慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗.ppt

形势严峻，应对挑战形势严峻，应对挑战（一）心脑血管病占全死因的（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手，是第一杀手（二）中风（脑梗死（二）中风（脑梗死80%，脑出血，脑出血20%）在我国死因及）在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风（三）冠心病（急性心梗）在（三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急剧上升年代以后急剧上升（四）高血压患者（四）高血压患者2亿（患病率亿（患病率18.8%）（五）高脂血症患者（五）高脂血症患者2亿亿（六）吸烟，男性约占（六）吸烟，男性约占60%1900-1980 1900-1980 年美国人死亡原因年美国人死亡原因(每每 100,000100,000人人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌症癌症心血管病心血管病脑血管病脑血管病事故事故肺炎及流行肺炎及流行性感冒性感冒无血栓！无事件！危险因素危险因素Framingham Kannel于1961年首次提出了三大危险因素：a.高血压 b.高血脂 c.吸烟 FRAMGHAM STUDY FRAMGHAM STUDY 冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素0123死亡率死亡率(1212年年 资料资料)主要危险因子数目主要危险因子数目胆固醇胆固醇 （6.47 6.47 mmol/L）高血压高血压吸烟吸烟53520310268心血管疾病的其它危险因素心血管疾病的其它危险因素 v 糖糖 尿尿 病病v 高高 尿尿 酸酸v 肥肥 胖胖v 缺缺 少少 运运 动动v 精精 神神 紧紧 张张v年龄年龄:男男5555岁岁 女女6565岁或绝经后岁或绝经后v早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男5555岁岁 女女6565岁岁52015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清胆固醇升高是冠心病的危险因素年龄校正后年龄校正后6 6年死亡率年死亡率/1,000/1,000男性男性Martin MJ,et al.Martin MJ,et al.Lancet,1986:11:933血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)甘油三酯水平升高是冠心病危险因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平甘油三酯水平 mmol/L(mg/dL)未来发生心梗的危险性未来发生心梗的危险性 Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking.Stampfer MJ et al.JAMA 1996;276:882888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)消除危险因素消除危险因素调脂调脂控制血压控制血压戒烟戒烟 冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同1、无症状心肌缺血无症状心肌缺血2、心绞痛型心绞痛型3、心肌梗死型、心肌梗死型4、缺血性心肌病型缺血性心肌病型5、猝死型猝死型冠心病1、慢性心肌缺血综合症、慢性心肌缺血综合症2、急性冠脉综合症、急性冠脉综合症3、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛稳定性心绞痛稳定性心绞痛隐匿性冠心病隐匿性冠心病缺血性心肌病缺血性心肌病不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非ST段抬高心梗段抬高心梗ST段抬高心梗段抬高心梗慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症一、稳定性心绞痛的诊断及治疗一、稳定性心绞痛的诊断及治疗心绞痛 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 心肌急剧的、暂时的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧缺血缺氧 胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适（一）症状：（一）症状：典型心绞痛：典型心绞痛：诱因诱因:体力劳动、情绪激动、进食过饱、体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷吸烟饮酒、寒冷 便秘便秘部位部位:心前区，或胸骨后（中上段）心前区，或胸骨后（中上段）放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性质性质:发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感持续时间持续时间:3-5分钟，一般不超过分钟，一般不超过15分钟分钟缓解方式缓解方式:休息、含服硝酸甘油可缓解休息、含服硝酸甘油可缓解伴随症状伴随症状:可伴有冷汗、恶心可伴有冷汗、恶心 非典型心绞痛：非典型心绞痛：发作部位不典型发作部位不典型性质不典型性质不典型发作时间超过发作时间超过15分钟分钟（二）体征：1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律（三）实验室及其它检查（三）实验室及其它检查 1.心电图：心绞痛发作心绞痛发作时时心肌缺血心肌缺血 A.STA.ST段压低：段压低：0.05mV0.05mV（更有意义）（更有意义）（1 1）水平水平式下移；式下移；（2 2）下斜下斜式下移；式下移；B.TB.T波：波：T T波倒置。波倒置。发作时心电图 发作时心电图2变异型心绞痛变异型心绞痛”伪改善伪改善”1.发作时发作时ST段暂时性升高段暂时性升高,压低的压低的ST段回升至等电位线段回升至等电位线（原有（原有ST段下移者）段下移者）2.倒置的倒置的T波变为直立波变为直立（原有（原有T波倒置者）波倒置者）3.且发作过后且发作过后ST-T又可恢复又可恢复 变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图2.动态心电图3.运动负荷试验A.A.下蹲试验下蹲试验B.B.平板试验阳性：平板试验阳性：R R波为主导联波为主导联STST段呈水平型段呈水平型或下斜型压低或下斜型压低0.1mv,0.1mv,持续时间持续时间22分钟；分钟；4.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；3、病理、病理（一）固定狭窄为主：（一）固定狭窄为主：1.劳力性劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示不发作时心电图提示ST-T改变改变（二）痉挛为主：（二）痉挛为主：1.非劳力性，活动、休息均可发作非劳力性，活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 3.发作前心电图可无发作前心电图可无ST-T改变改变 4.治疗前后治疗前后ST-T改变改变 （三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征概念：综合征概念：存在冠状动脉小于存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构微米的血管及循环的结构和功能发生异常和功能发生异常典型的劳力型心绞痛症状典型的劳力型心绞痛症状，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者SPECT、心电图、运动试验阳性、心电图、运动试验阳性 4.诊断（一）典型心绞痛：根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断的因素可诊断心电图提示心电图提示ST-T改变改变心电图心电图ST-T改变不明显，可做运动试验改变不明显，可做运动试验心得安实验：心得安实验：心电图心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中改变，特别是青、中年女性；方法年女性；方法-描记心电图，心得安描记心电图，心得安20mg口服，口服，1小时到小时到2小时后小时后再做心电图再做心电图.用药后用药后ST段恢复到等电位线，段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至波由药前的低平甚至倒置转为直立者为倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交改变是由交感神经功能亢进所致。感神经功能亢进所致。用药后用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。性，提示可能存在心肌病变。SPECT冠状动脉冠状动脉CTA或冠脉造影或冠脉造影 （二）与AMI鉴别明显的疼痛，休息、活动均可发作明显的疼痛，休息、活动均可发作性质、发作部位同心绞痛性质、发作部位同心绞痛程度重程度重持续时间长久（持续时间长久（30分钟）分钟）休息、含服休息、含服“硝酸甘油硝酸甘油”无效无效可伴有休克、心衰、心律失常可伴有休克、心衰、心律失常（二）与AMI鉴别心电图：心电图：典型典型AMI：可见：可见Q波，波，ST段上抬，动态变化，段上抬，动态变化，且肌钙蛋白且肌钙蛋白(+)不典型不典型AMI：无：无Q波，无波，无ST段上抬，段上抬，但肌钙蛋白但肌钙蛋白(+)不稳定心绞痛：肌钙蛋白不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)5、治疗冠心病治疗ABCDE方案A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、B(-)、血压控制C、调脂、戒烟D、糖尿病、饮食控制E、教育、运动锻炼（一）固定狭窄为主：心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。减慢心率，降低心肌耗氧：减慢心率，降低心肌耗氧：选择选择阻剂，心率控制在阻剂，心率控制在55-60次次/分为宜分为宜降低前负荷：降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注降低后负荷：降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者降血压，尤其是合并高血压患者改善微循环：改善微循环：低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，250ml静滴静滴氧疗氧疗介入治疗：介入治疗：PCI，CABG（二）痉挛为主 1.解除冠脉痉挛：解除冠脉痉挛：A.硝酸甘油硝酸甘油-口服、静滴口服、静滴 B.地尔硫卓地尔硫卓-口服口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要一天一次或酌情一天两次，必要时静滴时静滴 C.不用不用阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）（三）基本药物治疗 1、阻剂：阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧减慢心率，降低心肌耗氧 常见药物：倍他乐克常见药物：倍他乐克 普通型起始（普通型起始（25mg/片）片）6.25-12.5mg Bid 缓释型（缓释型（47.5mg/片）片）11.875-23.75mg QdMAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率 哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率 抗栓治疗阿司匹林 0.1 QN氯吡格雷 75mg Qd预防心肌梗死、脑梗死 阿司匹林：ACT荟萃分析，阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益3、ACEI或或ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害ACEI如培哚普利（如培哚普利（40mg一天一次）、贝那普一天一次）、贝那普利（利（10mg一天一次）一天一次）ARB如厄贝沙坦（如厄贝沙坦（0.15g一天一次）一天一次）逆 转 重 构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo*4、他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮 如阿托伐他汀（20mg睡前服）瑞舒伐他汀（10mg睡前服）胆固醇胆固醇甘油三酯甘油三酯 药物药物 升高升高（-）他汀类他汀类 升高升高 升高升高 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀（-）升高升高 贝特类贝特类稳定、逆转斑块-SATURN 研究 药物选择 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 剂量 20-40mg 40-80mg 病例数 694例 691例 时间 2年 2年 PAV 缩小68.5%缩小63.2%TAV 缩小71.3 缩小64.7 LDL(mg/dl)下降至63.65 下降至70.2%HDL 上升50.1%上升45.6%APOA（mg/dl)上升至146.8 上升至137.7 不良反应 低 低5.盐酸曲美他嗪：改善心肌代谢 用法（20mg Tid）2013年ESC 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 首先药物治疗首先药物治疗COURAGE 试验试验BARI 2D 药物治疗不满意药物治疗不满意解剖结构复杂解剖结构复杂合并症多合并症多广泛而频发心肌缺血广泛而频发心肌缺血药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCI PCI不改善症状PCI要慎重还要根据冠脉阻塞严重程度冠脉阻塞严重程度缺血范围缺血范围是否对预后症状缓解获益是否对预后症状缓解获益患者具体情况患者具体情况由团队会诊由团队会诊与患者商量后与患者商量后 确定是否确定是否PCI低危低危不做不做PCI高危高危PCI多支病变多支病变大范围心肌缺血大范围心肌缺血FFR（冠脉血流储备分数）（冠脉血流储备分数）0.8 PCI0.8推迟推迟PCI慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症二、隐匿性冠心病的诊断及治疗二、隐匿性冠心病的诊断及治疗隐匿性冠心病无心绞痛，可能有危险因素有心肌缺血 ECG 运动试验 SPECT CTA 冠造（+）鉴别ST-T 心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用预后预后较好预后较好但可发展但可发展心绞痛，心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死，缺血性心肌病、猝死Holter：频发：频发ST 预后差预后差治疗：同稳定性心绞痛治疗：同稳定性心绞痛慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症三、缺血性心肌病的诊断及治疗三、缺血性心肌病的诊断及治疗缺血性心肌病nLV EF 心衰心衰 心律失常心律失常 猝死猝死 栓塞栓塞n可以有心绞痛可以有心绞痛n鉴别诊断：扩心病鉴别诊断：扩心病 5年死亡年死亡50-80%n治疗：抗心衰治疗：抗心衰 （BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管）、螺内酯、利尿、扩血管）抗心律失常抗心律失常 抗凝抗凝谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！