GBZ 290-2017 职业性硬金属肺病的诊断.pdf

ICS 13.100 C 60 GBZ 中 华 人 民 共 和 国 国 家 职 业 卫 生 标 准中 华 人 民 共 和 国 国 家 职 业 卫 生 标 准 GBZ 2902017 职业性硬金属肺病的诊断 Diagnosis of occupational hard metal lung disease 2017 - 05 - 18 发布 2017 - 11 - 01 实施 GBZ 2902017 I 前 言 本标准的第6章为推荐性的，其余为强制性的。 根据中华人民共和国职业病防治法制定本标准。 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准负责起草单位：山东省职业卫生与职业病防治研究院。 本标准参加起草单位： 江苏省疾病预防控制中心、 青岛市职业病防治院、 山东省疾病预防控制中心、湖南省职业病防治院、章丘市疾病预防控制中心、无锡市疾病预防控制中心、南京大学鼓楼医院、潍坊市人民医院、江苏省泰州市疾病预防控制中心、淄博市职业病防治院。 本标准主要起草人：闫永建、丁帮梅、陈艳霞、李西西、焦燕妮、罗英男、李颖、宋平平、范晓丽、王超、杜厚波、张明、侯传之、于维松、陈金东、李巍、秦宏、孟凡青、姜峰杰、孟军、胡金妹、田东、曹殿凤、戴伟荣。 GBZ 2902017 1 职业性硬金属肺病的诊断 1 范围 本标准规定了职业性硬金属肺病的诊断及处理原则。 本标准适用于职业接触硬金属粉尘所致肺病的诊断及处理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 16180 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 GBZ 57 职业性哮喘诊断标准 GBZ 60 职业性过敏性肺炎的诊断 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 硬金属 hard metal 硬质金属合金 以碳化钨（WC）为主要成分，以钴（Co）为粘结材料，加入少量其他金属（如钛、镍、铌、钽、钼、铬、钒等）碳化物，经粉末冶金工艺制成的一类硬质金属合金。 3.2 硬金属肺病 hard metal lung disease；hard metal pneumoconiosis 由于反复或长期吸入硬金属粉尘引起的肺间质性疾病，其特征性病理改变为巨细胞间质性肺炎。 3.3 巨细胞间质性肺炎 giant cell interstitial pneumonia；GIP 肺泡腔内大量多核巨细胞沉积，并伴有肺间质炎症及纤维化为主要病理特征的肺弥漫性病变。 4 诊断原则 GBZ 2902017 2 根据反复或长期吸入硬金属粉尘的职业接触史、 以呼吸系统损害为主的临床表现、 肺部影像学异常改变， 结合肺组织病理学及实验室检查结果， 参考工作场所职业卫生学和职业健康监护资料， 综合分析，排除其他原因引起的类似病变，方可诊断。 5 诊断 5.1 诊断至少要同时符合5.2、5.3、5.4 三个条件，仍不能明确诊断者，加做5.5。 5.2 有明确的反复或长期吸入硬金属粉尘的职业接触史。 如果硬金属粉尘接触史不明确, 可行下列实验室检测，符合其中一项者可确认： a) 测定所接触粉尘中含有钨、钴成分； b) 肺组织或肺泡灌洗液中检测出钨、钴成分。 5.3 具有相应的呼吸系统临床表现： a) 多数患者慢性起病，出现不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷或胸部紧束感、进行性呼吸困难等症状。肺部可闻及爆裂音、捻发音或哮鸣音。 b) 部分患者表现为过敏性哮喘和过敏性肺炎，参照 GBZ57 和 GBZ60 诊断。 5.4 肺部影像学表现： a) 胸片：急性期典型改变为双肺野磨玻璃样改变，可见边缘模糊的粟粒样或腺泡状小结节影，或片状致密影。慢性期主要表现为线状、细网状或网结节影。晚期或严重病例可见弥漫性间质纤维化、牵拉性支气管扩张及蜂窝状肺。 b)高分辨率 CT（HRCT）：急性期可表现为肺野薄雾状密度减低或磨玻璃影、斑片状影、弥漫模糊小结节影。慢性期可见磨玻璃影、线条影、网格影、小结节影及实变影，可局限或弥漫分布。可见小叶间隔不规则增厚，支气管血管束增粗、僵直、扭曲，不规则索条影，局限性肺气肿征，晚期可见囊状影和/或蜂窝样改变。 5.5 肺组织病理学检查：特征性病理表现为巨细胞间质性肺炎（GIP）样改变；少数表现为其他间质病变。 6 处理原则 6.1 治疗原则 6.1.1 一经确诊，宜早期脱离硬金属作业环境。 6.1.2 对症处理：根据病情适量使用肾上腺糖皮质激素，可给予吸氧、抗过敏、抗感染、止咳、平喘、抗纤维化等治疗。 6.2 其他处理 如需劳动能力鉴定，按 GB/T 16180 处理。 7 正确使用本标准的说明 GBZ 2902017 3 参见附录A。 GBZ 2902017 4 A A 附 录 A （资料性附录） 正确使用本标准的说明 A.1 常见的硬金属作业有以下几种： a) 硬金属生产：如混料、压制、烧结等工序； b) 硬金属工具生产：如钨钢球、钨钢铣刀、齿轮刀具、螺纹刀、拉刀、铣刀、铰刀、钻头、车刀、牙具、喷丝板等的生产； c) 硬金属应用：如使用硬金属工具进行切削、研磨、磨削、钻探、凿岩等，镍氢电池（储氢合金粉）生产等。 A.2 根据国内外病例报道， 硬金属接触至发病的时间差异较大， 表现为过敏性哮喘或过敏性肺炎者发病时间较短，慢性起病者接触时间较长，一般1年以上。 A.3 所接触粉尘中钨、钴成分测定可采用 X 射线荧光光谱分析；肺组织或肺泡灌洗液中钨、钴成分测定可采用电感耦合等离子发射光谱法（Inductively coupled plasma mass spectrometry，ICP-MS）、电子探针 显 微 分 析 （ electron probe microanalyzer ， EPMA ） 或X线 衍 射 能 谱 分 析（energy dispersion X-ray microanalysis）。 A.4 尿钴可作为硬金属粉尘的近期接触指标，采集工作周末班末尿（指 5 日工作制/周，第 5 日下班前1h之内尿） ，可采用原子吸收分光光度法或电感耦合等离子体质谱法测定。测定时应注意排除非职业途径暴露（如服用维生素B12，植入钴金属人工关节、接受钴放射治疗等）所导致的尿钴增高。因目前我国尚未制订尿钴标准测定方法及生物接触限值， 故本标准未将该指标列入。 美国政府工业卫生学家协会尿钴生物接触限值为工作周末班末尿钴 15g/L；日本的生物接触限值为工作周末班末尿钴 35g/L。 A.5 硬金属肺病的诊断，肺部影像学表现异常为必须条件，首先以胸片筛查，胸片无法确诊者，再行胸部HRCT检查。HRCT能更加清晰显示肺部的异常改变，特别是早期病变，可以防止漏诊、误诊，提高诊断准确率。 A.6 肺组织病理学检查有助于硬金属肺病诊断的确立，在肺部影像学诊断不明确时进行。可采用支气管镜、胸腔镜、CT引导下肺穿刺取材活检，支气管镜简单易行但取材少，胸腔镜取肺活检效果更好，目前应用较多。硬金属肺病典型的病理学特征为GIP，但后者并非硬金属肺病所特有，查不到多核巨细胞也不能排除硬金属肺病的诊断。为提高肺组织病理检查阳性率，应注意挑选病变密集部位,尽量避开纤维化严重的区域。肺组织病理学检查非特异性GIP样改变时，可行肺组织中钴、钨成分测定，作为病因诊断的重要依据。 A.7 肺功能对病情判定有参考价值。硬金属肺病早期肺功能检查可见弥散功能降低,进一步可见不同程度的限制性通气功能障碍,肺容量下降。 A.8 硬金属肺病应注意与其他病因引起的间质性肺病、肺癌、结节病等进行鉴别。