跟腱断裂术后康复流程图.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1,跟 腱 断 裂,跟腱解剖,2,跟腱解剖,3,跟腱解剖,4,跟腱获得血供的途径有3种：,肌肉,肌腱结合部；,周围结缔组织；,腱,骨结合部,跟腱解剖,有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。,跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。,跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。,跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。,跟腱中的血管数随着年龄的增大而逐渐减少,5,跟腱解剖,6,跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方,2,6cm,最窄，此处最薄弱。,跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。,跟腱解剖,跟腱断裂是一种常见的运动损伤，如果处理不当，会发生跟腱的延长愈合，严重者会导致不能提脚后跟，甚至跛行。,7,跟腱功能,跟腱连于小腿三头肌和跟骨之间，当其收缩时，跟腱牵拉跟向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯等等。,8,跟腱损伤机制,断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为,“,周末运动员,”,。,踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方2,6cm,。,9,临床表现,主要体征,患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来；,跟腱外形消失，触之有凹陷感；,跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著；,休息位时，跟腱延长；,Thompsons,试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。,10,Matles试验、,O,Brien,针试验,11,分类与诊断,开放性跟腱损伤,跟腱走行部位有伤口存在，即提示跟腱损伤的可能性，若清创时仔细检查伤口,12,分类与诊断,闭合性跟腱损伤诊断,常有典型的外伤史，伤时突然感到跟腱部似受到棍击，有时还可听到响声，随后局部肿胀、疼痛，小腿无力，行路困难。,体检时发现，患侧踝关节跖屈活动减少或完全消失，而被动的踝关节背伸活动反较正常侧增加。由于肌肉收缩。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱断裂处可触及一横沟，并有明显压痛。,13,发病特点,大多数损伤发生在变速、爆发力、跳跃较多的持拍项目或是各种球类运动中。并且男女发病率,6,：,1,。,14,15,跟腱损伤伤后,10,天为急性损伤；,10,20,天为亚急性损伤；,20,天后为陈旧性损伤。,病理变化,伤后,20,天以后,跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。,伤后,1020,天,腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；,伤后,1,周内，,最多不超过,10,天,跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；,16,Meta,分析总结随机、对照实验,文献追踪了,EMBASE CINAHL MEDLINE,等,3,个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。,3,位学者分析数据、使用,10,项标准独立评估实验价值。,包括,12,项研究，设计,800,名患者,17,Incidence of rerupture,12.6%,3.5%,18,Incidence of infection,4.0%,0%,Incidence of complication,34.1%,2.7%,19,文章结论,跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗,伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗,老年人,年轻人,20,讨论的问题,手术保守,跟腱缝合选择哪种缝合方法,如何减少手术并发症,21,改良,Kellssler,缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。,急性损伤,22,急性损伤,-,缝合方法,23,Wan Shengxiang et al.Journal of huazhong University of Science and Technology 2005;25(5):561-564,不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高，到,42,天时达最高水平。,Tsuge,缝合和改良,Kessler,缝合所产生的张力最高,急性损伤,-,缝合方法,24,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,从上表面环锁,环锁位置,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,从侧面环锁,25,从上表面环锁,从侧面环锁,结扎点靠近断端,结扎点远离断端,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,26,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大,抗张强度（,N,）,从上表面环锁,从侧面环锁,间距（,mm,）,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,27,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大,结扎点远离断端,结扎点靠近断端,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,侧面环锁,上面环锁,张力强度（,N,）,28,环锁和结扎点位置对,Kessler,强度影响,Kessler,缝合法获得最大抗张强度,:,环锁位置在侧面,结扎点远离断端,Yotsumoto T et al.J orthop Sci 2005;10:515-520,29,讨论的问题,手术保守,跟腱缝合选择哪种缝合方法,如何减少手术并发症,30,皮肤,皮下,腱外膜（深筋膜）,腱周组织,跟腱,31,手术并发症的预防,手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后,跟腱内侧纵切口（外侧、正中）,应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；,保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；,修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。,线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。,32,经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险，还可以明显降低伤口感染的风险,再断裂,感 染,4%,2.4%,26%,8%,33,伤后,10-20,天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度底,不能端对端直接缝合,V-Y,成形术,亚急性损伤的治疗,34,亚急性损伤,-Abraham V-Y,缝合,35,跟腱断裂超过,3,周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。,跟腱短缩,6cm,Lindholm,法,、,White Krynick,法、,Rugg,和,Bogoe,法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法,陈旧性跟腱断裂,1,2,3,36,1,2,3,4,5,6,陈旧性跟腱断裂手术过程,Lindholm,法,跟腱修复术后康复,跟腱断裂康复训练的大体过程，康复的大前提是：安全第一，依据各自的本体感觉进行康复锻炼。,37,跟腱修复术后康复,术后第一阶段：保护和愈合期(第1-6周）,术后第二阶段：早期关节活动(第7-12周）,术后第三阶段：后期康复,38,术后第一阶段,1、避免被动牵伸跟腱,2、应把膝关节屈曲90,位下的主动,踝背屈限制在中立位（0,）,3、避免热敷,4、避免长时间下垂位,39,图片一,第一阶段目标,保护修复的跟腱,控制水肿和疼痛,减少瘢痕形成,改善背屈活动度到中立位（,0,）,增加下肢近端各组肌力到,5/5,级,医生指导下的渐进性负重,独立完成家庭训练计划,40,第一阶段治疗措施,医生指导下使用腋杖或手杖时，穿戴带轮盘固定靴下渐进负重,主动踝背屈,/,跖屈,/,内翻,/,外翻,按摩瘢痕,关节松动,近端肌力练习,物理治疗,冷疗,41,第一阶段晋级标准,疼痛和水肿得到控制,在医生指导下可以负重,踝背屈达到中立位,(0,),下肢近端肌力达到,5/5,级,42,跟腱石膏恢复期静态仰卧起坐,减肥锻炼,43,图片二,图片三,图片五,图片四,图片一,第二阶段主要目标,恢复足够的功能性关节活动度，以满足正 常步态(踝背屈15,)及上台阶的要求(踝背屈25,)。,恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的5/5级,恢复正常步态,44,第二阶段治疗措施,在保护下可耐受负重到完全负重练习步态，无痛时则可脱拐,水下踏车系统练习步态,鞋内足跟垫帮助恢复正常步态,主动踝关节背屈,/,跖屈,/,内翻,/,外翻练习,本体感觉训练,等长,/,等张力量练习：踝内翻,/,外翻,45,踝泵,踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾尽力回勾，就是脚用力回钩到极限位置；跖屈是指前足尽力下踩的动作，就是脚用力下踩到极限位置。,46,早期关节活动,早期关节活动,在足踝保护下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下进行延展）,中等阻力（被动）旋转肌力训练（内翻抗阻、外翻抗阻）三组,坐位膝屈曲时足趾高抬训练（高阻力比目鱼肌训练）,坐位膝伸直时足趾高抬训练（高阻力腓肠肌训练）,47,跟腱靴,48,图片一,图片二,图片三,图片四,图片五,术后,10-11,周主动,95,49,图片一,图片三,图片二,术后,11-12,周主动,95-100,50,图片一,图片二,图片三,图片四,图片五,图片六,图片七,1、避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛。,2、避免被动牵伸跟腱。,51,第二阶段注意事项,16,周,灵活性训练（太极拳）,跑步运动程序开启,多点等长训练,6,个月,双下肢对比,等速运动测试,步态分析研究,单腿提踵持续,30,秒,52,后期康复,53,术后康复,weeks,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,支具,25-30,踝跖屈,去除支具,负重,扶拐下地活动，不能负重,部分负重,逐渐全足负重,全足负重,运动,戴支具的单车运动,单足提踵运动,力量练习,康复,10-14,天拆线,物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等,跟腱断裂康复过程,跟腱康复时间长，信心耐心不可少。,固定期间防萎缩，静力收缩腿抬高。,拆除固定头两周，垫高足跟不负重。,以后负重慢慢加，抗阻增力好办法。,肌力还有活动度，两项齐抓恢复快。,本体感觉也重要，练习猫步走直线。,半年长出新组织，专项训练要增加。,打好基础再摸球，状态好过受伤前。,54,55,Thanks!,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,