糖尿病合并高血压的治疗二.ppt

糖尿病合并高血压的治疗内容一、糖尿病合并高血压的现状二、糖尿病高血压的发病机制三、糖尿病合并高血压临床研究四、糖尿病合并高血压的治疗一、糖尿病合并高血压的现状型糖尿病中，高血压发病率为20%40%是非糖尿病的1.52倍中国型糖尿病约50%合并高血压中国糖尿病近3000万，合并高血压者占1500万请在此输入您的标题糖尿病患者中44%死亡因素与高血压有关。35%75%有并发症的糖尿病与高血压有关糖尿病高血压研究的结果显示糖尿病高血压患者与非糖尿病正常血压者相比，前者心血管事件的危险增加4倍 UKPDS.BMJ 1998,317:703-713 Diabetologia 1996,39:1554-1561在MRFIT 平均12年的随访后，不同收缩压水平糖尿病与非糖尿病男性心血管死亡的发生率每万病人年的心血管死亡率300 糖尿病 RR1.89 非糖尿病 200 RR2.81 RR1.96 RR3.16 128.65100 RR4.4 RR3.43 79.27 34.18 56.47 12.19 19.07 0 120 120-139 140-159 160-179 180-199 200 Stamler J,etc.Diabetes Care.1993;16:434-444在Framingham 研究中随访20年的年平均每千人心血管疾病发病率每千人心血管疾病发病率 糖尿病40 39.1 非糖尿病30 27.220 19.110 10.2 0 男性 女性Kannel WB,etc.Diabetes and Cardiovascular risk factors:theFramingham study.Circulation.1979;5913.糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比心血管事件相对危险性心 非糖尿病正常血 血压患者危险性管件 糖尿病患者危险性相 增加2倍对危险 糖尿病高血压患者危险性增加为4倍性 0 1 2 3 4 The Hypertension in Diabetes Study Group.J.Hypertens.1993;11:319-325请在此输入您的标题高血压合并糖尿病者 为高危及极高 危（10年间发生心血管事件危险性 为20%30%或以上）.因此应立即开始治疗使血压降至 130/85mmHg以下。JNC 二、糖尿病合并高血压的发病机制糖尿病合并高血压的机制胰岛素抵抗高胰岛素血症肥胖脂代谢异常交感神经兴奋性交感神经兴奋性与胰岛素敏感性关系的与胰岛素敏感性关系的“证据证据”1.血管收缩导致胰岛素抵抗血管收缩导致胰岛素抵抗2.血管舒张增加胰岛素敏感性血管舒张增加胰岛素敏感性请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。隔离灌注的人体前臂p 0.05时间(分)O2 和葡萄糖和葡萄糖 利用利用(mg/dl/min)血管收缩引起胰岛素抵抗血管收缩引起胰岛素抵抗基线基线基线基线胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射 +大腿袖带阻断大腿袖带阻断大腿袖带阻断大腿袖带阻断葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用氧摄取氧摄取氧摄取氧摄取Jamerson KA,Julius S et al.Hypertension 1993;21:618-23.代谢紊乱综合症中心性肥胖 腰围 男102cm 女88cm甘油三脂 150mg/dL高密度脂蛋白胆固醇 男 40 mg/dL 女 50 mg/dL 血压 130/85mmHg空腹血糖 110mg/dL 代谢紊乱综合症通过下列机制导致高血压增加肾小管对Na+的再吸收。ATP 交感神经过度兴奋。阳离子向血管平滑肌细胞内转移，有利于血管收缩。内皮依赖性血管扩张功能减退。胰岛素对血管平滑肌细胞有分裂增殖作用。糖尿病合并高血压对机体的影响二者并存加重水钠储留，脂类及糖代谢异常，使血糖和血压不易控制。周围血管阻力增加，血管平滑肌对正肾的血管紧张收缩敏感性增加。加快糖尿病肾病的进展。糖尿病病人积极治疗高血压的重 要 性严格控制高血压，可以有效地延缓心脑血管或微血管等并发症的发生、发展。控制高血压极其重要。三、糖尿病合并高血压的临床研究高血压最佳治疗（HOT）的研究 18790名高血压患者，平均随访3.8年。血压最佳控制为138/83mmHg 其中1501例合并高血压糖尿病人，舒张压降至90mmHg与80mmHg相比心血管事件明显下降约51%（P=0.005)，心血管病死亡率下降60%，心梗、卒中也呈下降趋势。HOT试验中糖尿病患者的心血管发病率和死亡率每千病人年事件数30 RR1.6 P=0.045 90mmHg RR2.06 P=0.005 80mmHg20 24.4 26.2 18.4 RR=3.16 P=0.016 10 11.9 11.1 3.7 0 主要心血管事件 主要心血管MI 心血管死亡 事件+无症状 高血压最佳治疗（HOT）试验在HOT试验中，1500名使用钙拮抗剂治疗的糖尿病患者尤其得到了心脏保护这证实了严格控制血压在高危人群的重要性。N.kaplan.JNC-VI委员会第三部分主席对HOT的评价。Kaplan N.Lancet 1998；351：17481749.英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）设计 多中心，随机，对照试验，通过英国的全科医生共选了5100名伴有型糖尿病的高血压患者：UKPDS包括血糖和高血压研究 UKPKS Study Group.Br Med J.1998；317：703713.英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 1148例合并高血压的糖尿病人平均血压160/94mmHg。病人随机分为严格控制血压组758例和一般控制组390例；平均随访8.4年。严格控制组 一般控制组血压 144/82mmHg 154/87mmHgP0.001糖尿病相关死亡 降低 32%P=0.019中风发病率 降低 44%P=0.0092视网膜病变 降低 34%P=0.0004UKPDS研究结果：强化控制血糖对糖尿病高血压远期预后的影响 所有糖尿病 糖尿病 脑卒中 心肌梗死 微血管 相关终点 相关死亡 并发症%0危 10险 性 12 10 11 16降-20 P=0.029 P=0.34 P=0.52 P=0.052低 25%P=0.0099 -30 UKPDS Group,Br Med.J.1998UKPDS高血压研究分析 所有糖尿病 糖尿病 脑卒中 心肌梗死 微血管 相关终点 相关死亡 并发症%0危 10 险 性 20 24 21 降 低-30 p=0.0016 32 p=0.13 17 44%-40 p=0.019 p=0.0092 p=0.013 -50 UKPDS Group,Br Med J.1998.UKPDS高血压研究结果的意义 结果严格控制血压使大血管病变（心梗、猝死、脑卒中 外周血管疾病）的危险性降低了34%（与非严格控制血压相比P=0.019）严格控制血压使视网膜病变和视敏度恶化程度，糖尿病严重视力损害均为较少 在第7.5年，视网膜病变加重至2倍的危险性减少了34%（P=0.004）在第9年，视敏度降低的危险减少了47%（P=0.004）在第6年，严格控制血压组微量白蛋白尿和蛋白尿均降低 尿蛋白排泄50mg/L的危险性减少了29%，有显著性差异（P=0.009）蛋白尿（30mg/L）的危险性减少了39%UKPDS Group,Br.Med.J.1998.开搏通预防计划 CAPPP 10985例高血压 观察开搏通，与利尿剂阻滞剂对高血压病人一级预防作用。平均观察5年 脑卒中 减少42%冠心病危险下降 14%糖尿病310例，用开搏通治疗与对照组相比可延缓其肾功能恶化，减少致命心血管事件的趋势。老年收缩期高血压研究 SHEP 4703例，60岁以上老年收缩期高血压病人参加，其中糖尿病人661例（占14.1%)。收缩压160219mmHg,舒张压90mmHg用氯噻同治疗，随访4.3年。糖尿病亚组，有效降压后，与对照组比主要心血管事件危险性减少34%。A B C D糖尿病患者适宜控制血压试验 470例型糖尿病人，舒张压90mmHg，其分为二组，用依那普利及尼索地平治疗5.3年。观察对肾脏、视网膜及神经病变的影响。结论：对无大量蛋白尿的患者肾功有较大程度保护不严格控制血压组138/86mmHg 控制血压组 132/78mmHg 相比，后者各种原因病死率下降48.5%(P=0.037)。欧洲老年收缩期高血压临床试验 SystEur 4695例病人参加，其中合并糖尿病人492例，年龄60岁，收缩期高血压患者，用尼群地平治疗与非糖尿病人相比全部死亡率、心血管死亡率及所有心血管事件均有明显程度下降（P=0.010.04）。糖尿病组与对照组相比血压下降8.6/3.9mmHg患死亡率55%；心血管死亡率76%，卒中下降73%；心血管事件63%。请在此输入您的标题 糖尿病肾病是美国终末期肾脏疾病 最常见原因，占进入透析治疗的35%。型糖尿病占所有肾病患者之63%，发 展成ESRD者，5年死亡率达85%。在促进糖尿病患者肾脏病更进展的主要危险因素为高血压。阻断RAS系统，降低血压，是二个延缓糖尿病肾病进展的最重要因素。四、糖尿病高血压的治疗治疗原则 降糖目标：空腹5.16.1mmol/L餐后2小时血糖：7.07.8mmol/L；糖血红蛋白（HbAic)6.07.0%降压目标：血压130/85mmHg；尿蛋白18/日，血压130/80mmHg；尿蛋白18/日，血压125/75mmHg。治疗方法：饮食控制 运动疗法 药物治疗对各种抗高血压药物之评价 JNC 认为有糖尿病时可以选用 利尿剂，BB，ACEI，ARB，CCB糖尿病高血压选择降压药物的原 则 不影响血糖、血脂代谢 对糖尿病肾损害有益 具有抗动脉粥样硬化作用，对冠心病 有益 严格控制血压 长期治疗的安全性降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血酸尿影响利尿药物 血管紧张素转换酶 抑制剂血管紧张素 受体拮抗剂受体阻滞剂 受体阻滞剂？注注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响响 利尿剂 对脂质、糖、电解质有不利作用，对糖尿病控制不利。美国、欧洲SHEP，STOP，MRC等试验证明小剂量比大剂量能更明显降低脑卒中及冠心病事件，对糖、脂肪、电解质几无不良影响。利尿剂中吲达帕胺较好。阻滞剂 非选择性BB会阻断-2受体对糖尿病低血糖反应不利，长期应用有可能降低胰岛素敏感，增加肝糖输出。选择性1受体阻滞剂不会导致上述现象，对控制糖尿病患者心率较好，但此类药物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小剂量。血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压降低球内高压（间 接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性 AII能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了AII生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过血管紧张素转换酶抑制剂肾功能不全（SCr4mg/dl)用药注意事项 引起高钾血症。血清肌酐（SCr)上升 两种情况：SCr升高幅度50%，12周内自行恢复。SCr升高幅度 50%，或 1.5mg/dl，且两周未能恢复。前者为正常反应，后者提示肾脏缺血。副作用 干咳 首剂效应 高钾血症血管紧张素受体拮抗（ARB）在AT1受体水平阻断AT和受体偶联，同时加强AT2受体作用。其作用与ACEI相同，但副作用少，不引起干咳。钙拮抗剂 降压安全有效，降压幅度较其他类降压药大，不影响血糖、血脂、有保护靶器官作用。长效CCB无反射性心动过速，激活交感神经弱，是较好的选择。非二氢吡啶类，有心脏抑制作用，负性传导作用。血压非依赖性肾脏保护作用 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成CCB有效减少糖尿病高血压患者尿蛋白排泄 减少糖尿病高血压患者尿白蛋白排泄 27m/min 38m/min 氨氯地平 西拉普利 与基线相比P0.05，两治疗组间无差异，在3年治疗中，44名糖尿病高压患者随机给予氨氯地平（5mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)参考文献：Velussi M et al.Diabetes,1996,45:216-222CCB有效延缓糖尿病高血压患者GTR下降 A：正常白蛋白尿 氨氯地平 B：微量白蛋白尿 n=26 西拉普利 n=18908070605040 0 48 54 60 66 72 84 0 48 54 60 66 72 84 月 氨氯地平和西拉普利对型糖尿病高血压患者 GFR和白蛋白排泄作用随访3年的结果 Diabetes,45:216-222,1996 糖尿病合并高血压患者需联合降压2010年3月14日，ACCORD研究降脂和降压治疗试验结果公布，指出强化降压组（SBP120 mmHg）与标准降压组相比（SBP140 mmHg）致死性（0.32%对0.53%，P=0.01）和非致死性脑卒中风险均降低上述结果表明糖尿病病人需要控制在较低的血压水平（指南推荐低于130 mmHg）血压控制在较低水平需要联合用药才能达到，施慧达联合用药具有很好的兼容性，可与ACEI、ARB联合降压达标Lancet.2010.8(376):419-430施慧达联合卡托普利治疗糖尿病高血压效果显著施慧达联合卡托普利治疗糖尿病高血压效果显著鲁永菊鲁永菊,等等.临床内科杂志临床内科杂志 2009;1(26)施慧达联合用药的首选药 P0.05P0.05n=25组别组别 例数例数 TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)卡托普利组 治疗前 252.830.535.801.242.780.581.130.27治疗后 2.380.515.751.222.660.511.140.28卡托普利+施慧达治疗前 262.820.525.791.232.800.611.120.27治疗后 2.310.48*5.711.212.650.52*1.140.32两两组组治治疗疗后后血血脂脂的的变变化化，与与治治疗疗前前比比较较，甘甘油油三三酯酯(TG)、低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇(LDL-C)下下降降显显著著*P0.05，总总胆胆固固醇醇(TC)、高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇(HDL-C)变变化化不不显显著。著。施慧达联合卡托普利可降低施慧达联合卡托普利可降低TG、LDL-C水平水平 施慧达联合用药的首选药 鲁永菊鲁永菊,等等.临床内科杂志临床内科杂志 2009;1(26)施慧达能改善原发性高血压患者胰岛素抵抗作用施慧达能改善原发性高血压患者胰岛素抵抗作用组别组别 例数例数 FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)FINS(mu/L)PINS(mu/L)ISIHOMA-IR卡托普利组 治疗前 256.871.7010.602.4014.703.3094.5010.30-5.660.766.731.08治疗后 6.281.40*9.702.10*13.403.10*80.6010.10*5.150.74*5.891.06*卡托普利+施慧达治疗前 266.881.8010.702.5014.603.3094.6010.40-5.650.746.721.08治疗后 5.781.10*8.601.40*1.502.80*66.509.40*-4.750.84*4.65 1.05*两两组组治治疗疗后后胰胰岛岛素素敏敏感感指指数数(ISI)、抵抵抗抗指指数数(HOMA-IR)、空空腹腹血血糖糖(FPG)、餐餐后后2小小时时血血糖糖(2hPG)、空空腹腹指指数数血血胰胰岛岛素素(FINS)、餐餐后后血血胰胰岛岛素素(PINS)的的变变化化比比较较，*P0.05;与与对对照照组组比比较，较，P0.05。以以上上数数据据说说明明施施慧慧达达具具有有改改善善高高血血压压患患者者胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的作作用用，联联合合卡卡托托普普利利能能有有效效控控制制糖糖尿尿病患者血压病患者血压鲁永菊鲁永菊,等等.临床内科杂志临床内科杂志 2009;1(26)施慧达联合用药的首选药 毕研贞毕研贞,等等.中国基层医药中国基层医药 2007;3(14):356-357施慧达联合用药的首选药 P0.05P0.05P0.05P130/80mmHg(eGFR50ml/min）开始降压1、评估颈动脉狭窄和冠脉程度为保证重要脏器灌注确定降压的幅度 2、根据有无血压过大波动及异常血压节律确定给药时间3、根据患者血压及危险程度确定达标时间（2-3个月）4、根据患者高血压的类型（ISH、SDH、IDH）确定首先加量的品种基础：施慧达2.5-5mg+依那普利2.5-5mg如果血压水平为3级起始大剂量或逐渐加基础+缓释吲达帕胺或小剂量氢氯噻嗪，ISH可加长效硝酸酯+长效的非DHPCCB或+醛固酮拮抗剂观察2-3周仍未达标观察2-3周仍未达标观察4周仍未达标第一步第二步第三步除外其他因素后+阻滞剂+阻滞剂观察4周仍未达标第四步拮抗性高血压用药方法:选用长效药物 联 合 用 药THANKS!