COPD护理查房 PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,慢性阻塞性肺疾病,chronic obstructive pulmonary disease,1,医学课件,资料的采集,慢性阻塞性肺疾病（,Chronic obstructive,pulmonary disease,）是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。,COPD,与慢性支气管炎及肺气肿密切相关,慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达,3,个月以上，连续,2,年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。,肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,2,医学课件,慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断,COPD,。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为,COPD,的高危期。,注意,:,支气管哮喘是一种可逆性的气流受限,故不属于,COPD,。,肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎,、,闭塞性细支气管炎，有气流受限,但不属于,COPD,3,医学课件,病因与发病机制,外 因,吸烟,感染,职业因素,理化因素,空气污染,过敏,内 因,呼吸道及局部防御功能降低,自主神经功能紊乱,4,医学课件,COPD,病理改变,慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。,主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变,肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。,COPD,病理生理,早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（,FEV1,），最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。,5,医学课件,6,医学课件,7,医学课件,每分肺泡通气量与每分肺血流量之比,8,医学课件,通气,/,血流比值，每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为,0.84,。无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺,O2,和,CO2,储留，但主要是缺氧，其原因为动静脉血液之间,O2,分压远远大于,CO2,分压差，所以动静脉短路时，动脉血,PO2,下降的程度大于,PO2,升高的程度，,CO2,的扩散系数是,O2,的,20,倍，所以,CO2,扩散较,O2,为快，不宜储留，动脉血,PO2,下降和,PCO2,升高时，可以刺激呼吸，增加肺泡通气量有助于,CO2,的排出，却几乎无助于,O2,的摄取。,通气,/,血流比值,9,医学课件,COPD,的症状和体征,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难：标志性症状,喘息和胸闷,晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁,和,/,或焦虑,生活质量下降，,甚至丧失劳动能力,10,医学课件,11,医学课件,急性加重期：,指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和,(,或,),喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。,稳定期：,指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD,病程分期,并发症,慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症,+,高碳酸血症。,自发性气胸：突发加重呼吸困难,+,鼓音,+,胸片有气胸征象。,慢性肺源性心脏病：,COPD,肺动脉高压,右心室肥厚，最终发生右心衰。,12,医学课件,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标,第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（,FEV1/FVC%,），是评价气流受限的一项敏感指标。,第一秒用力呼气容积占预计值百分比（,FEV1%,预计值），是评估,COPD,严重程度的良好指标。,吸入支气管舒张药后：,FEV1/FVC 70%,FEV1 80%,预计值可确定为不能完全可逆的气流受限,肺总量（,TLC,）,肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。,男,5.090.87L,；女,4.000.83L,。,异常结果：,降低：导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明显降低。,注意：肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残气量的增减可互相弥补。,增加：肺气肿，老年肺。,功能残气量（,FRC,）,平静呼气后肺内残留的气量。,FRC,在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没有,FRC,，呼气末期肺泡将完全陷闭。,FRC,增加提示肺泡扩张，,FRC,减少说明肺泡缩小或陷闭。,减少：肺纤维化，肺切除后等。,增加：肺气肿,小气道过早闭合等,.,残气量明显增加,提示慢性阻塞性通气障碍,如肺气肿,肺心病等,.,检查及化验,肺活量,(VC),减低，表明肺,肺总量（,TLC,）,功能残气量（,FRC,）,残气量,(RV),增高，,过度充气，有参考价值,13,医学课件,胸部,X,线检查,早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺部 并发症及鉴别其他肺部疾病。,其 他 检 查,血常规 有感染时：白细胞增高，核左移,痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）,血气分析 判断低氧、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型,残气量,(RV),深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡静态膨胀度，具有稳定肺泡气体分压的作用，减少了通气间歇对肺泡内气体分压的影响。限制性疾患残气量与功能残气量减少，阻塞性疾病则增高。,肺活量,(VC),是指在不限时间的情况下，一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量，这代表肺一次最大的机能活动量,COPD,患者肺活量减低,14,医学课件,血气分析,pH,：正常值为,7.35,7.45,，平均为,7.4,。,动脉血氧分压,(PO2),：正常值：,80-100mmHg,动脉血二氧化碳分压（,PCO2,）：正常值,35,45mmHg,动脉血氧饱和度（,SaO2,）：正常值,95%,98%,。,剩余碱,（,BE,）,3,COPD,：,轻度,:,正常,进展,:,PO,2,，,PCO,2,正常或,型呼吸衰竭、呼碱；,型呼吸衰竭：换气功能障碍，,PO2,60mmHg,，,PCO2,正常或下降（低氧性呼吸衰竭）,严重:,PaO,2,，,PaCO,2,型呼吸衰竭、呼酸；,型呼吸衰竭：通气功能障碍,PO250mmHg,（高碳酸,低氧性呼吸衰竭）,15,医学课件,治疗要点,避免诱因,支气管舒张剂,祛痰、镇咳、平喘,控制感染：有效抗生素,家庭氧疗,康复训练,LTOT,的指征,:,PaO2,55mmHg,或,SaO2,88%,，有或没有高碳酸血症,PaO2 55-60mmHg,或,SaO2,88%,，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症,16,医学课件,简要病史摘要,20,年前出现咳嗽、咳痰、喘息，加重,3,天，于,10,月,4,日轮椅推入呼吸内科病房，于,2010,年,10,月,8,日,11,：,00,主因进行性意识障碍，咳嗽无力，痰液不能咳出，由内一科平车推入,ICU,，入室观察患者呈昏睡状态，予经口气管插管，接呼吸机控制呼吸，,10.9,患者神志转清,10.13,试脱呼吸机，予经口气管插管接导管吸氧，氧流量,2L/min,脱机后患者无呼吸困难，气喘,10.15,充分吸痰下拔除口插管，予双鼻塞吸氧,2L/min,，拔管后患者咳嗽有力，能自行咳痰,10.19,患者再次呈昏睡状态，予无创呼吸机辅助通气，促进,CO2,排出，效果差，,14:30,患者有痰不能咳出，咳痰无力，,SPO2,波动在较低水平，再次行气管插管术，接呼吸机控制呼吸，,10.21,神志转清，,10.22,开始行脱机训练。,患者：杨子森；性别：男；年龄：,70,岁；,入院日期：,2010.10.4,；入院方式：轮椅,主要诊断：,COPD,急性加重期、,型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病,一般资料,17,医学课件,护理,评价,诊断,评估,目标,措施,气体交换受损,清理呼吸道无,效,焦虑,活动无耐力,18,医学课件,症状和身体评估,症状：呼吸困难，咳嗽咳喘，有痰不能咳出,身体评估：,T36.8,，,P80,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP135/76mmHg,呼吸浅快，桶状胸，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿罗音,心率,80,次,/,分，房扑律 腹软,辅助检查,胸部,X,线：,肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征象,白细胞：,10.6,白蛋白：,28.8,血钾：,3.49,氯离子：,90.7,血气分析：,PH,：,7.454 PCO2,：,60,mmHg,PO2:51.9,mmHg,BE,：,14.2,痰培养：,80%,鲍氏不动杆菌,护理评估,19,医学课件,健康史,既往史：否认肝炎，结核，过敏史，有高血压病史,4,年，冠心病心绞痛病史,1,年，左眼外伤史，多次气管插管，,2,次气管切开,个人史：未到过疫区，吸烟史,20,年，现已戒烟,5,年,遗传史：否认遗传史,心理社会状况,感觉知觉正常，焦虑心理，担心脱机困难，长期气管插管引起,并发症，担心气管切开,20,医学课件,护理诊断,清理呼吸道无效,与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。,气体交换受损,与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。,自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关,有感染的危险,与留置尿管、留置深静脉、应用呼吸机引起 呼吸系统,感染有,关,焦虑 与长期反复发作、长期使用呼吸机有关,21,医学课件,皮肤完整性受损的危险,与组织水肿、病人卧床有关,营养失调,低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关,活动无耐力,与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。,知识缺乏,与缺乏疾病相关知识有关,潜在并发症,低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸,22,医学课件,护理目标,病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅,病人会进行深呼吸及有效咳嗽,病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法,亲属会进行胸部叩击,焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心,病人无褥疮的发生 减轻组织水肿,亲属能了解家庭养料的方法和注意事项,预防并发症的发生及其造成的损害,23,医学课件,护理措施,清理呼吸道无效,协助病人取舒适的体位，如半卧位。,(,半卧位的意义,),给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应,保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽）,指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰,给病人进行胸部叩击,进行病情观察,:,咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体 征的变化,24,医学课件,深呼吸、有效咳嗽和正确排痰,坐位，身体稍前倾,进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气,35,秒,连续,23,次短促有力的咳嗽，使痰液排出。,用手按压上腹部，也可帮助拍痰,25,医学课件,胸部叩击,方法：,(,一,),病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状,，,肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击,1,3,分钟，每分钟,120,180,次。,注意事项：,叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化,;,餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。,26,医学课件,气体交换受损,室内保持适宜的温湿度,根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理,持续低流量吸氧（,COPD,长期,CO2,潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持,PaO2,在,60,mmHg,以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重,CO2,潴留,，,引起肺性脑病）,进行病情观察,:,咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化,呼吸功能锻炼,27,医学课件,呼吸功能锻炼,:,缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，,呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出,深吸缓呼，吸气和呼气时间比为,1,：,2,或,1,：,3,，每次,10,20min,，每日,2,次，争取成为自然呼吸习惯,膈式或腹式呼吸,经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起,呼气时，腹部下陷,28,医学课件,自理能力缺陷,加强基础护理，做到三短六洁,与病人多沟通，了解病人的需要,消除病人的依赖心理,鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进步及时予以肯定,29,医学课件,焦虑,鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解,讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。,建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。,对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息,30,医学课件,有感染的危险,严格无菌操作，消毒隔离制度。,监测生命体征体温的变化。,保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。,关注化验及痰培养的结果。,做好尿管的护理，防泌尿系相关感染。,注意保暖，防呼吸道感染。,养成良好的个人卫生习惯。,在医生指导下合理应用抗菌素。,31,医学课件,皮肤完整性受损的危险,保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑,做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激,做到六勤：勤观察，,勤翻身,，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。,翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。,持续应用气垫床，尽量抬高水肿部位,遵医嘱应用脱水利尿药。,32,医学课件,活动无耐力 营养失调 知识缺乏,循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力,慢阻肺病人合理的饮食：,足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素,避免引起便秘的食物,避免引起腹胀的食物,少食多餐，细嚼慢咽,向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原因，并发症，治疗经过,33,医学课件,气管插管的护理,固定导管,检查其深度,.,选择适当牙垫,以利于固定和吸痰,.,保持人工气道通畅,湿化,定时给予气道内滴注湿化液,加强气道冲洗,及时吸痰,.,监测气囊压力,放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,注意观察口腔黏膜有无破损，做好口腔护理,心理护理,经口插管吸痰方法,严格无菌操作,负压调整,将吸痰管伸入气管插管内，边旋转边吸引，动作轻柔，时间不得超过,15S,先吸气管，后吸口鼻腔分泌物，若需气囊放气，应先行气管吸引，再行口咽部吸引，再放气，换另一根吸痰管再次吸引气管内痰液,吸引气管时，鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠时，向气管内注入,3-5ml,湿化液后再吸引,细谈是严密观察病人神志、面色、生命体征的变化,34,医学课件,健康指导,疾病知识指导,心理疏导,饮食指导,康复锻炼,家庭氧疗,35,医学课件,护理效果的评价,病人能否掌握呼吸肌功能锻炼方法,病人的自理能力得到锻炼,病人家属了解胸部叩击的方法及注意事项,病人呼吸道通畅,病人的心理状态得到调节,36,医学课件,Thank You!,37,医学课件,