内科学-慢支、COPD.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性支气管炎,chronic bronchitis,黄宣哲,概念,气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性,非特异性炎症,。,临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续,3,个月,或更长，连续,2,年,或以上。,排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病,病因与发病机制,多种因素长期相互作用,1,、有害气体和有害颗粒：,吸烟、粉尘、污染,2,、感染因素,病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒,细菌：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡塔莫拉菌、葡萄球菌,3,、其他,病理,支气管上皮细胞变性、坏死、脱落,鳞状上皮化生,炎性细胞浸润：,中性粒细胞,、淋巴细胞,杯状细胞和粘液腺肥大和增生,黏膜下肌层断裂，纤维组织增生,损伤,修复过程反复发生（结构重塑）,临床表现,症状：,咳、痰、喘,急性加重：咳、痰、喘症状突然加重,诱因：,呼吸道感染,体征：,急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿性啰音，咳嗽后可减少或消失,临床表现,实验室检查：,1,、,X,线检查：,肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，双下肺叶明显,2,、呼吸功能检查：,早期无异常，小气道阻塞时可有流速,容量曲线改变,3,、血液检查,4,、痰检,诊断,遵循定义,咳、痰、喘的症状,病程：每年持续,3,个月，连续,2,年或,2,年以上,排除其他慢性气道疾病,鉴别诊断,咳嗽变异型哮喘,嗜酸细胞性支气管炎,肺结核,支气管肺癌,肺间质纤维化,支气管扩张,治疗,急性加重期的治疗,控制感染,镇咳祛痰,平喘,治疗,缓解期治疗,戒烟，避免接触有害气体和颗粒,增强体质，预防感冒,反复感染者，试用免疫调节剂或中医中药,预后,部分患者可控制，不影响工作、学习,部分可发展成阻塞性肺疾病、肺心病，预后不良,改善预后的关键在于尽量减少急性加重的次数！,慢性阻塞性肺疾病,chronic obstructive pulmonary disease,黄宣哲,COPD,概述,是以气流受限为特征的肺部疾病,气流受限为不完全可逆，进行性加重,流行病学：,呼吸系统的常见、多发病,1992,年数据：,3%,近年的数据：,40,岁以上人群患病率为,8.2%,病因与发病机制,外界有害因素导致机体的异常炎性反应,炎症机制：,中性粒细胞,的活化和聚集,蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡机制,氧化应激机制,其他,小气道病变,肺气肿病变,持续气流受限,病理改变,慢性支气管炎,粘膜上皮细胞变性、坏死,杯状细胞增生、肥大，腺体分泌增多,多种炎性细胞浸润,病理改变,肺气肿,肺过度膨胀，弹性减退,镜检：肺泡壁变薄，肺泡腔破坏、形成肺大疱，炎性细胞浸润，腺体增生，纤毛破坏,分类：按阻塞的部位划分,小叶中央型,全小叶型,混合型,病理生理,持续性气流受限致,肺通气功能,障碍,通气：,气道阻力不可逆增加,通气功能下降，残气逐渐增多,CO,2,潴留,通气血流比例失调,低氧,换气：,血管床破坏，,生理无效腔增大,临床表现,症状：,1,、慢性咳嗽,2,、咳痰,3,、气短或呼吸困难,4,、喘息和胸闷,5,、其他,临床表现,体征：,1,、视诊：桶状胸，缩唇呼吸,2,、触诊：语颤减弱,3,、叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音 界下移,4,、听诊：呼吸音减弱，呼气延长，啰音,实验室检查,肺功能检查,是判断气流受限的主要客观指标,1,、,FEV,1,/FVC,：是否受限，,70%,FEV,1,%,：分级指标，,80%,吸入支气管舒张药物后测定！,2,、,TLC,FRC,RV,VC,，,RV/TLC,实验室检查,胸部,X,线检查,胸部,CT,检查,实验室检查,血气检查,其他：,外周血白细胞,痰培养：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,卡塔莫拉菌、葡萄球菌,肠杆菌属,诊断,高危因素,临床症状,体征,肺功能检查：,FEV,1,/FVC,0.7,排除其他,稳定期病情严重程度评估,症状评估：,呼吸困难问卷,mMRC,问卷,mMRC,分级,呼吸困难症状,0,级,剧烈活动时出现呼吸困难,1,级,平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难,2,级,由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息,3,级,平地行走,100m,左右或数分钟即需要停下来喘气,4,级,因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣时即出现呼吸困难,稳定期病情严重程度评估,肺功能评估：,GOLD,分级,吸入支气管扩张剂后测定,分级指标：,FEV,1,%pred,分级,患者肺功能,FEV1,占预计值百分比（,FEV1%pred,）,1,级：轻度,FEV1%pred 80%,2,级：中度,50%FEV1%pred,80%,3,级：重度,30%FEV1%pred,50%,4,级：极重度,FEV1%pred,30%,稳定期病情严重程度评估,急性加重风险评估,上一年发生,2,次或以上,FEV,1,%pred,50%,综合评估及主要药物治疗,分组,特征,肺功能分级,GOLD,分级,上一年,加重次数,mMRC,分级,首选药物治疗,A,低风险，症状少,12,级,1,次,01,级,SAMA,，,SABA,必要时,B,低风险，症状多,12,级,1,次,2,级,LAMA,，,LABA,C,高风险，症状少,34,级,2,次,01,级,ICS+LABA/LAMA,D,高风险，症状多,34,级,2,次,2,级,ICS+LABA/LAMA,鉴别诊断,支气管哮喘,鉴别要点：,起病时间，家族史、过敏史,发作性喘息,哮鸣音,气流受限为可逆性,鉴别诊断,支气管扩张,鉴别要点：,反复咳嗽、咳痰（脓痰），咯血更常见,肺部固定性湿啰音,X,线检查,鉴别诊断,肺结核,鉴别要点：,结核中毒症状,痰检,X,线检查,鉴别诊断,支气管肺癌,鉴别诊断：,刺激性咳嗽、咳痰，痰中带血,原有慢性咳嗽，近期性质发生变化,X,线检查：可发现占位性病变、阻塞性肺炎,痰细胞学检查,鉴别诊断,其他原因所致呼吸气腔扩大,鉴别要点：,虽有气腔扩大，但无肺泡壁破坏,肺功能检查：没有气流受限,FEV,1,/FVC,70%,并发症,慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,治疗,稳定期治疗,1,、戒烟，避免接触危险因素,2,、支气管扩张剂,2,肾上腺素受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类,3,、糖皮质激素：局部用药为主,4,、祛痰药,治疗,稳定期治疗,5,、长期家庭氧疗（,LTOT,）,益处：对合并慢性呼衰患者可提高,生活质量,和,生存率,，改善血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态,指征：,PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,PaO,2,5560mmHg,或,SaO,2,89%,，并有肺动脉高压、心衰、红细胞增多,方法：鼻导管吸氧，氧流量,1.02.0L/min,，每天,1015h,目标：静息状态下，,PaO,2,60mmHg,或,SaO,2,90%,治疗,急性加重期治疗,确定原因及严重程度：注意感染性病因,决定治疗场所,支气管扩张剂,低流量吸氧：吸入氧浓度,28%30%,抗生素,糖皮质激素：口服、静脉,祛痰药物,预防,避免发病的高危因素：,戒烟很重要,避免急性加重的诱发因素,增强机体免疫力,对于,COPD,而言，早发现、早干预更重要！,小结,