低血容量休克复苏指南及新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,出血那些事,-,麻醉关注点,许丹阳,赤峰学院附属医院,麻醉科,低血容量休克复苏指南（,2007,版）,内容介绍,失血性休克病例生理改变,失血性休克监测方法,治疗方法和复苏目标,血容量充足,心泵功能正常,血管容量正常,正常血液循环,心泵功能的调节,每分输出量,(CO),每搏输出量,(SV),心率,每搏输出量的调节,前负荷,=,心舒末期容量,=,异长自身调节,前负荷,心肌初长度,肌缩力,搏出量,（,Starling,定律,）,等长自身调节,异长自身调节,前负荷,、后负荷、,心缩力,低血容量休克,是指各种原因引起的,循环容量丢失,而导致的,有效循环血量与心排血量减少,、,组织灌注不足、细胞代谢紊乱,和功能受损的病理生理过程。,主要死因,是,组织低灌注,以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征,(MODS),创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的,10,一,40,低血容量休克的病理生理,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺,腹腔内脏、皮肤小血管收缩,汗腺,分泌,中枢神经系统兴奋,外周阻力,BP(),脉搏细速,脉压差,肾缺血,少尿,面色苍白四肢冰冷,心率,心肌收缩力,皮肤缺血,出冷汗,烦躁,不安,病理生理机制,病理生理机制,微循环淤血,肾淤血,回心血量,心输出量,肾血流量,少尿无尿,动脉血压,脑缺血,神志淡漠昏迷,淤血血细胞粘附,皮肤紫绀皮肤花斑,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,肾淤血,微循环淤血,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,少尿无尿,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,脑缺血,少尿无尿,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,神志淡漠昏迷,脑缺血,少尿无尿,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,神志淡漠昏迷,脑缺血,少尿无尿,动脉血压,肾血流量,皮肤紫绀皮肤花斑,淤血血细胞粘附,回心血量,心输出量,肾淤血,微循环淤血,微循环衰竭期,-,不可逆休克,血液高凝状态,DIC,溶酶体膜破裂,细胞自溶,细胞膜结构和功能破坏,多器官不可逆损伤,病理生理机制,原 始病 因,有效循环,血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克,期,休克,期,休克,期,病理生理机制,低血容量休克诊断标准,传统的诊断主要依据为病史、症状、体征：,精神状态改变、皮肤湿冷,收缩压下降,(40mmHg),脉压差减少,(20mmHg),尿量,lOO/min,中心静脉压,(CVP)5mmHg,或肺动脉楔压,(PAWP)8mmHg,低血容量休克复苏指南,(2007),低血容量休克,推荐意见,3,：低血容量休克的早期诊断，应该重视,血乳酸 与碱缺失,检测,(E,级,),推荐意见,4,：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的,组织细胞缺氧,(E,级,),。,推荐意见,5,：低血容量休克早期复苏过程中，要在,MODS,发生之前,尽早改善氧输送,(C,级,),。,？,组织氧输送与氧消耗,低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而,DO2,降低。对失血性休克而言，,DO2,下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。,氧供（或称氧输送,Oxygen delivery,或,oxygen transport,DO2,）,:,机体通过循环系统在单位时间内向外周组织提供的氧的量，,-,动脉血单位时间内运送氧的速率。,DO2=CI,CaO2,10ml/(min.m,2,),动脉血氧含量（,CaO2,）,=1.38Hb,SaO2,PaO2,0.00315,决定组织供氧的因素：循环、呼吸、血液,正常值：,520-720ml/(min.m,2,),血氧分压（,PO2,）,溶解在血浆中氧所产生的压力,以溶解状态存在于血液中的氧很少,（,0.3ml,氧溶解在,100ml,血液）,主要是氧与血红蛋白相结合的形式存在并运输,PaO2(mmHg)=102-0.33,年龄,反映机体氧合状态，与组织供氧情况有关,氧向组织中释放并不直接取决于血氧饱和度的高低，而取决于,PaO2,的高低。,血氧饱和度（,SO2,）,SO2,指,Hb,实际结合,的氧量与,最大结合,氧量的百分比,SO2=Hb,氧含量,/Hb,氧容量,100%,动脉血氧饱和度（,SaO2,）由脉搏血氧饱和度（,SPO2,）间接反映,由于氧离曲线的特点,PaO2(60-100mmHg)SPO2(91-99%),之间变化不明显。,当低氧血症,PaO260mmHg,时，氧离曲线处于陡直位，,PaO2,轻微,SPO2,急剧下降。临床以,SPO265%,好转，,60%-65%,有限制，,35%-50%,储备功能不足，,35%,组织氧合障碍,),指导输血,维持,ScvO270,，以使机体在术中保持良好的氧合和组织灌注。,异常,ScVO2,意义,ScVO2,高,氧供,-,FIO2,氧需,-,体温低,麻醉,药物性麻痹,败血症,ScVO2,低,氧供,-Hb,贫血，出血,SaO2,低氧血症,CO,低血容量、休克,氧需,-,体温高，疼痛、寒颤,监测及容量评估,Frank-Starling,定律指出了心室前负荷与每搏输出量,(stroke volume,，,SV),之间的关系，即在一定范围内心室舒张末期容积越大，心肌收缩力越强，,SV,越大。,当心室前负荷处于曲线上升段时，扩容引起的前负荷增加可以显著增加,SV,。（,容量不足需要补液,）,当心室前负荷处于曲线平坦段时，扩容不会引起,SV,增加，过度补液反而使容量负荷过重，引起组织水肿、心功能衰竭等。（,容量尚可不需要补液）,容量治疗应使患者的前负荷处于曲线的拐点，,SV,处于最大值，以保证组织灌注。,SVV10%15%,，进行容量复苏,若,SVV10%-15%,，不输液的情况下，患者仍出现低血压或少尿如何处理？,SV,低，使用正性肌力药物；,SV,正常，使用血管活性药物升压；,SV,高,可以尝试使用小剂量利尿剂。,治 疗,病因治疗,液体复苏,输血治疗,血管活性药物与正性肌力药,酸中毒,体温控制,病因治疗,推荐意见,9,：,积极,纠正,低血容量休克的,病因,是治疗的基本措施,(D,级,),。,推荐意见,1O,：,对于出血部位明确、存在活动性失 血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血,(D,级,),推荐意见,11,：,应迅速利用包括超声和,CT,手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人,(D,级,),创伤救治的黄金一小时,液体复苏,液体选择,每日用量：,HES,（,200/0.5)33ml/kg,；,成人（,130/0.4,）,50ml/kg,，,2,岁以下,16ml/kg,2-12,岁,36ml/kg,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者,定量反映输液过程中心血管反应,快速纠正液体缺乏,避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验,输液速度,确定一定的时间内的输液量,-,没有硬性规定,SSC,指南,-,晶体液,500-1000ml/30min,胶体液,300-500ml/30min,容量负荷试验,判断标准,CVP,、,BP-,血容量不足，应快速补液,CVP,、,BP-,心功能不全，应缓慢补液并强心,CVP,正常，,BP-,血容量不足或心功能不全,容量负荷试验（,2-5,法则）每,10min,测定,CVP,容量负荷试验有效,容量负荷试验无效,输血治疗,凝血过程,初期止血：血小板止血,二,期止血：凝血级联反应（凝血酶、纤维蛋白）,推荐意见,15,：对于血红蛋白,25%,血容量,-,补充红细胞,失血量,50%-,输注血浆补充凝血因子,失血量,100%-,补充血小板,失血量,150%-,输注冷沉淀补充纤维蛋白原,对于严重产后出血，强调凝血因子的补充：,失血量,20%,血容量,-,补充红细胞,失血量,40%-,输注血浆补充凝血因子,失血量,80%-,补充血小板,失血量,150%-,输注冷沉淀补充纤维蛋白原,帮助记忆：二十、四十、八十原则,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量,（,ml,）,占血容量（,%,）,0.60.9 500750 18U,时应输注血小板悬液以维持,Plt 7510,9,/L(,未获得实验室数据情况下,),目前推荐使用,RBC:FFP:,血小板的比例为,1:1:1,输入血小板治疗量,=,红细胞输入,U/20,血小板,成人输用个治疗量机采血小板,可提高（,7.5,-10)10,9,/,血小板,凝血功能检测：根据情况,1-2h,检测,1,次,Fib,首先降低,降到,1.0g/L,时,大约失血,150%,其他凝血因子活性降至,25%,时大约失血,200%,当,APTT,和,PT,延长至正常值,1.5,倍，凝血障碍的风险增加。,凝血功能检测,纤维蛋白原,冷沉淀输注治疗量,=,红细胞输入,U/30,即每输入,6000ml,全血的,30U,红细胞输入,1,个治疗量冷沉淀相当于,10U,冷沉淀,冷沉淀,1U/10Kg,可提高血浆纤维蛋白原约,0.5g/L,可预防大量输血后的出血倾向,冷沉淀输注指征：,大血管出血，纤维蛋白原为,0.8,1,/,者；大量输血发生大量微血管出血的患者，每单位冷沉淀含,150,250mg,纤维蛋白原,提升血纤维蛋白原浓度,1g/L,需要,60mg/kg,的纤维蛋白原浓缩物,纤维蛋白原（,FIB,）正常值,2-4g/L,血管活性药物与正性肌力,推荐意见,17,：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物,(E,级,),。,多巴胺，多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素,纠正酸中毒和体温,推荐意见,18,：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠,(D,级,),。,在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或,pH70,Scv0271,同时保证,P(CV-a)CO26mmHg,，,机体才能达到细胞代谢所需的适当容量负荷及组织灌注。,临床具体治疗方案包括,1.,以每,0.5 h 500 ml,的速度输入晶体直到,CVP,达到,8,12cmH20,2.,如果,MAP,仍,65 mmHg,则使用血管活性药物,3.,如果,Scv0230,4.,如果,Scv02,仍,4 mmol,L),预示病人的预后不佳。,复苏的第一个,24h,血乳酸浓度恢复正常,(2mmol,L),在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加,碱缺失可分为：轻度,(-2,-5mmol/L),中度,-5,-15mmol/L),，重度,(-15mmol/L),。,未控制出血的失血性休克复苏,推荐意见,23,：,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控 制性复苏，收缩压维持在,80-90mmHg,，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏,(D,级,),。,推荐意见,24,：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性 复苏,(E,级,),。,总 结,1.,休克的诊断不能单纯以血压的改变为标准，应加入氧代谢和组织灌注的相关指标。,2.,抗休克从增加心输出量的影响因素入手。,CO=SV HR,增加,SV,很重要：增加前负荷,-,补液扩容，纠正贫血,增加心肌收缩力,-,正性肌力药,后负荷,-,缩血管药物,3.,监测基本的生命体征外，可以把,ScVO2,Pcv-Aco2,乳酸作为复苏目标，进行综合评估。,4.,创伤患者的早期限制性液体复苏。,谢谢大家！,