ICU患者的谵妄.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,谵妄,（,delirium,）一词由,Hood,于,1870,年首先命名，是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。,其,特征,是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。,临床常,ICU,患者发生的谵妄称为,ICU,谵妄,（,ICU delirium,）,3,谵妄增加,ICU,成年患者的病死率,(A),。,谵妄增加,ICU,成年患者的,ICU,住院时间和总住院时间,(A),。,谵妄与,ICU,成年患者转出,ICU,后认知障碍的发生相关,(B),。,2013,年美国,ICU,成年患者,疼痛、躁动和谵妄处理指南,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,发 病 机,制,不清楚：,考虑与大脑尤其是额叶前部氧化代谢降低关系密切,几种解释：,（）神经递质学说,（）炎症反应学说,（）细胞代谢学说,（）应激反应学说,（）遗传因素,4,Ely E W,，,Girard T D,，,Shintani A K,，,et al,Apolipoprotein E,poly mor phism as a genetic predisposition to delirium in critically ill pa tients,J,Crit Care Med,，,2007,，,35,（,1,）：,112-117,临床表现,-谵妄分型,活动过多型,（活跃型）约占,30%,兴奋不安,喊叫 情绪不稳 拔管,活动过少型,（安静型）约占,24%,退缩 感情,贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交流,66%84%,未被重视,混合型,约占,46%,上述两型表现交替出现,（多数人认为,1,型多见 因为此型易受关注）,5,ICU,谵妄发生的原因,性别,年龄,性格,疾病情况,无家属陪护,环境封闭陌生,光线无变化,生命的威胁,对医疗过程的惧怕,全新而可怕的环境,自我控制能力的丧失,3.,心理因素,1.,个体因素,2.,环境因素,ICU,谵妄发生的原因,光线无变化,ICU,内谵妄的发生与,4,个基本因素密切正相关：,既往罹患痴呆，高血压和或酗酒史，入院时病情重,(B),。,昏迷是,ICU,成年患者发生谵妄的独立危险因素,(B),。,ICU,成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据,(B),。,苯二氮卓类药物的使用可能是,ICU,成年患者发生谵妄的危险因素,(B),。,谵妄的危险因素,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,重要性,危害性大,发病率高,ICU,非机械通气,20%50%,ICU,机械通气,70%87%,死亡率高,谵妄,1,天 ,10%,预后不良,功能恢复差 各种并发症,认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁,焦虑 睡眠障碍,认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！,7,Ely E W,，,Shintani A,，,T ruman B,，,et al,Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care u nit,J,JAM A,，,2004,，,291,（,14,）：,1753-1762,重要性,危害性大,谵妄是增加住院患者尤其是,ICU,患者病死率、延长,ICU,入住时间及住院时间的独立危险因素，明显加重患者认知功能损害。,Cavallaz-zi,等,1,一项回顾性研究表明，机械通气合并谵妄的患者，短期内病死率及,6,个月的病死率分别是未发生谵妄患者的,2.5,倍和,3.2,倍。,安静型谵妄患者因识别率低下，病死率较活动亢进型明显增加。,Robinson,等,2,发现，择期术后入住,ICU,且发生谵妄的患者，个月病死率在安静型患者发生率为,32,，而活动亢进型仅为,8,7,。,谵妄明显增加住院费用。在美国，,ICU,机械通气合并谵妄的患者，平均每年花费增加亿亿元。,1,Cavallazzi R,，,Saad M,，,Marik P E,Delirium in the ICU,：,an overview,J,Ann Intensive Care,，,2012,2(1):49.,2,Robinson T N,，,Raeburn C D,，,T ran Z V,，,et al,Motor subtypes of postoperative delirium in older adults,J,Arch Surg,，,2011,46(3):295-300.,谵妄的评估与监测,推荐对,ICU,成年患者常规监测谵妄,(+1B),。,ICU,意识模糊评估法,(Confusion Assessment Method for the ICU,，,CAM,ICU),和重症监护谵妄筛查量表,(Intensive Care Delirimn Screening Checklist,，,ICDSC),是,ICU,成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具,(A),。,临床上对,ICU,成年患者常规监测谵妄是可行的,(B),。,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,ICDSC,的国外应用进展：,ICDSC,由,Bergeron,等纠于,2001,年创制的另一个专门由,ICU,医生和护士使用的谵妄评估量表，便于对患者谵妄的状态和程度进行连续观察和记录，已经被翻译为多种语言，经多中心大样本研究证实，,ICDSC,是一种能够被纳入到日常护理工作中评估,ICU,谵妄的良好工具，护士的早期评估能够能够减低患者病情的持续和恶化程度。,ICU,谵妄筛查表,(ICDSC,）,Bergeron N,Dubois MJ,，,Dumont M,，,et a1,Intensive Care Delirium Screening Checklist,：,evaluation of a new screening tool,J,Intensive Care Med,，,2001,，,27(5),：,859-864,2010,年，刘尚昆等根据国际药物经济学与结果研究协会指南,(ISPOR),，征得原文责任作者,Skrobik,的授权后，对国际通用的,ICDSC,进行编译，制定出了中文版,ICDSC,。,ICDSC,亦能够在较短的时间内完成，加之其中的许多评分项目都可在护士的常规护理过程中完成，所以在,ICU,环境中实用性好。,ICDSC,的国内应用进展,刘尚昆，梅伟，张治国，等重症监护谵妄筛查量表在麻醉苏醒 期患者中使用的信效度分析,J,护理学杂志，,2010,，,25(10),：,4-7,评分项目,评分,内容,评分结果,1.意识变化水平,（如为,A,或,B,此时暂停评价）,A,无反应,0,分,B,对于加强的或重复的刺激有反应,0,分,C,对中轻度和中度刺激有反应,1,分,D,正常清醒,0,分,E,对正常刺激产生夸大反应,1,分,2.,注意力不集中,0,或,1,分,3.,定向力,0,或,1,分,4.,幻觉,-,幻想性精神症状态,0,或,1,分,5.,精神运动性激越或者阻滞,0,或,1,分,6.,不恰当的语言和情绪,0,或,1,分,7.,睡眠,-,觉醒周期失调,0,或,1,分,8.,症状波动,0,或,1,分,总分（,0-8,分,),ICDSC,评判标准,1.8,个项目,2.,每项存在与否评,1,分或,0,分,3.,总分,4,分存在谵妄,ICU,谵妄筛选检查表,(ConfusionAssessment Method for the Intensive CareUnit,，,CAM,ICU),由 Ely 等根据美国精神病学学会第 4 版精神病的诊断和统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder ，DSM )的诊断标准对 CAM 进行改良，供综合医院非精神科医护人员使用，该诊断标准在国际上被广泛应用，并认为是诊断 ICU 谵妄的金标准，该量表具有较高的敏感性和特异性，尤其适合于未经精神病学专科培训的危重病医务工作者在床边使用 尽管对某些 ICU 危重患者有一定的局限性，近年来在 ICU内被较多使用。,Jacobi J,，,Fmser GL,，,coursin DB,，,et a1,clinical practice guidelines for the sustained use of sedadves and analgesics in the critically iu adultJ,c,五,t care Med,，,2002,，,30(1),：,119141,ICU,意识紊乱评估方法,（,CAM-ICU,）,1.,适用于不能说话可唤醒的,ICU,患者,2.,敏感度 特异性,90%,3.,依从性 准确性高,4.,简便易行,5,分钟内完成,5.,评估前停用镇痛镇静药,6.,RASS,评分,RASS,:-2+4,听力视力障碍 痴呆 昏迷,不能评估,10,CAM-ICU,的国外应用进展,CAM-ICU,是,2001,年,Ely,等对意识模糊评估法,(confusion assessment method,，,CAM),进行改良后创制的，尤其针对气管插管、机械通气及其他有 语言障碍的患者。作为目前,ICU,医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工具，,CAM-ICU,已被译为多种语言版本，在英国、美国、荷兰、澳大利亚及捷克等多个国家进行临床应用，被证 实是具备高间信度、易于应用、耗时最少的评估工具，平均评估时间仅需,2,5 min,，经过培训熟练后，甚至可达到,1-2 min,。,Scott P,，,Mcllveney F,，,Mallice M,Implementation of a validated delirium assessment tool in critically i11 adults,J,Intensive Crit Care Nurs,，,2013,，,29(2),：,96-102,2012,年,Wang,等通过对,CAM,ICU,简体中文版在宣武医院冠心病监护病房、创伤重症监护病房、外科重症监护病房及呼吸科重症监护病房的应用得出结论，认为其无论是对机械通气还是停止机械通气的患者及各类,ICU,患者的评估都具有很好的信度和效度，可行性好。,CAMICU,的国内应用进展,Wang C,，,wu Y,，,Yue P,，,et a1,Delirium assessment using Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit in Chinese critically ill patients,J,J Crit Care,，,2013,，,28(3),：,223-229,CAMICU,谵妄评估,特征,1,：意识状态急性改变或波动,阳性标准,如阳性在这里打,患者的意识状态是否与其基线状况不同？,或,在过去的,24,小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如,RASS,）、,GCS,或既往谵妄评估得分的波动,任何问题答案为“是”,特征,2,：注意力障碍,数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）,指导语,:,跟患者说，“我要给您读,10,个数字，任何时候当您听到数字,8,，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔,3,秒。,6859838847,当读到数字“,8,”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。,错误数,2,特征,3,：意识水平改变,如果,RASS,的实际得分不是清醒且平静（,0,分）为阳性,RASS,不为“,0,”,特征,4:,思维混乱,是非题,（需更换另一套问题请参照培训手册）,1.,石头是否能浮在水面上？,2.,海里是否有鱼？,3.1,斤是否比,2,斤重？,4.,您是否能用榔头钉钉子？,当患者回答错误时记录错误的个数,执行指令,跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出,2,根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）,*,如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”,如果患者不能成功执行全部指令，记录,1,个错误。,错误总数,1,CAM-ICU,总体评估,特征,1,加,2,和,特征,3,或,4,阳性,=CAM-ICU,阳性,符合标准,CAM-ICU,阳性,（谵妄存在）,不符合标准,CAM-ICU,阴性（无谵妄）,ICU,患者意识模糊评估单（,CAM-ICU,）,谵妄的预防,对于,ICU,成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间,(+1B),。,由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少,ICU,成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐,(0,，,C),。,由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少,ICU,成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐,(0,，,C),。,不建议对,ICU,成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄,(-2C),。,由于无可靠证据表明右旋美托咪啶可以预防,ICU,成年患者谵妄的发生，因此不做推荐,(0,，,C),。,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,谵妄的预防,早诊断 早干预 早康复,多方法治疗策略,非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通 护理,治疗疾病 改善睡眠 停用致谵药 去除医源性因素,谵妄的预防,封闭环境精神准备 关注心理状态 加强心理护理,早活动,发生率,缩短时间 药物无效,浅镇静 每日唤醒,先镇痛 后镇静,保证睡眠 改善环境 控制灯光 噪声,集中医护治疗活动 晚上减少刺激,维护正常睡眠周期,帮助（感官）,再定向,沟通,（刺激）,24,对于机械通气的,ICU,成年患者推荐常规实施每日镇 静,间,断或轻度镇静策略,(+1B),。,对于机械通气的,ICU,成年患者，建议施行镇痛优先的 镇静策略,(+2B),。,对于,ICU,成年患者，推荐通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺 激以维持患者的睡眠周期,(+1C),。,处理疼痛、焦躁和谵妄,以 改善预后的策略,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,对于机械通气的,ICU,成年患者，不推荐使用特殊的通气模式来改善睡眠，因为这些措施的有效性的证据还不足,(0,，无证据,),。,推荐采取跨学科的,ICU,团队工作模式以促进该指南在 成人,ICU,患者中的实施，包括针对医护人员的教育、预先印制和或计算机化的治疗方案和医嘱表、保证质量的,ICU,查房核查表等,(+1B),。,处理疼痛、焦躁和谵妄,以 改善预后的策略,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,谵妄的,非药理学治疗,2012,年,5,月，就,ICU,患者如何实施早期活动问题，美国重症护理协会,theAmericanAssociationofCritical,CareNurses,，,AACN,）发表了一份草案：,ABCDE,集束化措施（,ABCDE bundle,）,，规范了,ICU,早期活动的具体实施。,ABCDE,集束化措施是多学科间协调管理重症患者的项目，旨在减少过度镇静、不能活动以及谵妄等对患者造成伤害的并发症。,这项集束化干预措施在,ICU,已广泛应用，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。,Balas M C,，,VasilevskisE E,，,Burke W J,，,et al,Critical Care Nurses Role in Implementing the“ABCDE Bundle”into Practice,J,Crit CareNurse Q,，,2013,，,32,（,1,），,109-119,具体包括：,A,：唤醒（,awakeningtrials,），呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；,B,：呼吸（,breathingtrials,），自主呼吸试验；,C,：协作（,coordinated effort,），在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量；,D,：谵妄评估（,deliriumassessment,），包括治疗及预防措施；,E,：重症患者早期活动及步行（,earlymobilizationandambulation,）。早期活动包括物理锻炼（,physicaltherapy,，,PT,）和职业治疗（,occupationaltherapy,，,OT,）。,ABCDE,集束化措施,Balas M C,，,VasilevskisE E,，,Burke W J,，,et al,Critical Care Nurses Role in Implementing the“ABCDE Bundle”into Practice,J,Crit CareNurse Q,，,2013,，,32,（,1,），,109-119,谵妄的,药物,治疗,无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少,ICU,成年患者 谵妄的持续时,间,(,无证据,),。,不典型抗精神病药可能会减少,ICU,成年患者谵妄的持 续时,间,(C),。,不推荐使用卡巴拉汀以减少,ICU,成年患者谵妄的持续时间,(-1B),。,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,不建议对尖端扭转型室速的高危患者,(,即有,QT,间期延长的患者、服用可导致,QT,间期延长药物的患者，或者有尖端扭转型室速病史的患者,),使用不典型抗精神病药,(-2C),。,对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的,ICU,成年患者，建议持续静脉输注右旋美托眯啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间,(+2B),丙泊酚使用与,ICU,成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据,(C),谵妄的治疗,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,氟哌啶醇,多巴胺受体拮抗药,指南推荐药：活动过多型,负作用：口服,静脉给药,椎体外系症状,10%13%,，,并予苯海拉明,QT,延长 尖端扭转室速，应,监测,ECG,注意,QT,间期变化,剂量 口服,12mg q4h,缓解后维持,710d,静注,2mg q46h,必要时维持,23d,25,右美托咪定,右美托咪定可减少谵妄的发生，缩短平均拔管时间及,ICU,住院时间。,项,RCT,的研究，与其他类型的镇静药物相比，右美托咪定镇静可减少谵妄的发生，,RR,值为,0.39,，,95%CI,为,0.16,0.95%,另一项多中心、前瞻性、双盲、随机对照研究，与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的发生率（,54.0%vs.76.6%),。,对于,ICU,内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低,(B),3,。,1,Ouimet S,，,Kavanagh B P,，,Gottfried S B,，,et al,Incidence,，,risk factors and consequences of ICU delirium,J,Intensive Care Med,，,2007,，,33,（,1,）：,66-73,2,Riker R R,，,Shehabi Y,，,Bokesch P M,，,et al,Dexmedetomidine vs mi dazolam for sedation of critically ill patients a randomized trial,J,JAM A,，,2009,，,301,（,5,）：,489-499,3,Barr J,，,Fraser GL,，,Pulitlllo K,，,et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain,，,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit,J,Crit Care Med,，,2013,，,41(1):263-306,右美托咪定,高选择性,2,肾上腺素能激动剂,中枢抗交感作用,产生近似自然睡眠、镇静、镇痛,抗焦虑保护心、肾、脑不抑制呼吸,1015,分起效，达峰效时间,2530,分，分布半衰期,6,分，消除半衰期,2h,持续输注，半衰期随输注时间增长而显著延长,ICU,机械通气患者,0.20.7,g(0.4,g)/(kg.h),，能使患者舒适，安静接受呼吸治疗，随时被唤醒。,无焦虑、烦躁发生，谵妄发生率,给药方法,2ml(200,g)+,生理盐水（或,5%GS,）,48ml,以微泵缓慢泵入,不良反应 心动过缓，低血压，口干,慎用 迷走张力高，糖尿病，高血压病，高龄，肝肾功能损害，心功不全,右美托咪定,第二代抗精神病药,氯氮平,奥氮平,利哌酮,26,谢谢,27,