胃镜检查与诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化胃镜诊断,请先看一些图片，,消化内镜的并发症,胃镜检查术前准备,1,、做好解释工作，争取病人配合。,、消化内镜是诊断胃肠疾病最好的方法。,、内镜是软性镜，可以边看边进镜，一般不会造成损伤。,、发现病变可以取活检，胃肠粘膜,3,4,天即更新一次，不会造成损伤。,、如确有恐惧，可行无痛胃肠镜检查。,2,、检查前需禁食,5,小时以上。,3,、咽部麻醉，目的是减少咽部反应，使插镜顺利。,、,咽部喷雾法，,2%,利多卡因咽部喷,3,次，间隔,5,分种。,、,麻醉糊剂呑服法：术前呑服麻醉糊,10ml,。配方如下：地卡因,0.5,g,、甲基纤维素,1.7g,、尼泊金,0.03g,、甘油,10,ml,、枸橼酸,0.1g,、香精,0.5g,、蒸馏水,100,ml,混匀后备用。去泡剂为二甲基硅油。,、,利多卡因胶浆,10,ml,分三次口服,4,、病人松开领口、腰带，左侧卧位，铺一次性口垫等。,5,、了解胃镜的操作部工作是否正常，如调节旋钮；注水、注气开关；吸引开关等。,6,、术前镇静药的使用问题：常规胃肠镜检查一般不用。内镜下治疗时有时选用,:654-2,针；阿托品针；解痉灵针；杜冷丁针；术前,10,15,分钟肌注。,插镜方法（以前视镜为例）,1,、食管的插入,要领：,、左侧卧位时，头轻微后仰，使口腔与食管成一直线，此时易于插入。但不可过度后仰。,、,一定要在正中插入，不可偏斜。,、镜达襞裂正中时，嘱作呑咽动作，并轻微用力即可进入。,正常口咽部 会厌,正常口咽部,梨状窝,2,、食管和贲门的通过：,要领：,、进入食管后，边注气，边观察，边进镜。,、食管有三个生理性狭窄，即食管入口处，支管与主动脉弓交叉处，横膈裂孔处。,、齿状线是食管与胃的交界处。,食 管 入 口,食管第二狭窄 支气管与主动脉交叉处,食管第三狭窄 食管与胃交界处 贲门齿状线,3,、胃体的通过,要领：,、越过贲门后，应在视野左下方寻找胃体腔。右上方一般进入胃底，若见到粘液糊，胃体腔一般在其上方。,、注意镜前端一般距粘膜,1,2,时，视野最清晰，并注意随时注气。,胃体腔,4,、胃窦的进入,要领：,、越过胃体后，镜前上抬即可见胃窦腔。,、进入胃窦的标志是：粘膜皱裂消失，可见幽门口。,胃 窦 腔,5,、幽门及十二指肠球部通过：,要领：,、前视镜比侧视、斜视镜易于通过幽门口。只要将幽门口放在视野正中逐渐接近即可。,、进入球部以后，顺时针旋转,90,0,，同时向上打方向钮即可进入降部。,十 二 指 肠 球 部,十 二 指 肠 降 部,食管、胃、十二指肠的检查：,1,、观察的顺序：,采用退镜观察法。即进镜时简单观察，进入降部之后，边退镜边详细观察。顺序是：十二指肠、幽门、胃窦、胃角、胃体、胃底、贲门、食管。,2,、进镜时的三个关键点：,、通过咽部。,、找到胃体腔。,、通过幽门口。,3,、食管的观察：,、食管全长约,25,，门齿到食管入口约,15,，门齿到齿状线约,40,。（上段食管入口,-24cm,，中段,24-32cm,，下段,32-40cm,）,、内镜下可见食管三个狭窄。,4,、胃的标记及观察：,、贲门部：齿状线下,2,3,以内的胃内部分。,、胃底：贲门部左侧向上较宽广的部分。,、胃体：胃底的角切迹中间的部分。,、胃窦：角切迹幽门部分。,、胃角：小弯侧从胃体到胃窦曲折成角。,、幽门前区：幽门近侧,2,3,的范围。,、小弯侧：胃的内侧像。,、大弯侧：胃的外侧像。,、前壁侧：胃的腹侧。,、后壁侧：胃的背侧。,5,、电子内镜显示器上，,胃的定位,上：小弯,下：大弯,左：前壁,右：后壁,6,、十二指肠的观察：,、定位一般沿用胃的定位。,、降部的标记是：环形皱襞。,、降部的内侧有乳头的开口,活组织检查：,1,、活检的必要性：,、活检是取得病理诊断资料的重要操作技术，也是区别良恶性病变的主要方法。,、通过活检取得病变组织，是消化内镜的主要优势所在。也是其它影像技术如：,B,超、,CT,、,X,光不能做到的。,2,、活检的方法：,、助手备好活检所需用品，包括：活检钳、,10%,福尔马林小瓶、小滤纸片。,、操镜者与助手合作完成取检。,、留取标本后及时送检。在小瓶上贴上标记，填写病理申请单。,3,、活检的部位,：,、隆起性病变：在顶部或基底部。,、凹陷性病变：在病灶边缘，粘膜皱襞集中而中断处。,、溃疡性病变：在溃疡缘四周取材。,、粘膜下病变：在中央部取材而后用“深挖洞”方法。,、疑有静脉瘤或曲张者，禁做活检。,1,、食管的三个生理狭窄,第一狭窄：食管入口处，距门齿约,15,。,第二狭窄：支气管与主动脉交叉处，距门齿约,25,。,第三狭窄：撗膈裂孔处，即齿状线处，距门齿约,40,。,一、正常食管镜下表现,2,、内镜下食管分三段,，每段约,8,，便于记录病变部位,上段：食管入口气管交叉点，距门齿,15,25,中段：距门齿,25,32,下段：距门齿,32,40,3,、正常食管内镜表现：,粘膜为粉红色、光滑、表面有血管网。上段血管网呈放射状，中段血 管网呈树枝状，下段的血管网呈栅栏状。,注意：,、粘膜白色结节或小斑 约,25%,正常人有此斑片，直经一般数毫米,1,，有时可融合成片。这是一种正常状态，它是上皮的棘细胞层增厚，细胞内充满糖原称为糖原棘皮症。,、粘膜的岛状桔红色斑片，一般是胃粘膜异位，也叫,Barrette,食管。即粘膜的鳞状上皮被胃粘膜的柱状上皮所取代。,4,、电子内镜下食管,4,壁的定位,上：食管右侧壁,下：食管左侧壁,左：,食管前侧壁,右：食管后侧壁,二、正常胃的镜下表现：,贲门：,上方是齿状线。呈梅花状或卵园形。,胃底：,粘膜皱襞杂乱似脑回状。充气后光滑呈园尾顶状。胃底大弯侧可见粘液池。平时约,30ml,液体。为半透明状。黄染预示胆汁反流，白色粘液为咽下的唾液。,胃体,：大弯侧粘膜粗而多，纵行。小弯侧粘膜多因充气而消失，一般是光滑的。,胃角：,一般呈桥拱状。左前方为胃体腔，右后方为胃窦腔。,胃窦：,无粘膜皱襞，可见到幽门。,幽门,：一般为园形或椭园形，边缘整齐光滑。,贲门齿状线,贲门癌 倒镜观察,胃底,-,体交界,胃体,胃角,胃窦,幽门,三、正常十二指肠镜下表现,1,、十二指肠分部,球部,降部,水平部,升部,2,、球部粘膜光整无皱襞，由高柱状微绒毛组成，镜下呈天鹅绒样。,3,、降部呈管状有环形皱襞，可见乳头开口。,二、慢性胃炎的内镜下表现,1,、慢性浅表性胃炎（内镜诊断也称非萎缩性胃炎）,指胃粘膜层有炎症的改变，但无腺体萎缩，确诊需依赖病理。肉眼观有下列表现一种或数种。,、水肿：颜色发白，反光增强。,、花斑：红、白相间。,、粘膜下出血点及粘膜出血，类似麻疹样皮疹。,、,糜烂：指粘膜上皮受损，可大可小，常附白苔，周围有红晕，可有二种情况：,a,平坦型糜烂。,b,隆起型糜烂，也叫痘疹样糜烂、疣状糜烂。粘膜上出现丘状隆起，顶部出现火山口样糜烂，上附白苔。深度一般在,1,之内，不超过黏膜肌层。,、,渗出。,、,粘膜不平及皱襞增生，粘膜可呈细颗粒状，粗颗粒状，铺路石状。皱襞粗大常大于,5,。,、,肠上皮化生肉眼观呈灰白色，局灶性扁平隆起，它是粘膜损伤后修复引起的。,浅表性胃炎 条状充血,浅表性胃炎肠化生斑片,浅表性胃炎胃窦斑片样充血,2,、慢性萎缩性胃炎：,确诊依赖病理，粘膜层炎症腺体萎缩。肉眼可有以下特征。,、血管显露因粘膜萎缩变薄，可见粘膜下血管网。,、粘膜粗糙不平呈结节状，鳞片状凹凸不平。,、粘膜皱襞萎缩主要在胃体部,萎缩性胃炎黏膜粗糙,萎缩性胃炎,萎缩性胃炎,萎缩性胃炎鱼鳞样斑片,十二指肠溃疡的内镜下表现,1,、溃疡的部位及个数,部位：约大多数在球部，距幽门,3,范围之内，前壁、后壁、大弯侧、小弯侧均可发生。极少数在球部以下，水平部、降部，极少超过乳头，此时称球后溃疡。,个数：一般为,1,个，也可多个。,2,、溃疡大小：一般比胃溃疡小，很少超过,1,。,3,、溃疡分期与形态,分期：同胃溃疡,形态：卵园形：较大的溃疡常是卵园形,不规则形：较小的溃疡常是卵园形如：三角形、星形、纺锤形。,线状形：指长度达肠周径,14,的溃疡。,霜降样：在一片充血的粘膜区散在小溃疡，上附白苔形成霜斑。,4,、球后溃疡少见 好发三个部位。、球后环行皱襞移行部。、降部。、乳头附近球后溃疡易发生出血，出血后内镜下止血较困难。,5,、球部变形及幽门畸形 球部溃疡常引起幽门及球部畸形。组织水肿、炎症浸润、痉挛引起暂时变形。瘢痕收缩则引起永久畸形。内镜表现为：球部变形，狭小，嵴样隆起，假憩室形成。,6,、伴随病变及活检,球部溃疡常伴有十二指肠炎，表现为粘膜充血、接触出血、糜烂、有部分球部溃疡病人同时合并胃溃疡，称复合溃疡。,球部溃疡很少恶变，不必常规则做活检。,球部降霜样溃疡,球部变形，假憩室形成，大弯侧溃疡,A,1,期,十二指肠球部溃疡 前壁小弯侧,A,2,期,十二指肠球部溃疡 前壁,H,2,期,球部前壁线形溃疡,球部前壁溃疡,A,2,期,胃息肉的分型,采用日本山田分型法,型：广基型，基底部宽，顶部小而尖,型：无蒂型，基底部与顶部直径大小相差不大,型：亚蒂型，息肉的基底部有一短颈,型：有蒂型，息肉的基底部有一细颈,胃窦息肉山田,I,型,胃窦息肉山田,II,型,胃窦息肉山田,III,型,胃窦息肉山田,型,二、消化道息肉的组织学分类,广泛采用,Morson,分类法,单发 多发,肿瘤性 腺瘤 腺瘤病,管状腺瘤 家族性腺瘤病,绒毛状腺瘤,Gardner,综合征,混合性腺瘤,Turcot,综合征,散发性腺瘤病,错构瘤,Peutz,Jegher,息肉,Peutz,Jegher,综合征,幼年性息肉 幼年性息肉病,化生性 化生性息肉 多发性化生性息肉,炎症性 炎症性息肉 炎症性息肉病,血吸虫卵性息肉 血吸虫卵性息肉病,良性淋巴样息肉 良性淋巴样息肉病,其它 粘膜肥大性赘生物,Cronkhite,Canada,综合征,反流性食管炎的分级（,1999,洛杉矶,),A,级,纵行粘膜破损小于,5mm,B,级,纵行粘膜破损大于,5mm,，最少要有一条,C,级,纵行粘膜破损最少要有两条，且纵行破损 相互融合，但未达到全周（,75%,）,D,级,全周性粘膜破损,中华消化内镜学会分类（,2000,年）,A,级、,B,级,轻度,C,级,中度,D,级,重度,注,：,将洛杉矶分类的,A,级、,B,级合并为轻度，因为肉眼无法测准,5mm,还是,6mm,，中、重度同,C,级、,D,级。,A,B,C,D,食管静脉曲张的描述,例：,Li F2 CW RC1 E,食管静脉曲张（,EV,）的分级（,grade,，,G,）标准（中国）,分级（度）,EV,形态,(F)EV,红色征（,RC,）轻度（,G I,）,EV,呈直线形或略有迂曲,(F1),无,EV,呈,F1,有中度（,G II,）,EV,呈蛇形迂曲隆起,(F2),无,EV,呈,F2,有,重度（,G III,）,EVD1,有曲张静脉呈串珠状、,结节状或瘤状,(F),有或无,重度,食管静脉曲张轻度,食管静脉曲张中度,食管静脉曲张重度,胃底静脉曲张轻度,胃底静脉曲张并出血中重度,食管癌的内镜表现,一、早期食管癌的镜下表现,1,、定义：指病变大小在,3,以下，范围限于粘膜或粘膜下层。,2,、内镜分型：以糜烂型和斑块型较多见。,、充血型：粘膜光泽度差，有小片状充血，或呈颗粒样，接触易出血，活检质脆。,、,糜烂型：在充血病变基础上出现局部糜烂。,、斑块型：有局部灰白色扁平隆起，呈桔皮样，颗粒样，可伴浅糜烂。,、乳头型：病变呈乳头样或结节息肉样，大小约,1,，表面充血，可有轻度糜烂。,3,、提高早期食管癌诊断的措施,粘膜染色技术：,原理：成熟的非角化的鳞状上皮内含有大量糖原，遇碘后呈棕褐色反应，称,Schiller,反应。食管癌细胞内糖原含量少，甚至消失，遇碘后不变色，但遇到甲苯胺蓝或美兰后可被染成蓝色。,方法：,、先喷洒,2%,甲苯胺蓝或,0.5%,美兰，,30,秒后用清水冲洗。,、用,3%,复方碘溶液染色。,结果：食管癌组织被染成蓝色，周围正常食管成棕褐色。,二、进展期食管癌的镜下表现（中晚期食管癌）,1,、定义：指癌肿已侵及固有肌层或超过固有肌层。病灶直径,3,2,、内镜分型：,、肿块型 占,20%,，瘤体向食管腔内生长，呈息肉样、蕈伞样突起，大小多在,3,以上，表面充血，糜烂，周围粘膜大多正常。,、,溃疡型：少见约占,1,2%,。瘤体延食管壁生长，常已占食管周径一半，边缘呈结节样隆起，且不整齐，表面充血，糜烂。溃疡底不平，有出血，常覆污苔。,、,肿块浸润型：最多见约占,30,40%,以肿块为主，周围粘膜有广泛浸润性病变，多伴有管腔狭窄。,、,溃汤浸润型：占,25,30%,溃疡范围广，赿过食管周径一半以上，除有溃疡型特征外，周边食管又受侵范。,、,弥漫浸润型：占,10,15%,食管环周呈弥漫浸润病灶，范围较大，管腔常明显狭窄。,三、食管下段癌与贲门癌侵及食管下段鉴别,、,一般讲，食管下段癌侵及贲门、胃底的较少，而贲门癌很容易侵犯食管下段。,、,从病理看，如为鳞癌则可能是食管下段癌，若为腺癌则可能是贲门癌。,、,仔细观察贲门。尤其是倒镜观察。若贲门有病变，则为贲门癌。,食管中段鳞癌 肿块浸润型,食管中段鳞癌 肿块浸润型,食管中段鳞癌 肿块型,食管中段鳞癌 肿块型,食管中段鳞癌 溃疡型,食管中段鳞癌 溃疡型,食管中段鳞癌 溃疡型,食管中段鳞癌 溃疡型,食管中,-,下段鳞癌 溃疡型,食管中,-,下段鳞癌 溃疡型,食管上段鳞癌 弥漫浸润型,食管中段早期鳞癌 斑块型,食管中段早期鳞癌 斑块型,胃癌的内镜下表现,一、早期胃癌：,指癌细胞浸润局限在粘膜和粘膜下层，不管其浸润范围大小及有无淋巴结转移。,早期胃癌分型仍沿用日本内镜学会,1962,年制定的标准。,1,、,型：隆起型 隆起病变高度,0.5,，直径多在,1,4,之间。,2,、,型：平坦型,、,a,型：粘膜局限性隆起，但不如,型明显。,、,b,型：平坦的异常粘膜，即不高也不低，颜色可有变化。,、,c,型：有浅表溃疡，粘膜轻度压低。,3,、,型：溃疡型,早期胃癌的内镜下诊断往往是困难的。,二、进展期胃癌,指癌组织浸润超过粘膜下层，侵入固有肌层或浆膜层。此期胃癌大都伴有附属淋巴结的转移。,进展期胃癌釆用,Borrmann,分型，分为,4,型,Borrmann,型：息肉样癌，呈息肉样突出于粘膜，广基，表面高低不平，菜花状或结节状，接触出血。,Borrmann,型：溃疡型，癌组织有溃疡，周围有明显堤样隆起，周围粘膜无癌浸润表现，溃疡常,2,。,Borrmann,型：溃疡浸润型 癌组织有较大溃疡，周围黏膜有结节状隆起，在四周某一处可见癌组织向外延伸。,Borrmann,型：弥漫浸润型 在胃壁内广泛浸润，胃壁增后僵硬，局部蠕动消失，有皮革胃之称。,以上四型以溃疡浸润型最常见。,第七节：胃癌的内镜下表现,一、早期胃癌：,指癌细胞浸润局限在粘膜和粘膜下层，不管其浸润范围大小及有无淋巴结转移。,早期胃癌分型仍沿用日本内镜学会,1962,年制定的标准。,1,、,型：隆起型 隆起病变高度,0.5,，直径多在,1,4,之间。,2,、,型：平坦型,、,a,型：粘膜局限性隆起，但不如,型明显。,、,b,型：平坦的异常粘膜，即不高也不低，颜色可有变化。,、,c,型：有浅表溃疡，粘膜轻度压低。,3,、,型：溃疡型,早期胃癌的内镜下诊断往往是困难的。,贲门腺癌息肉型,贲门腺癌息肉型,胃角腺癌溃疡浸润型,胃窦腺癌溃疡型,胃窦腺癌溃疡浸润型,胃窦腺癌溃疡浸润型,胃窦腺癌弥漫浸润型,胃体腺癌溃疡型,胃底腺癌溃疡型,胃窦腺癌并出血溃疡浸润型,非静脉曲张性上消化道出血止血术,一、上消化道出血的急诊内镜检查,1,、上消化道出血常见原因,、消化性溃疡,、出血糜烂性胃炎,、肿瘤,、食管静脉曲张,2,、上消化道出血急诊内镜检查时机,越早越好，但应在纠正失血性休克，病情平稳之后。,3,、上消化道出血急诊内镜检查的准备,原则上同一般胃镜检查，但应注意以下几点,、口服麻药应灵活掌握，一般不用全身麻醉。,、有条件者应在病床旁施术，或在胃镜室。,、冰盐水洗胃有利有弊，一般不用,优点：冰盐水有一定止血作用，术野清楚，便于观察,缺点：,a,、费时较长，延误抢救时间,b,、插入胃管可损伤胃粘膜，影响出血灶判断,二、非食管静脉曲张性上消化道出血常用止血法,1,、直接喷洒止血剂，该法对各种渗血效果好,、,8,%,去甲肾上腺素盐水,50,100,mL,、凝血酶,500,u,生理盐水,20,mL,、,5,10%,孟氏液,30,50 mL,2,、经内镜注射止血剂 常用于溃疡出血,、,1,：,10000,肾上腺素液分点注射，每点,0.5,1.0,mL,、无水酒精，分点注射，每点,0.1,0.2,mL,，注射量大时可引起穿孔。,3,、血管夹止血法适用于动脉破裂喷血者,需要特殊的止血夹放置器，经活检孔道钳夹出血点。,4,、各种组织热凝固止血法,、微波止血，原理是将高频电磁波在组织内转变为热能，从而使组织凝固、坏死。功率,30,50W,，时间,5,10,秒。,、电凝止血，电凝电极分单极、双极（四头双极、六头双极），一般在出血灶周围凝,4,个点，最后在中心部位电凝，缺点是电极易与组织粘连。,、高频电热探头止血，探头系黄铜制成，温度可达,160,o,C,。优点是：不易粘连。缺点是：热传导损伤内镜。,、,激光止血，原理是将光能通过光导纤维转变为热能。常用有氩激光及钬激光。,、,射频止血医用射频,200,750HZ,，内镜多用,400,25HZ,，其本质仍是电磁波。优点是：探头不粘附烧灼组织。,、氩离子束凝固术,Argon Plasma Coagulation,APC,是一种非接触式电凝固技术。原理是：高频电发生器将氩气离子化，将能量传递给组织起到凝固作用。钨丝探头与组织之间产生电场，其强度达,5000V/mm,以上时，氩气被离子化，一旦组织凝固干燥，电阻增强，离子束即自动导向到较湿的未治疗区。,优点是：损伤小，深度仅有,4,。,