范伏元治疗喘证验案举隅.pdf

42JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴范伏元治疗喘证验案举隅陈雨凡1 范伏元2（1.湖南中医药大学 长沙410000；2.湖南中医药大学第一附属医院 长沙410007）摘要喘证是以喘息咳逆、呼吸急促，严重时甚则张口抬肩、无法平卧为临床特征的疾病。近年来，随着大气污染的加重，其发病率呈逐年上升的趋势，愈来愈受到广大医家的关注。范伏元临证经验丰富，医术高明，对于喘证的治疗颇有心得。现通过列举范伏元治疗喘证验案 3 则，从不同角度探讨其学术思想及用药规律，以期为临床提供些许参考。关键词喘证；范伏元；验案；临床经验中图分类号：R256.12 文献标志码：A喘证，大致可以等同于现代医学中的喘息型支气管炎、呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病、喘息性肺炎等疾病。喘证在临床上广泛见于各个年龄段，且尤其好发于 40 岁以上中老年人群。西医运用扩张支气管、抗感染、化痰等方法可快速缓解症状，但难以根治，常反复发作。因其致病因素广泛、发病急骤、病程缠绵，临床难以获得较好的疗效，故一直以来便有“内科不治喘”的说法。范伏元教授是湖南省名中医，全国优秀中医临床人才。范教授投身临床数十载，博览群书，融贯古今，通晓医理，学验俱丰，对内科病证的诊疗颇有心得与见解，且尤擅治疗呼吸系统相关疾病，成效显著。笔者跟诊范教授期间，虚心请教，尊听教导，获益良多，现介绍范教授运用中药治疗喘证验案 3 则，以供同道参考。1 寒包火案患者王某，女，45 岁，2020 年 11 月 12 日初诊。因“反复咳喘 4 年余，再发加重伴发热 2d”就诊。患者 4 年前于当地卫生院诊断为慢性支气管炎，平素时有咳嗽、喘息气促不适，每次发作持续约 23 个月，自诉平时有服用相关西药，服药后症状能有所缓解。2d 前因气温骤降受凉而再次发作，现症见：喘息气促，活动后尤甚，咳嗽，咳吐黄色黏痰，发热汗出，微恶风，呼吸气粗且自觉鼻中有热气，稍感乏力，口微渴，纳寐一般，大便偏干，小便可，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以解表清里、平喘止咳，方选麻杏石甘汤加味。处方如下：蜜麻黄 5g，生石膏20g先煎，杏仁10g，芦根15g，款冬花10g，黄芩10g，紫菀 10g，桑白皮 10g，前胡 10g，桔梗 10g，蓝布正30g，化橘红5g，法半夏5g，薄荷5g，炙甘草5g。7 剂，水煎服，日 1 剂，早晚温服。药后随访，患者诉喘息气促明显好转，未再发热，偶有咳嗽。嘱患者继续服用上方，定期复诊。按语：素问气交变大论曰：“岁水太过，寒气流行咳喘。”灵枢五邪谓：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘。”可见“寒气所伤”是喘证重要的发病因素1。本案中，患者咳喘迁延不愈已经有 4 年之久，2d 前又因感寒复发而加重，寒邪在表未解，趁势入里，郁而化热。范教授辨证为表寒里热证，治当宣肺散寒、清解里热，兼顾内外而达止咳平喘之目的。风寒壅遏肺气，气从热化而成喘咳发热，故配伍石膏、黄芩、桑白皮等寒凉之品以清解肺热。而肺主皮毛，主宣发，治须顺其宣发之性，使邪有出路，向外透发2。麻黄、桔梗辛散入肺经，功擅宣发肺气以平喘，杏仁、紫菀、款冬等品则长于降上逆之肺气，上药相合，升降并举，以调肺之气机。蓝布正入肺脾二经，清化痰邪的同时尚有扶助正气之功，合化橘红、法半夏燥湿化痰以绝生痰之源，三药共举，使津液趋于正化，充分体现出范教授脾肺同治的思想。范教授认为，对于此类喘证，麻杏石甘汤往往具有很好的临床疗效，其中的关键则在于麻黄、石膏两者的用药比例。在仲景原方中，用到石膏八两，麻黄四两，比例为 21。而在实际临床上，石膏的用量往往大于原方。尤其是对于高热喘促的患者，石膏与麻黄两者的用药比常为 31、41，病情严重时甚至可以达到 51 的比例，因此应结合临床实际灵活施治，不能拘泥于原方中的比例。此外，通信作者：范伏元，教授，博士生导师。E-mai:。43江西中医药 2023 年 09 月第 9 期总第 54 卷第 489 期明医心鉴范教授在本方中用到一味薄荷。薄荷属风药，清凉辛散，质轻上浮，宣肺利气，沟通内外，不仅长于解表透邪，还可疏散郁结，更能引药入经，宣导百药3。其精妙之处，值得反复体会学习。纵观本案，范教授紧抓病机，处方严谨，疗效显著。2 气虚痰阻案患者赵某，男，51 岁，2020 年 12 月 2 日初诊。因“反复咳嗽咳痰 5 年余，再发加重伴喘息气促 1 月余”就诊。患者 5 年前无明显诱因逐渐出现咳嗽咳痰，一直未予以重视。1 个月前因感冒而致咳嗽咳痰加重，并出现明显喘息气促，于当地县医院诊断为慢性阻塞性肺疾病，经治疗后未见明显好转。现仍咳嗽痰多，痰质稠色白，喘息气促，平卧时加重，活动后稍感胸闷，饮食减少，恶心欲吐，气短乏力，身体消瘦，精神欠佳，畏寒喜暖，夜寐较差，二便尚可，舌淡苔白腻，脉沉弦滑。治以降气化痰、益气扶正，方选三子养亲汤合六君子汤加减。方药如下：黄芪 15g，党参 10g，炒芥子 10g，莱菔子 10g，紫苏子 10g，沉香 10g，茯苓 15g，杏仁 10g，法半夏 10g，陈皮 10g，胡桃肉 10g，白果5g，五味子 5g，蜜麻黄 5g，炙甘草 3g。7 剂，水煎服，日 1 剂，早晚温服。2020 年 12 月 9 日二诊，喘息气促、咳嗽咳痰较前好转，痰量明显减少，仍不思饮食，时感恶心欲吐，乏力气短，精神较差，舌淡苔稍白腻，脉沉弦。在原方基础上改党参为15g，黄芪为 30g，另加炒麦芽、炒山楂、山药、白术各 15g。7 剂，服法同前。2020 年 12 月 16 日三诊：患者现诉喘息气促明显改善，时有轻微咳嗽咳痰，胃纳好转，精神尚可，时感四肢乏力，舌淡苔白，脉沉弦细。处方如下：黄芪 30g，党参 15g，炒麦芽 15g，炒山楂 15g，莱菔子 10g，白术 10g，山药10g，茯苓 15g，紫苏子 10g，陈皮 5g，法半夏 5g，五味子 5g，炙甘草 5g。15 剂，服法同前。按语：慢性阻塞性肺疾病可归属于中医喘证范畴。范教授认为，痰邪是贯穿慢阻肺全程的关键病理因素，影响着本病的发生发展，故化痰法是治疗慢阻肺的第一要义。范教授常选用二陈汤、柴芩温胆汤、三子养亲汤加减治之。现代研究也表明，慢阻肺患者气道黏液纤毛清除功能失调，导致患者气道中分泌黏液增多。而化痰药物可以显著改善患者症状，降低气道炎症反应4。此外，肺气亏虚则是慢阻肺发病的重要前提。素问 玉机真藏论 曰：“秋脉者肺也不及则令人喘，呼吸少气而咳。”素问举痛论谓：“劳则喘息汗出。”此皆针对肺虚作喘而言。可见，慢阻肺实乃本虚标实之证，病变早期多为实，以痰邪为主，又可兼夹水饮、瘀血为患；晚期则以正虚为主，肺气亏虚是根本，又可进一步累及脾肾，肺、脾、肾三脏相互影响，而成恶性循环。本案中，患者初诊时表现为比较典型的喘息气促、难以平卧、咳嗽咳痰的症状，又兼见饮食减少、恶心欲吐、气短乏力、身体消瘦、精神欠佳等气虚征象。范教授辨证为肺脾气虚，痰浊上犯，肺失肃降之证。患者反复咳嗽多年，时发时止，病程缠绵，迁延不愈，耗伤正气，属本虚标实之证，以脾肺气虚为本，痰浊壅滞为标，而刻下以标实为主，故用三子养亲汤合六君子汤加减治疗，标本兼顾，补泻并施。方中杏仁、苏子、芥子、莱菔子合用以降上逆之肺气，除壅滞之痰浊，共达化痰平喘之目的，并稍佐蜜麻黄使其降中有升，升降并举。白果、五味子、胡桃肉、沉香皆入肾经，可摄纳肾气、收敛固脱，先安未受邪之地，防止病情进一步演变为喘脱重症。陈皮、半夏性温燥烈，以化中焦痰浊，杜绝痰源，合党参、黄芪、茯苓、甘草等益气健脾之品，有培土生金、肺脾同治之妙。二诊时，患者喘促、咳嗽等症状较前有所减轻，但仍有纳差、乏力、少气懒言、精神欠佳、身体消瘦等脾气亏虚之象。范教授指出，只有中焦健旺，才能将饮食物化生为营养物质以濡养全身，使机体能够发挥正常的生理功能，促使病情向愈。因此，范教授在原方基础上加大党参、黄芪的用量，更加白术、山药、麦芽等品以促进患者脾脏之运化，扶正以祛邪。三诊时，由于之前辨证准确，病机契合，用药得当，患者症状已明显好转，此时患者病情已进入慢性缓解期，以本虚为主，故处方改用六君子汤加味，补肺健脾，培本固元，增强正气。服药 15 剂后患者病情趋于稳定，咳喘未再发作。范教授讲究“治病必求于本”，并根据疾病发展的不同阶段灵活加减用药，正邪兼顾，收效明显。3 食痰壅滞案患者张某，男，5 岁，2021 年 4 月 6 日初诊。因“反复咳嗽咳痰半月余，喘息胸闷 3d”就诊。患者 2 个月前曾因肺炎入院，经治疗后病情好转出院。半月前因进食冷饮后而受凉，之后出现咳嗽咳痰、咽痒等症状，3d前出现喘息、胸闷，并逐渐加重，曾服用感冒灵颗粒，未见好转。现症见：喘息气促，胸中闷满感，咳嗽咳痰，痰白质黏稠，鼻塞流涕，咽喉稍疼痛，咽部轻度充血，口臭，嗳气，进食减少，平素喜食生冷，常暴饮暴食，大便干结，易反复感冒，睡眠欠佳喜啼哭，舌尖边红，苔厚腻，脉弦滑。44JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE明医心鉴治以消食导积、化痰平喘，方选保和丸合三子养亲汤加味。处方如下：蜜麻黄 3g，莱菔子 10g，焦麦芽 10g，焦山楂 10g，焦神曲 10g，茯苓 10g，苍术10g，苏子 6g，炒芥子 6g，杏仁 6g，前胡 5g，荆芥 5g，防风 5g，薄荷 5g，连翘 5g，陈皮 5g，法半夏 3g，炙甘草 3g。5 剂，水煎服，日 1 剂，早晚温服。药后随访，患者症状较前好转，喘息胸闷明显减轻，偶有咳嗽咳痰，饮食、睡眠、精神尚可，继续服用上方 7 剂后，诸症痊愈。按语：患者本有肺炎病史，平素喜食生冷，饮食无节制，半月前因不慎感寒而发病。根据其发病表现，范教授辨证为食痰壅滞，复感于邪证。范教授指出，该证型尤以小儿最为多见，临证见咳喘痰多、呼吸急促等症状，兼见纳差、便秘、口臭、舌苔厚腻等征象。小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”“肺常虚”的特点，以致卫外不固，且寒冷不能自调，故外邪极易侵袭5。另外，儿童还往往“脾常不足”，对此范教授认为该特点并不是指小儿脾脏虚损，而是指儿童生机蓬勃，正处在一生中发育最为迅速的时段，需要大量的营养维持身体的生长发育。同时，小儿脾胃功能尚未发育完善，运化饮食水谷的能力远不及成人，进食稍多便会影响脾胃正常的升降，加之小儿常暴饮暴食，饮食不知节制，以致乳食停滞，损伤脾胃，导致水谷不得运化，聚湿成痰，食痰互结，上干于肺，肺失宣肃，若恰逢风寒来犯，引动食痰，内外合邪，则发喘咳。范教授方选保和丸合三子养亲汤加味。该方重点在于调理肺脾之气机，尤以一味苍术最为精妙。苍术芳香辛散入脾胃，范教授借其辛香燥烈、长于升散脾气的特性，促使脾气上归于肺，再加宣肺之麻黄，降气之杏仁、苏子等，诸药协同，调理脾胃之升降以令肺气下降，恢复脾肺升降之气机，如是则喘咳自除。又有前胡、荆芥、防风、薄荷、连翘疏散在表之邪，焦三仙消导饮食之积滞，炒芥子、紫苏子、莱菔子降气化痰平喘，茯苓、陈皮、法半夏健脾燥湿化痰，杜绝痰源，炙甘草调和诸药。范教授辨证精确，处方严谨，配伍得当，故起效迅速。4 结语喘证是肺系常见病、多发病，其致病因素广泛，发病急骤，病情反复，变化多端，严重危害着患者的健康，给人们的日常生活带来诸多不便。范教授治疗喘证经验丰富，疗效显著。从上诉案例不难看出，范教授治喘，多以扶正祛邪为治疗大法，强调培土生金、肺脾同治、化痰降气在治喘当中的重要性。用药讲究升降并用、补泻同施，处方上多以临床常用方、经典方进行加减。然法无定法，药无常药，临证选方用药，绝非模式化般套用所能应对。范教授行医多年，始终将辨证论治作为基本指导原则，明辨病机，审证求因，善抓主症，处方尊古而不泥古，灵活多变，故往往收效迅速。目前，中医药的发展迎来了新时代，其更是主张中西结合，取长补短，积极开展中医药的新研究，探索疾病诊疗的新方法，以期造福广大患者。参考文献1熊继柏.内经喘证辨治 J.湖南中医杂志,1995,11(1):2-3.2李点,聂娅,刘朝圣,等.熊继柏教授辨治哮喘经验 J.中华中医药杂志,2014,29(4):1148-1150.3王明杰,黄淑芬.风药增效论 J.新中医,2006,38(1):1-4.4杨菲.中医化痰法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者排痰及相关炎性指标的影响研究 D.成都:成都中医药大学,2018.5张伟伟.周耀庭教授治疗喘证经验 J.中国医药导报,2012,9(20):107-108.（收稿日期：2021-11-26）编辑：宋楠楠