时拔管，避免形成窦,(Dou),道,50,第五十页，共五十九页。,胸穿或胸腔置管时合并,(Bing),症的处理,胸膜反应：抽液过程中出现烦躁不,(Bu),安、面色苍白、出汗、血压降低,立即停止，平卧休息，吸氧。必要时静脉予地塞米松,气胸：穿刺时突发胸闷、气促或抽到气体。立即停止，拍,X,片。肺压缩大于,30%,闭式引流。,51,第五十一页，共五十九页。,激素,(Su),的应用,3.,激素：不推荐常规使用。一下情况考虑酌情使用,大量胸腔积液、中毒症状特别严重,多发性结核性渗出性胸膜炎，合并脑膜炎、心,(Xin),包炎、腹膜炎。,并发急性血播,不易穿刺的积液，如叶间积液,52,第五十二页，共五十九页。,激素用,(Yong),法,30-40mg/d,胸水量明显吸收后逐渐减量，每周减量,1,次，总疗程,6-8,周。对于,(Yu),已经胸膜增厚或是慢性结核性胸膜炎不适用。,53,第五十三页，共五十九页。,胸腔内给,(Gei),药,对慢性结核药。性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给,胸腔内给药的品种多，有抗痨药物、激素、肝素、山莨菪碱、尿激酶、链激酶等。以尿激酶效果好，作为蛋白水解酶，可直接溶解纤维蛋白，裂,(Lie),解纤维分隔，防止粘连等,54,第五十四页，共五十九页。,结核性,(Xing),脓胸,结核性脓胸是结核杆菌及其分泌物进入胸腔引起的特,(Te),异性、化脓性炎症。,90%的脓胸有结核性性胸膜炎病史，多因抽液不彻底或因胸水少未抽液造成。,55,第五十五页，共五十九页。,治疗方,(Fang),法,全身治疗,抗痨：同结核,(He),性胸膜炎强化期2-3月，连续期6-9月，不少于12月。,营养支持：高蛋白、高热量、易消化饮食。静脉补液、氨基酸，注意水电解质平衡。,56,第五十六页，共五十九页。,局部治疗,胸穿：争取一次抽尽，抽液后可胸腔内给药，异烟肼,0.1-0.3g,利福平,0.15-0.3g,等。,胸腔引流：分开放式和闭式引流,闭式引流适应症：反复抽脓不能缓解中毒症状或脓粘稠不易抽出；的过渡治疗；外科手术前张力性气胸；并发支气管胸膜瘘；,目前用中心静脉置管引流脓液的方法应用越来越广泛。,(,每小时小于,1000ml,每天小于,1500-2000ml,可每周,3,次经置管应用生理盐水冲洗,(Xi),后注药）,57,第五十七页，共五十九页。,胸腔冲洗：碳酸氢钠（结核杆菌在pH 6.8-7.2的环境下生长最活跃，碳酸氢钠可抑菌，溶解黏,(Nian),蛋白）,药品注入：单次尿激酶 10万-20万单位注入，或根据情况多次注入。,外科治疗,58,第五十八页，共五十九页。,内容,(Rong),总结,1。胸膜腔是一个潜在的腔隙。发热、咳嗽结核性胸膜炎。消瘦胸部恶性肿瘤。心功能不全充血性心衰表现。肝区疼痛、发热肝脓肿。粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：浆膜上皮,(Pi),细胞受炎症刺激分泌增加。含胆固醇结晶，胆固醇含量5.18mmd/L。淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5。胸腔积液LDH与血清LDH比值0.6。胸腔积液LDH2/3血清LDH实验室正常值上限。肺压缩大于30%闭式引流。90%的脓胸有结核性性胸膜炎病史，多因抽液不彻底或因胸水少未抽液造成。胸腔引流：分开放式和闭式引流。(每小时小于1000ml,每天小于1500-2000ml,可每周3次经置管应用生理盐水冲洗后注药）。58,第五十九页，共五十九页。,