医疗保险门诊统筹： 制度功能与机制创新.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗保险门诊统筹：,制度功能与机制创新,陈金甫,人力资源和社会保障部医疗保险司,2011,年,08,月,17,日 江苏无锡,以系统思维布局门诊统筹,以资源战略推进机制创新,以科学态度制定具体政策,一、以系统思维布局门诊统筹,着眼建立更全面的基本医疗保障制度,探索门诊统筹现实发展路径,实现对资金、服务两个资源的优化配置,发挥对基本医疗卫生服务体系的支撑作用,建立完善基金平衡预算制度,整合创新经办服务体系,门诊统筹框架图,1,、着眼建立更全面的基本医疗保障制度,保障项目面向全部疾病,扩大受益面、均衡保障待遇,为职工个人账户改革奠定基础,2,、探索门诊统筹现实发展路径,立足国情、循序渐进,处理好门诊统筹与住院保障的关系,处理好普通门诊和门诊大病的关系,3,、,发挥对基本医疗卫生服务体系的支撑作用,规范基层医疗机构发展,促进基本药物利用,促进全科医生制度建立,4,、建立医保基金对医疗服务资源配置机制,资金、服务资源向,“,基本,”,倾斜,从源头上控制服务成本,提高保障绩效和基金效率,5,、细化完善基金平衡预算制度,平衡预算：住院和门诊,预算应当优化收支结构,6,、整合创新经办服务体系,创新经办服务理念，注重加强机制建设,重新构建医疗保险数据系统、评价系统,加强社区劳动保障平台和社区卫生服务平台的建设,二、,以资源战略推进机制创新,机制创新的核心内容：完整的基本保障链、有效的调节杠杆和基础性接驳平台。由此，整体保障功能与项目重点、基金与医药资源配置、相关基金收支、就医导向、结算与预算等，必须依据相关作用机制进行系统设计和绩效评价。,（一）延伸基本保障链条,基本保障之门诊和住院功能定位,一个制度，两项保障：保大顾小，稳中限边,一项基金，分别测算：综合平衡，共济调节,系统资源，结构配置：引导就医，优化绩效,（二）建立资源调控杠杆,就医、付费、支付和预算之内在逻辑与作用机制,1,、就医是前提，付费是手段，预算是落脚,基层首诊和双向转诊,付费方式,(,按人头付费,),支出预算与考核,2,、,支付与付费,：对供方、需方的激励与制约,对参保人的支付政策：引导居民利用基层医疗服务，改变就医习惯，控制医疗成本；,对服务,者,的,付费机制,：发挥基金和保障资源的配置作用和激励作用。,3,、,团购与谈判是机制创新的核心,谈判机制：由埋单向购买服务转变，由被动补偿向主动询价转变，由费用管理向成本控制转变。面向医疗机构（供方），在团购基础上协议谈判，引导医疗和基金资源重点向基层配置，从源头上控制医疗成本及价格。,（三）搭建医改接驳平台,门诊统筹和医改相关措施之配套,1,、基层（社区）医疗服务利用（一般诊疗费）,2,、基本药物（医保甲类）利用,3,、全科医生及社区作用：从定机构到定人,（三）搭建医改接驳平台,原则：,以利用落实扶持，以服务促进规范,三,、以科学态度制定具体政策,完善筹资机制,创新支付政策,坚持立足社区,坚持首转诊就医机制,探索集团购买与谈判机制,完善基金平衡预算制度,（一）制度功能,覆盖范围：,普遍开展居民医保门诊统筹,保障重点：,以保障大病为主，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。（保大还是保小？）,实现路径,按额起付,扩大门诊大病病种,小额补贴、个人账户,（二）筹资政策,文件规定：,门诊统筹资金由居民医保基金解决（不单独筹资）。,2011,新增财政补助资金，在保证提高住院待遇的基础上，重点用于门诊统筹。,主要考虑,防止制度碎片化,增强共济性,统筹安排门诊、住院资金,（三）支付比例,文件规定：,对在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例不低于,50%,。,主要考虑,：,实现保障功能的要求,资源配置规模的要求,发挥医疗保险管理机制作用的要求,实现途径：,合理确定保障范围,坚持立足基层服务,系统利用支付杠杆,探索完善付费机制,（四）起付线,文件规定：,探索采取每次就诊定额自付的办法确定起付额。,主要考虑：,体现保大病原则：限制小病或者无病就医,适应门诊就医特点：由率到额，由累计到单次,适应一般诊疗费合并收取,（五）封顶线,文件规定：,根据基金承受能力，综合当地次均门诊费用、就诊次数、住院率等因素合理确定。,随着基金承受能力增强逐步提高。,建议：,不宜太低，避免门诊统筹变成小额补贴,。,（六）医药分开支付,文件规定,探索分别制定诊疗项目和药品的支付办法。,主要考虑：,优先保障诊疗费用,严格控制药品费用,探索医药分业,诊疗费用,药品费用,（七）门诊大病,文件规定,：,病种：特殊治疗,+,门诊手术,定点：单独确定定点机构，不限于基层,管理和支付：参照住院,主要考虑：,保大病：减轻群众负担,降低服务成本：可门诊可住院，鼓励门诊治疗,（八）医疗服务管理,建立门诊统筹医疗服务考核和监管体系,药品管理,执行药品目录,保证甲类药品使用,必需的乙类药品探索处方外购,诊疗管理,一般诊疗费全额纳入支付范围，按规定比例支付,加强监管，控制不规范行为,门诊基本医疗保险服务包,（,基层医疗机构定位,）,（九）基层首诊,文件规定：,只能选择一家基层医疗机构，一年一定。,非基层医疗机构医疗费用，未经转诊原则上不支付,支付政策支持,医疗服务支持,主要考虑：,降低医疗成本，支持基层医疗机构发展,便于管理，与付费制度等衔接,促进分级医疗体系形成,经济引导，非强迫就医。,有利于制度长远发展：时机选择,首诊是其他管理机制探索的基础。,主要考虑：,（十）双向转诊,文件规定：,明确首诊、转诊医疗机构责任,建立风险控制和费用分担机制,有序上转，促进下转,主要考虑：,医疗过程的桥梁：基层与大医院，全科与专科,基层首诊的重要保障措施：无转诊，首诊难以坚持,（十一）团购谈判,文件规定,团购谈判目的：控制成本，减轻患者负担,团购办法：规则、内容、流程,探索重点：人头服务、慢病管理、常用药品、常规诊疗项目等,落实方式：,形成协议；考核、监督体系,中国卫生统计年鉴（,2010,）,，,2010,年医疗机构业务收入是按,5,年平均增长率测算得出。,数据来自,中国卫生总费用研究报告（,2010,）,及人力资源社会保障部社保中心统计数据。,（十二）付费机制,文件规定：,在总额预算基层上，探索实行按人头付费等方式,建立风险共担机制,明确监管重点,主要考虑：,完善付费机制目的：保障绩效与基金平衡,付费机制的作用点：服务质量，成本控制,付费机制的关联制度：就医，预算，团购，考核,谢 谢！,